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工傷四級勞動仲裁申請書篇一

被申請人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話)

案由：_________________

仲裁請求：_________________

分成幾大項,，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如,，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業(yè)補助金;4一次性醫(yī)療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫(yī)療費等等,，基本上就是這些!

事實與理由：_________________

(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故,，怎么發(fā)生的,，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的,、幾級等等

最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致,，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)之規(guī)定,，特向貴委員會申請仲裁,，希望能依法裁決。

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷四級勞動仲裁申請書篇二

反訴人(本案被申訴人)：_____________________通訊有限公司

地址：________________大道__________大廈_______________室

法定代表人：__________________

被反訴人(本案申訴人)：_______________,，女,， _______________ 歲，壯族,，住 _______________ 市__________路__________小區(qū),，電話號碼_______________

因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求,。

反請求事項：_________________

1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣__________元;

2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__________元;

事實與理由：

20__年3月11日,，被反訴人與反訴人口頭約定：由反訴人提供培訓費用__________元資助,被反訴人通過遠程方式參加話務員上崗職業(yè)培訓，為了方便被反訴人學習,，反訴人提供實習場地和實際操作指導,。待被反訴人考取職業(yè)資格證需在反訴人處服務兩年。

20__年3月17日至20__年3月30日,，被反訴人參加職業(yè)技能培訓,。20__年4月7日。被反訴人參加資格考試,，在等待頒發(fā)資格證書期間,，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關系,。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協(xié)定簽訂合同,。

因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置,。不但影響公司正常運作，浪費公司的培訓費用及培訓指標,。

綜上所述,，被反訴人違反雙方約定，依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用,。

此致

_______________ 勞動爭議仲裁委員會

反訴人：_________________通訊有限公司

法定代表人：_________________

____年_____月_____日

工傷四級勞動仲裁申請書篇三

申請人：______________,，男，漢族,，1_______________年__________月__________日出生,，，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號,。聯(lián)系電話：________________,。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號,。電話：______________,。

法定代表人：______________職務：______________

請求事項：_________________

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷四級勞動仲裁申請書篇四

申訴人：周 ，性別：,，住所地： ,，身份證： ，電話： ;

被申訴人：保定大雁會計師事務所有限公司

法定代表人：楊樹義

地址：河北省保定市天鵝中路178號(佳蓬樓7樓)

電話：0312-3107371

申請仲裁的事項：

1,、請求仲裁委員會確認被申訴人單方面解除勞動合同的行為無效;

2,，請求被申訴人賠償申訴人經(jīng)濟損失一萬元人民幣。

事實與理由：

此致

仲裁委員會

申訴人

二oxx年一月二十日

附：1,、證據(jù)目錄和證據(jù) 份

2,、本申請書副本 份

勞動仲裁申請書范文3

申訴人：姓名，年齡,，漢族,，出生年月

住所地：

被申訴人：公司名稱

住所地：公司所在地址

法定代表人：

申訴事項：

1、依法裁決被申訴人向申訴人支付加班工資共計： 元;

2,、依法裁決被申訴人向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金： 元;

3,、仲裁費用由被申訴人承擔。

事實與理由：

此致

某某勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年 月 日

工傷四級勞動仲裁申請書篇五

申請人：_________________,，性別：____,，________年____月____日生，漢族,，住址：_________________電話：_____________

工作單位：_________________,。用工性質(zhì)：_________________聘任制,。

住址：___________________________

被申請人：_________________公司

地址：_________________

勞動仲裁請求事項：_________________

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：______________

時間：_________________20__________年_____月_____日

工傷四級勞動仲裁申請書篇六

申請人：______________，男,，__________歲,，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村,，身份證號碼_______________,，聯(lián)系方式_______________。

被申請人：______________,，男,，__________歲，聯(lián)系方式_______________,。

申請事項：_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元,。

我是一名農(nóng)民工，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程,，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作,，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結(jié)算,。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律,，結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元,，我多次找其討要無果,。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟條件不好,，家有高齡老母親需要贍養(yǎng),，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活,，現(xiàn)老板拒絕支付報酬,，已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴重影響。

特此申請貴局依法維護我的合法權(quán)益,，追回我的血汗錢,，深以為謝!

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷四級勞動仲裁申請書篇七

申請人：饒，男,，19xx年xx月出生,，湖北省xx市人，原有限責任公司員工,，住xx市xx區(qū)號,。

被申請人：有限責任公司，住xx市xx區(qū),。

法定代表人：王,，董事長,。聯(lián)系電話：

仲裁請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

2,、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

3,、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明;

4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元;

5,、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

6,、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養(yǎng)老保險，若補辦補繳不能,，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫(yī)療保險,，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442.6元;補辦補繳失業(yè)保險,，若補辦補繳不能,，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。

事實與理由：

申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作,。在工作期間,，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險,，拖欠申請人20xx年6月份的工資,。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕,。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保,，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同,。

現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益,，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決,。

此致

xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年?月?日

工傷四級勞動仲裁申請書篇八

申請人：王_________,，女，漢族,，_________年10月29日生,，住址：_________省_________市，電話：

被申請人：_________工程有限公司,，法定代表人：陳_________?地址：_________市長安區(qū)東二環(huán),，電話：

請求事項

一、請求裁決被申請人為申請人補繳自_________年12月起_________年2月勞動關系存續(xù)期間的各項社會_____,。

二,、請求裁決被申請人支付拖欠申請人的11月至2月份工資共計7000元。

三、請求裁決被申請人支付申請人因未簽訂書面勞動合同而應付的雙倍工資共計21400元整,。

四,、請求裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金20_________元整。

事實與理由

申請人與_________年12月27日應聘到被申請人處工作,，職位為會計,，試用期一個月，_________年1月27日經(jīng)公司實際負責人董_________意轉(zhuǎn)正,，并注明轉(zhuǎn)正后工資為前三個月1800/月,，其后工資為20_________月，工資發(fā)放形式為轉(zhuǎn)賬支付,，每月月末發(fā)上個月工資,。被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，也未為申請人繳納相關社會_____,。

申請人入職后工作兢兢業(yè)業(yè)，獲得了公司肯定,，但在_________年下半年由于未能及時回收工程款造成公司財務緊張等原因,，被申請人從11月份開始拖欠申請人工資，申請人于是在_________年初提出辭職,，在向公司負責人董_________提出辭職并討要工資時均被其以公司沒錢,、若辭職需等招到新的會計后辦理完交接等等理由拖延，故申請人又一直在被申請人處工作到_________年2月底,，現(xiàn)被申請人財務狀況改善但仍未惡意拖欠申請人的工資,。

被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，違反了《_____》相關規(guī)定,，應依《_____》相關規(guī)定賠償申請人自入職第二個月起十一個月的雙倍工資,。同時，為員工繳納社會_____也是用人單位必須履行的義務,。申請人因被申請人原因提出辭職,，亦符合主張經(jīng)濟補償金的法律規(guī)定。因此申請人請求貴委依法支持相關請求,，維護申請人的合法權(quán)益,。

此致

_________長安區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人：

年?月?日

工傷四級勞動仲裁申請書篇九

你申請人：________________，女,，漢族,，出生日期_______________，住址：______________,。電話：______________,。

被申請人：___________用品有限公司，住所地：_________________廣州市。郵編：_________________

法定代表人：______________,，職務：______________,。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付___個月經(jīng)濟補償金__________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_____年_____月至_____年_____月社會保險費.

事實與理由：

_____________年__________月,，申請人經(jīng)錄用進入________________服裝有限公司(以下簡稱_______________公司)上班,，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等,。_____________年_____月,，______公司提出勞動合同由其關聯(lián)公司廣州___用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外,，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位,、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變,。勞動合同履行期間,，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____________年_____月,，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元,，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣______元草草解決此事,。_____________年_______________月__________日,，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,，申請人勤勤懇懇,、加班加點，奉獻青春,，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障,，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益,。_____________年_____月份以來,，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市,，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益,，特提出解除勞動合同,，同時，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金,，以上請求,，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

工傷四級勞動仲裁申請書篇十

申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________被申請人：_________________公司法定代表人：_________________地址：_________________申請要求：_________

1.裁決被申請人支付申訴人工資 ___________ 元。

2.被申請人承擔仲裁費用,。理由與事實：________________

此致

勞動仲裁委員會申請人：_________________年——月——日

針對您敘述的問題,，你在申請勞動仲裁時可以請求：_________________

第一、如公司沒有交社保,，可以要求補繳社保的,。社保包括五險就是養(yǎng)老、醫(yī)療,、失業(yè),、工傷和生育保險。

第二,、如公司沒有簽合同,，可以要求公司支付未簽訂勞動合同的雙倍工資。

第三,、如公司違法解除勞動合同,，還要承擔賠償金的，賠償金的標準是經(jīng)濟補償?shù)膬杀?/p>

第四,、如在公司工作滿一年的,，公司還要支付失業(yè)保險金的。

第五,、如果公司有加班行為，還要按法定標準支付加班工資以及加付賠償金的,。

第六,、如果公司克扣工資，還應足額支付工資以及加倍支付賠償金的,。

工傷四級勞動仲裁申請書篇十一

申請人：______________,，男，__________歲,，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村,，身份證號碼_______________，聯(lián)系方式_______________,。

被申請人：______________,，男，__________歲,，聯(lián)系方式_______________,。

申請事項：

請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

我是一名農(nóng)民工,，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程,，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結(jié)算,。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律,，結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元,，我多次找其討要無果,。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟條件不好,，家有高齡老母親需要贍養(yǎng),，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活,，現(xiàn)老板拒絕支付報酬,，已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴重影響。

特此申請貴局依法維護我的合法權(quán)益,，追回我的血汗錢,，深以為謝!

申請人：_________________(此處手寫簽名)

_____年_____月_____日

工傷四級勞動仲裁申請書篇十二

申請人姓名：_________

性別:_________

出生年月：_________年_________月_________日

民族:_________

住址：南京市鼓樓區(qū)山西南

郵編：210000

電話：

工作單位：_________

郵編：_________

電話：_________

被申請人名稱：_________

住所地：

郵編：_________

法定代表人：_________

職務：_________

電話：_________

請求事項：

一.依法裁決被申請人支付申請人20_________年9月的.雙被工資2750元。

二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日,，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資,，合計2283元。

三.依法裁決被申請人補繳申請人20_________年8月和9月的社會勞動_____費,，基數(shù)為1369,。

申請人于20_________年8月1日起于被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月,，工資為900元;第二個月轉(zhuǎn)正后一個月為1200元,。兩班倒，一天9個小時,，一個月3天休息,，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日為止,，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,，8月份工作日延長勞動時間共計76.36個小時，雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31.36個小時,，雙休日加班4日;法定假期中秋節(jié)1日;被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____,。

現(xiàn)根據(jù)《_____》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資,。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元,。

根據(jù)《江蘇省工資支付條例》第二十條規(guī)定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：

(一)工作日延長勞動時間的,，按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點工資;

(二)在休息日勞動又不能在六個月之內(nèi)安排同等時間補休的,，按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資;

(三)在法定休假日勞動的,，按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資;

因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

根據(jù)《勞動法》第七十二條規(guī)定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會_____,，繳納社會_____費,。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動_____費，基數(shù)1369,。

此致

南京市鼓樓區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人：

_______年_______月_______日

工傷四級勞動仲裁申請書篇十三

勞動_____申請書（雙倍工資）

下面是一篇為大家整理的勞動_____申請書(雙倍工資),，希望能夠幫到大家!

勞動_____申請書

申請人：_________?漢族?_________年10月21日生

地址：濟南市經(jīng)十路_________號_________花園16-2-1303

被申請人：山東xx公司?法定代表人：_________

地址：?_________?電話：_________

_____請求

1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法,。

2,、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

3,、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元,。

事實和理由

申請人于_________年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責,，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同,，也沒有依法為申請人繳納社會_____。_________年11月份,，申請人根據(jù)_____等規(guī)定,，依法與被申請人解除了勞動關系。

被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同,，沒有依法為申請人交納社會_____等行為,，嚴重侵害了申請人的`合法權(quán)益。特提請_____,，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益,。

此致

濟南市勞動爭議_____委員會

申請人：

年?月?日

工傷四級勞動仲裁申請書篇十四

一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用,。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的`職工,，因當時的政策需要借調(diào)到_________廠，在該廠一直在管理崗位,，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人,。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā),，不認可其應有的崗位工資。20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時,，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇,。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。_________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位,。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申訴人：_________

工傷四級勞動仲裁申請書篇十五

申請人：______________

被申請人：_____________集團勞務合作有限公司

申請事項：

1,、請求裁決被申請人與申請人解除勞動關系;

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金____________元;

3,、請求裁決被申請人支付申請人______年______月______日至______年______月______日,，以及______年______月______日至______年______月______日的停工留薪工資共計____________元;

4、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘就業(yè)補助金____________元;

5,、請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金____________元;

6,、請求裁決被申請人支付申請人______年______月______日至______年______月______日的醫(yī)療費____________元;

7、請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費______元;

8,、請求裁決被申請人支付申請人護理費____________元;

9,、請求裁決被申請人支付申請人交通費____________元;

10、請求裁決被申請人支付申請人______年______月______日至______年______月______日高溫補貼______元,。

事實與理由：

____________年______月______日申請人入職,，從事木工工作。工作地點在________________________,，每月平均工資為____________元,。被申請人未給申請人繳納社保。____________年______月______日申請人在工作過程中不慎從腳手架跌落,，造成左側(cè)胸肺部受傷,，肋骨骨折。____________年______月______日經(jīng)____________區(qū)人力資源和社會保障局認定,，申請人構(gòu)成工傷,，____________年______月______日申請人傷情經(jīng)____________區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，構(gòu)成工傷八級,，被申請人在支付了部分醫(yī)療費后未再支付過賠償,，且未發(fā)放停工留薪工資，故申請人提出仲裁,，望支持申請人的各項請求,。

此致

____________區(qū)勞動人事爭議與仲裁委員會

申請人：______________

______年______月______日

工傷四級勞動仲裁申請書篇十六

申請人：_________________張__________，男,，_________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號,，身份證號碼：________________________________。

代理人：_______________

被申請人：_________________市__________機械有限公司,，住所地：_________________________號,，電話：___________________________

聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：__________________________

法定代表人：______________________職務：_________________總經(jīng)理

申請事項：_________________

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止),。

二,、請求裁決被申請人支付違法的經(jīng)濟補償金3200元,。

三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元,。

四,、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。

事實與理由：

_______年_______月_______日,，申請人應聘進入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職,，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后,，申請人即要求與公司訂立書面,，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫,，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同,，均未得到同意，在申請人工作期間,，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資,。至今未給申請人辦理任何社會保險,，_______年_______月_______日，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,，便向被申請人請假一個月,，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時,，卻被告知工作崗位已滿,，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后,，被申請人始終未給予正面答復,，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

綜上,，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規(guī)定,，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國》之規(guī)定,，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：___________________

_______年_______月_______日

工傷四級勞動仲裁申請書篇十七

申請人：________________,，男,，漢族， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日出生,，住 ________________,。

被申請人：________________地址：_________________法定代表人：_________________

申請事項：

申請人對 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日向貴委提出的勞動仲裁申請,，現(xiàn)請求撤回。

申請理由：

申請人因與被申請人勞動爭議一案,，申請人于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申請勞動仲裁,，貴委已經(jīng)受理。現(xiàn)因申請人與被申請人達成庭外和解,，故申請人向貴委撤回勞動仲裁申請,，請予批準。

此致

_________________ 勞動仲裁委員會

申請人：______________

_________________年_________________月_________________日

工傷四級勞動仲裁申請書篇十八

申請人：_______,，男,，漢族，____年____月____日出生,，住_____市____縣_____鎮(zhèn)_____村____組____號,。

代理人：_______，_________律師事務所律師,。

申訴人于______年____月____日向____市勞動_____委員會提出訴_________市城市公交集團有限公司勞動爭議糾紛一案的申訴,，現(xiàn)提出撤訴請求。

撤訴理由：因申訴人和被訴人已達成調(diào)解協(xié)議,，故此申請庭前撤訴,。懇請貴委批準!

此致!

______市勞動_____委員會

申訴人：__________

_____年____月____日

注：

1、申訴人系自然人的,，應寫明姓名：系法人或其他組織的,，應寫明名稱，并加蓋公章,。

2,、本申請書應用鋼筆、毛筆書寫,。

工傷四級勞動仲裁申請書篇十九

申請人：________________,，男，

________年____月____日生,，________族,，

住_______________________________

住址：

被申請人：____________有限公司，

地址：____________________________

法定代表人：________________

電話：________________________

請求事項：

1,、被申請人支付申請人工資________________元;

2,、一次性傷殘補助金________________元;

3、一次性傷殘就業(yè)補助金________________元;

4,、一次性工傷醫(yī)療補助金________________元

5,、護理費________________元;

6、住院伙食費________________元;

7,、返還押金________________元

以上合計人民幣________________元,。

事實和理由：

________年____月____日,，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作,，工資加提成約________________元/月,。________年____月____日19時左右申請人駕駛________________號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往________________鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故,。________________市勞動和社會保障局于__________年____月____日認定為工傷,，________年____月____日________________省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日止,，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止,，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資,，每次找被申請人要求支付工資時,，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________________元(________年____月至________年____月____日),。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

1、一次性傷殘補助金________________元(________________元/月×8個月);

2,、一次性傷殘就業(yè)補助金________________元(________________元/月×8個月);

3,、一次性工傷醫(yī)療補助金________________元(________________元/月×2個月);申請人住院、治療________個月都是由申請人老婆進行護理,，應該支付護理費________________元(________________元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費________________元(80天×30元/天),，被申請人還應該返還押金________________元;合計人民幣________________元。

現(xiàn)具申請,，請求您委依法仲裁,。

此致

______勞動爭議仲裁委員會

申請人：________________

________年____月______日

工傷四級勞動仲裁申請書篇二十

申請人：_________，男,，漢族,，電話：__________________，住所：____________________________________,，聯(lián)系電話：______________,。被申請人：__________________________， 住址：__________________________________________ ,，法定代表： ______________,，職務_________，電話：_________________,。風險提示：

勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁,，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年,。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的,，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請,。申訴請求：

一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日 到________年____月____日雙倍工資計_________元,；

二,、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計_________元；

三,、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月和________年____月至____月單位應繳納 社會勞動保險費_________元

四,、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至________年____月加班工資_________元（112小時15.28元小時1.5倍_________）

五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月____日至________年____月____日工資_________元

六,、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至____月的住房公積金______元（每月______）

七,、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______20__年終獎______元。合計金額：_________元,。事實與理由：申請人于________年____月____日起與被申請人建立勞動關系,，在被申請人單位從事 裝修工作 ，當時被申請人口訴試用期為一個月,，工資為_______元,；第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為_______元。直至____月____日為止,，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿________年未與勞動者訂立書面勞動合同的,，應當向勞動者每月支付二倍工資,。因此被申請人 應該支付________年____月____日到________年____月____日工資計_________元；根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限,，每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付,。六個月以上不滿________年的，按________年計算,；不滿六個月的,，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計_________元（________年半）,。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者 實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付________年____月____日至________年____月____日工資_________元和年終獎一個月工資_________元,。被申請人沒有為申請人繳納________年____月至____月住房公積金_________元,。根據(jù)勞動部《關于印發(fā)工資支付暫行規(guī)定a;的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的____%支付勞動者工資,；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至________年____月加班工資_________元（112小時15.28元小時 1.5倍______）此致____________勞動爭議仲裁委員會申請人：____________（簽名或簽章）________年____月____日風險提示：

遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時,，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

1、申請人為勞動者的,，應提交身份證復印件,；

2、勞動關系相關證明,，其它證明材料,。

3、申請人系用人單位的,，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件加蓋公章,、組織機構(gòu)代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章,。

4,、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書,。