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手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇一
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者,，拔牙可能導致不良結(jié)果，應提前向醫(yī)生講明：
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥,、急性冠周炎,、急性牙齦炎、急性傳染性口炎,、惡性腫瘤,、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于180/100
4.血液病：貧血,、白血病,、出血性紫癜、血友病,、糖尿病,、甲亢、腎炎,、肝炎,、妊娠,、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
我知道盡管醫(yī)生會盡量避免,，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時,，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥,?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇,、頦部,、臉、舌,、頰和牙齒的不適,，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的,。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人,，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙,、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合,。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1.所咬棉卷在30分鐘后取出。
2.當日不要漱口或刷牙,，次日可刷牙,，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血,。
3.當日宜進軟食,，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼,。
4.勿用舌舔觸創(chuàng)口,，更不宜反復吸吮，以防出血,。
5.復雜拔牙,，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛,。
6.當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查,。
7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥,。
8.牙拔除術(shù)1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系,，醫(yī)生電話：_________,。
我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費,。
有了這些深刻而全面的了解,，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型,。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作,。
對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈,、錄像,、_線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán),。對于醫(yī)生的建議,，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計,、材料和護理方式等方面的修改,。
我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此,，我進一步建議：在我的治療前或當中,，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術(shù)程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋,。
病人：_________證人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇二
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜,。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查,。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生,。這些包括所有以往的對藥物,、食物、昆蟲咬傷,、麻醉藥,、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況,。
一,、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結(jié)果,，應提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥,、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎,、惡性腫瘤,、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于80/00
4.血液病：貧血,、白血病,、出血性紫癜、血友病,、糖尿病,、甲亢、腎炎,、肝炎,、妊娠、月經(jīng)期,、去腎上腺皮質(zhì)功能病
二,、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
簽訂人：簽訂人：
__年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇三
姓名：性別：年齡：
電話：住址：
手術(shù)名稱：日期：
（一）由于各人審美觀的不同,，醫(yī)師雖盡了最大努力,，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥,，有時需要再次手術(shù)修整,，患者應理解與認可。
（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復期,，輕者1-3個月,，重者半年以上。同樣,，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上,。在此期間手術(shù)效果無可比性。
（三）精神異常,、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù),，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負責,。
（四）美容手術(shù)中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應,，該情況醫(yī)師與患者難以預測，是患者本人體質(zhì)差異所致,，與手術(shù)無關(guān),，患者應及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏,。
（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔,，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用,。
（六）該項手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）
（七）上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究,，其危險,、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮,，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風險,。
患者或家屬簽字：
醫(yī)生簽字
手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇四
一、我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除,，而我也同意拔除,。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________,。
二,、醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜,。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查,。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生,。這些包括所有以往的對藥物,、食物、昆蟲咬傷,、_____,、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況,。
三,、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結(jié)果,，應提前向醫(yī)生講明：
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥,、急性冠周炎、急性牙齦炎,、急性傳染性口炎、惡性腫瘤,、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于180/100mmhg
4.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜,、血友病、糖尿病,、甲亢,、腎炎,、肝炎、妊娠,、月經(jīng)期,、去腎上腺皮質(zhì)功能病
四、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免,，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
五,、同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù),、藥物和麻醉的并發(fā)癥,。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應,，以及唇,、頦部、臉,、舌,、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定,，可能是不可逆的,。
六、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人,，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法,。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合,。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1.所咬棉卷在30分鐘后取出,。
2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙,，但勿傷及創(chuàng)口,，以預防出血。
3.當日宜進軟食,，食物不宜過熱,，并且避免用患側(cè)咀嚼。
4.勿用舌舔觸創(chuàng)口,，更不宜反復吸吮,，以防出血。
5.復雜拔牙,，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷,，以減輕局部腫痛。
6.當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象,，如出血較多應及時來院檢查。
7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥,。
8.牙拔除術(shù)1-2個月后，應及時鑲牙,，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________,。
七,、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費,。
八,、有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù),。我同意所選擇的麻醉類型,。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從_____或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
九,、對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像,、幻燈、錄像,、_________線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查,，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議,，如符合我的利益,，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改,。
十,、我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此,，我進一步建議：在我的治療前或當中,，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風險能得到更詳細地說明。
十一,、拔牙手術(shù)程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋,。
病人(簽字)：_________證人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇五
病歷號碼：_________
一、需實施手術(shù)的原因,。
二,、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
貴院實施手術(shù)時,，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復_________期間,，若發(fā)生緊急情況,，同意接受貴院必要的緊急處理,。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章)：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
附件
三、立同意書人,，由病人親自簽署,。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署,。
四,、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應填寫與病人的關(guān)系,。
五,、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要,，除有緊急情況外,，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之,。
六,、診所實施門診手術(shù)時，準用本同意書,。
甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______
