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手術(shù)協(xié)議書(shū) 手術(shù)協(xié)議書(shū)簽訂人首選篇一

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果,，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥,、急性冠周炎、急性牙齦炎,、急性傳染性口炎,、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于180/100

4.血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜,、血友病,、糖尿病、甲亢,、腎炎,、肝炎、妊娠,、月經(jīng)期,、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免,，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進(jìn)入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù),、藥物和麻醉的并發(fā)癥,。可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng),，以及唇,、頦部、臉,、舌,、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定,，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人,，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法,。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合,。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘后取出,。

2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙,，但勿傷及創(chuàng)口,，以預(yù)防出血。

3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食,，食物不宜過(guò)熱,，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4.勿用舌舔觸創(chuàng)口,，更不宜反復(fù)吸吮,，以防出血。

5.復(fù)雜拔牙,，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷,，以減輕局部腫痛。

6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象,，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。

7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥,。

8.牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后,，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系,，醫(yī)生電話：_________,。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查,。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。

有了這些深刻而全面的了解,，我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù),。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作,。

對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像,、幻燈、錄像,、_線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查,，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議,，如符合我的利益,，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改,。

我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利,。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中,，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明,。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人：_________證人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________

手術(shù)協(xié)議書(shū) 手術(shù)協(xié)議書(shū)簽訂人首選篇二

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程,，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜,。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi),，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生,。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物,、昆蟲(chóng)咬傷,、麻醉藥、花粉,、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況,。

一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者,，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果,，應(yīng)提前向醫(yī)生講明

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎,、急性牙齦炎,、急性傳染性口炎、惡性腫瘤,、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于80/00

4.血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜,、血友病,、糖尿病、甲亢,、腎炎,、肝炎、妊娠,、月經(jīng)期,、去腎上腺皮質(zhì)功能病

二、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免,，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進(jìn)入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

簽訂人：簽訂人：

__年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

手術(shù)協(xié)議書(shū) 手術(shù)協(xié)議書(shū)簽訂人首選篇三

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術(shù)名稱(chēng)：日期：

（一）由于各人審美觀的不同,，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿足各自的要求,，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥,，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可,。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期,，輕者1-3個(gè)月,，重者半年以上,。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上,。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性,。

（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù),，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常,，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。

（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng),，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測(cè),，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān),，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī),，不能以此無(wú)故糾纏。

（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔,，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用,。

（六）該項(xiàng)手術(shù)的特殊說(shuō)明：（寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究,，其危險(xiǎn),、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可,，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn),。

患者或家屬簽字：

醫(yī)生簽字

手術(shù)協(xié)議書(shū) 手術(shù)協(xié)議書(shū)簽訂人首選篇四

一,、我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除,?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。

二,、醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程,，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查,。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi),，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物,、食物,、昆蟲(chóng)咬傷、_____,、花粉,、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

三,、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者,，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥,、急性冠周炎,、急性牙齦炎、急性傳染性口炎,、惡性腫瘤,、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于180/100mmhg

4.血液病：貧血,、白血病,、出血性紫癜、血友病,、糖尿病,、甲亢、腎炎,、肝炎,、妊娠、月經(jīng)期,、去腎上腺皮質(zhì)功能病

四,、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免,，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進(jìn)入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

五、同時(shí),，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù),、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng),，以及唇、頦部,、臉,、舌、頰和牙齒的不適,，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定,，可能是不可逆的。

六,、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人,，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙,、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合,。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

2.當(dāng)日不要漱口或刷牙,，次日可刷牙,，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血,。

3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食,，食物不宜過(guò)熱,，并且避免用患側(cè)咀嚼,。

4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮,，以防出血,。

5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷,，以減輕局部腫痛,。

6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象,，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查,。

7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后,，應(yīng)及時(shí)鑲牙,，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系,，醫(yī)生電話：_________。

七,、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查,。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。

八,、有了這些深刻而全面的了解,，我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型,。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從_____或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作,。

九、對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像,、幻燈,、錄像、_________線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查,，我均授權(quán),。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益,，我同意有關(guān)設(shè)計(jì),、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

十,、我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利,。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中,，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明,。

十一、拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋,。

病人(簽字)：_________證人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________

手術(shù)協(xié)議書(shū) 手術(shù)協(xié)議書(shū)簽訂人首選篇五

病歷號(hào)碼：_________

一,、需實(shí)施手術(shù)的原因。

二,、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn),。

貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意,，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間,，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理,。

此致_________醫(yī)院(診所)

立同意書(shū)人(簽章)：_________

身份證號(hào)碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關(guān)系：_________

_________年____月____日

附件

三,、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的,，可由其家屬簽署,。

四、立同意書(shū)人非病人本人的,，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)與病人的關(guān)系,。

五、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后,，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要,，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書(shū),，始得為之,。

六、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí),，準(zhǔn)用本同意書(shū),。

甲方：_______乙方：_______簽訂時(shí)間：_______