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矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇一
乙方________,性別:男,,出生年月________,,民族,,職業(yè)____,住址________________,,身份證號_____________,,聯(lián)系電話:________________;
糾紛簡要情況:
____________________________________
經(jīng)雙方當事人申請,________鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對此糾紛進行調(diào)處,,經(jīng)協(xié)商,,雙方自愿達成如下協(xié)議:
____________________________
本協(xié)議一式____份,雙方當事人,、_______及____鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份,,自雙方簽字之后生效。
當事人簽名:________(蓋章)
當事人簽名:________(蓋章)
調(diào)解員簽名:________
在場人簽名:________
矛盾糾紛調(diào)處中心
____年____月____日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇二
甲方:身份證號:
乙方:身份證號:
甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認,,并經(jīng)過友好協(xié)商,,就賠償事宜達成以下協(xié)議:
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用);
二,、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定:甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬元人民幣,。
三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的,,甲方賠償給乙方的所有費用,,包括但不限于醫(yī)療費、誤工費,、護理費,、交通費、住宿費,、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費,、康復(fù)費,、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四,、乙方收取上述費用后,,本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利,。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解,,乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員,、單位的相關(guān)法律責任,也不再向法院訴訟。
六,、本協(xié)議一式三份,,甲乙雙方各執(zhí)一份,公安機關(guān)備案一份,,雙方簽字并按手印后生效,。
甲方: 乙方:
地址: 地址:
電話: 電話:
年月日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇三
調(diào)解協(xié)議書
( )字第 號
申請人:(寫明姓名、性別,、出生年月,、住址等基本情況)
委托代理人:……(寫明姓名、工作單位,、職務(wù)等基本情況)
被申請人:……(寫明單位名稱,、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人):……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)
委托代理人:……(寫明姓名,、工作單位,、職務(wù)等基本情況)
申請人__×與被申請人__×因____引起爭議,申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請,,經(jīng)本委主持調(diào)解,,雙方協(xié)商,自愿達成協(xié)議如下:
____×(寫明協(xié)議的內(nèi)容,,并應(yīng)當注意履行順序和可執(zhí)行性)
上述協(xié)議經(jīng)本委審查,,予以確認。
本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章,,經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效,,對雙方當事人具有約束力,當事人應(yīng)當履行,。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,,另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬,、工傷醫(yī)療費,、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的,此部分應(yīng)寫明:本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章,,經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效,對雙方當事人具有約束力,,當事人應(yīng)當履行,。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,另一方當事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民申請支付令,。)
申請人:(簽名或蓋章)
被申請人:(簽名或蓋章)
調(diào)解委員會主任:(簽名)
調(diào) 解 員:(簽名)
調(diào) 解 員:(簽名)
本件與原件核對無異 __×年__月__日
(調(diào)解委印)
書 記 員:(簽名)