每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文,，僅供參考,，一起來看看吧

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇一

一、嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和公司規(guī)章制度,，切實(shí)注意人身,、財(cái)物安全，不做任何有損他人和自己的安全事項(xiàng),。

二,、在工作中或工作以外的時(shí)間不參與、斗毆,、非法傳*等任何違法活動(dòng),，不酗酒,、醉酒滋事。

三,、員工上下班必須按上下班正常路線行駛,，嚴(yán)禁在上下班途中串門和到其他無關(guān)的地點(diǎn)，如偏離正常行駛路線造成的一切事故,，后果自負(fù),。

四、外出時(shí)應(yīng)結(jié)伴出行避免走小巷或較偏僻的路徑,，盡量避免將個(gè)人財(cái)物顯露在外,，提高安全防范意識(shí)，見到可疑人員提高警惕,，以免上當(dāng)受騙,。

五、員工上班期間應(yīng)按照公司要求穿戴統(tǒng)一的工作服和安全帽,，嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程工作,。

六、不得在工作時(shí)間(包括夜間值班和節(jié)假日值班),、工作場(chǎng)所飲酒(業(yè)務(wù)招待除外),，如發(fā)生此類行為，追究其個(gè)人和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任,。(因飲酒過度或酒后失態(tài)影響工作,，公司將根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重給予罰款300-500元，情節(jié)惡劣者,，公司有權(quán)予以開除,。)

七、因公司業(yè)務(wù),、接待等工作原因發(fā)生的飲酒行為公司提倡適量飲酒,，不醉酒、酗酒,。

八,、為了員工自身安全，員工下班時(shí)間外出飲酒要適量,，禁止酗酒,、醉酒，禁止酒后駕駛車輛,，由飲酒引起的一切后果,，均由其本人承擔(dān);

九、常駐員工要求無特殊情況夜間按時(shí)回寢室就寢,。不將外來人員引入宿舍居住,，如因違反規(guī)定而造成的各種安全事故由本人負(fù)責(zé),。

十、凡我公司電動(dòng)車,、摩托車,、汽車駕駛?cè)藛T必須持有效的駕駛執(zhí)照駕駛，且載人數(shù)量不得超過交通法規(guī)定的人數(shù),，如有違反每次罰款100元,，由此造成的一切后果由本人承擔(dān)。

十一,、公司員工上下班應(yīng)嚴(yán)格遵守交通法規(guī),，駕車人員杜絕無證駕駛，不駕駛非法車輛,，不酒駕，切實(shí)注意交通安全,。公司員工所駕駛的摩托車,、汽車必須經(jīng)交通安全管理部門年審合格(方向操作必須靈活，剎車,、轉(zhuǎn)向,、燈光必須靈敏有效)，如不符合要求嚴(yán)禁駕駛,，否則由此造成的一切后果由本人承擔(dān),。

十二、本公司所有駕駛?cè)藛T駕駛摩托車,、電動(dòng)車時(shí)必須配戴專用安全頭盔,，并扣好安全帶，嚴(yán)禁穿拖鞋或高跟鞋駕駛摩托車,、電動(dòng)車,，違者一次罰款50元，再次違犯加倍處罰,，因不戴安全頭盔發(fā)生事故者一切后果自負(fù),。

十三、摩托車駕駛?cè)藛T要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,，嚴(yán)禁駕駛摩托車在上下班途中打鬧嬉戲,，，如釀成事故,，一切后果由當(dāng)事人自負(fù),。

十四、不私自到無證經(jīng)營的游泳場(chǎng)以及江河湖泊,、水庫池塘等水域游泳,，劃船;不到陰暗,、偏僻、高危邊坡,、建筑工地等危險(xiǎn)地方活動(dòng);一旦出現(xiàn)安全事故,，后果自負(fù)。 十五,、加強(qiáng)防火意識(shí),，遠(yuǎn)離火源，注意消防安全;掌握安全用電常識(shí),，防止觸電,。 十六、如有違反本承諾書有關(guān)條款的行為,，由本人承擔(dān)由此帶來的一切民事,、行政和刑事責(zé)任。

本承諾書自簽字之日起生效,。

見證人： 承 諾 人：

年 月 日 年 月 日

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇二

為了本人的安全,，為了家庭的幸福美滿，為了炭窯坪煤礦的安全發(fā)展,，保證嚴(yán)格遵守國家法律,、法規(guī)、規(guī)章,，并鄭重承諾如下：

1,、認(rèn)真執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理制度和規(guī)定，做到不傷害自己,、不傷害他人,、也不被他人傷害。

2,、忠于職守,，愛崗敬業(yè)，嚴(yán)格履行本崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,。

3,、不違章指揮，不違章作業(yè),，不違反勞動(dòng)紀(jì)律,，抵制違章指揮、違章作業(yè)行為。不在工作時(shí)間從事與工作無關(guān)的活動(dòng),。

4,、堅(jiān)持執(zhí)行持證上崗制度，自覺正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品,。

5,、在工作中嚴(yán)格按煤礦“三大規(guī)程”作業(yè)，保證自己在工作過程中不出現(xiàn)空班,、睡崗等現(xiàn)象,，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

6,、積極接受安全教育,，自愿接受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督。

以上承諾,，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行監(jiān)督,。如果沒有兌現(xiàn)，愿自覺接受處理,。

監(jiān)督人：

承諾人:

xx年1月1日

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇三

為了保證個(gè)人人身安全,，維護(hù)正常的工作和生活秩序，提高個(gè)人安全意識(shí)及警惕性,，我們本著對(duì)自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格遵守以下規(guī)章：

一,、嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和公司規(guī)章制度,，切實(shí)注意人身、財(cái)物安全,，不做任何有損他人和自己的安全事項(xiàng),。

二、在工作中或工作以外的時(shí)間不參與賭博,、斗毆,、非法的傳銷等任何違法活動(dòng)，不酗酒,、醉酒滋事,。

三、員工上下班必須按上下班正常路線行駛,，嚴(yán)禁在上下班途中串門和到其他無關(guān)的地點(diǎn),，如偏離正常行駛路線造成的一切事故，后果自負(fù),。

四,、外出時(shí)應(yīng)結(jié)伴出行避免走小巷或較偏僻的路徑，盡量避免將個(gè)人財(cái)物顯露在外,，提高安全防范意識(shí),，見到可疑人員提高警惕,，以免上當(dāng)受騙。

五,、員工上班期間應(yīng)按照公司要求穿戴統(tǒng)一的工作服和安全帽,，嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程工作。

六,、不得在工作時(shí)間(包括夜間值班和節(jié)假日值班),、工作場(chǎng)所飲酒(業(yè)務(wù)招待除外)，如發(fā)生此類行為,，追究其個(gè)人和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任,。(因飲酒過度或酒后失態(tài)影響工作，公司將根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重給予罰款300-500元,，情節(jié)惡劣者,，公司有權(quán)予以開除。)

七,、因公司業(yè)務(wù),、接待等工作原因發(fā)生的飲酒行為公司提倡適量飲酒，不醉酒,、酗酒,。

八、為了員工自身安全,，員工下班時(shí)間外出飲酒要適量,，禁止酗酒、醉酒,，禁止酒后駕駛車輛,，由飲酒引起的一切后果，均由其本人承擔(dān);

九,、常駐員工要求無特殊情況夜間按時(shí)回寢室就寢,。不將外來人員引入宿舍居住，如因違反規(guī)定而造成的各種安全事故由本人負(fù)責(zé),。

十,、凡我公司電動(dòng)車、摩托車,、汽車駕駛?cè)藛T必須持有效的駕駛執(zhí)照駕駛,，且載人數(shù)量不得超過交通法規(guī)定的人數(shù)，如有違反每次罰款100元,，由此造成的一切后果由本人承擔(dān),。

十一、公司員工上下班應(yīng)嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，駕車人員杜絕無證駕駛,，不駕駛非法車輛,，不酒駕，切實(shí)注意交通安全,。公司員工所駕駛的摩托車,、汽車必須經(jīng)交通安全管理部門年審合格(方向操作必須靈活，剎車,、轉(zhuǎn)向,、燈光必須靈敏有效)，如不符合要求嚴(yán)禁駕駛,，否則由此造成的一切后果由本人承擔(dān),。

十二、本公司所有駕駛?cè)藛T駕駛摩托車,、電動(dòng)車時(shí)必須配戴專用安全頭盔,，并扣好安全帶，嚴(yán)禁穿拖鞋或高跟鞋駕駛摩托車,、電動(dòng)車,，違者一次罰款50元，再次違犯加倍處罰,，因不戴安全頭盔發(fā)生事故者一切后果自負(fù),。

十三、摩托車駕駛?cè)藛T要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,，嚴(yán)禁駕駛摩托車在上下班途中打鬧嬉戲,，，如釀成事故,，一切后果由當(dāng)事人自負(fù)。

十四,、不私自到無證經(jīng)營的游泳場(chǎng)以及江河湖泊,、水庫池塘等水域游泳，劃船;不到陰暗,、偏僻,、高危邊坡、建筑工地等危險(xiǎn)地方活動(dòng);一旦出現(xiàn)安全事故,，后果自負(fù),。

十五、加強(qiáng)防火意識(shí),，遠(yuǎn)離火源,，注意消防安全;掌握安全用電常識(shí)，防止觸電。

十六,、如有違反本承諾書有關(guān)條款的行為,，由本人承擔(dān)由此帶來的一切民事、行政和刑事責(zé)任,。

本承諾書自簽字之日起生效,。

見證人：xxx 承 諾 人：xxx

20xx年 x月 x日 20xx年 x月 x日

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇四

為了加強(qiáng)公司的安全生產(chǎn)管理，有效控制各類事故的發(fā)生,，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,，本著“關(guān)愛員工健康”的安全管理方針，實(shí)現(xiàn)公司安全生產(chǎn)管理目標(biāo),。使員工在工作中做到遵章守法,、規(guī)范操作，達(dá)到人人參與安全的目的,，特簽訂本承諾書,。

一、安全生產(chǎn)管理目標(biāo)

1,、公司“六無一控”安全管理目標(biāo)

(1),、無重大責(zé)任火災(zāi)事故

(2)、無重大因公傷亡事故

(3),、無重大責(zé)任設(shè)備事故;

(4),、無重大甲方責(zé)任交通事故

(5)、無重大責(zé)任被盜,、被騙責(zé)任案件

(6),、無隱瞞不報(bào)或謊報(bào)事故的行為

(7)、工傷事故率控制在2‰

2,、安全隱患整改率達(dá)到100%

3,、完成“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”二級(jí)達(dá)標(biāo)工作

3、基本建立安全文化體系

二,、員工承諾

1.上崗前,，自覺接受單位：新入廠員工三級(jí)安全教育、安全生產(chǎn)紀(jì)律教育,、安全管理制度教育,、崗位“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項(xiàng)安全職責(zé),、治安管理規(guī)定和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育,。

2.牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,，自覺履行本崗位安全職責(zé),，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí),，堅(jiān)持安全第一，做到：以人為本,、安全為天,，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。

3.自覺遵守國家,、地方的法律法規(guī),，自覺遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程,，正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品和安全防護(hù)用具,。

4.增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害,，我不傷害自己”,不在工作時(shí)間從事與工作無關(guān)的活動(dòng),。

5.自覺遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章,、制度,、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí),，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路,，熟練掌握本崗位各項(xiàng)事故應(yīng)急措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處置,，不延誤時(shí)機(jī),。

6.日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè),、不違反勞動(dòng)紀(jì)律;為實(shí)現(xiàn)企業(yè)安全奮斗目標(biāo),，保證操作零失誤、作業(yè)零失誤,、安全零事故,，身邊無“三違”。

8.主動(dòng)制止同事的不安全行為,，對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,，立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或工區(qū)負(fù)責(zé)人報(bào)告，接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理,。

9.積極參加各種安全培訓(xùn),、安全學(xué)習(xí),、安全活動(dòng)和事故應(yīng)急演練,，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力,。

對(duì)于以上承諾,，自覺遵守,，如有違反，愿承擔(dān)責(zé)任,。

承諾書自簽字日起生效,。

承 諾 人 (簽字)：

部門負(fù)責(zé)人 (簽字)：

年 月 日

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇五

為了提高自身道路交通中的安全意識(shí)，保證自身上下班途中的人身安全,，更好地防止意外交通事故給個(gè)人,、家庭及企業(yè)帶來傷害或損失，特簽訂本安全承諾書,。

1. 本人自覺學(xué)習(xí)并遵守《道路交通安全法》,、《道路交通安全法實(shí)施條例》等法律、法規(guī),；

2. 講究交通公德和職業(yè)道德,，文明駕駛，禮貌行車,，嚴(yán)格遵守交通法規(guī),，服從指揮；

3. 根據(jù)道路交通法規(guī),，靠道路右邊行駛,、按車道行駛，不闖紅燈,，不逆向行駛,；

4. 駕駛車輛精力集中，不超速行駛,，不強(qiáng)行超車,，駕車不接打電話，不酒后駕車,，不疲勞駕車,，不飆車；

5. 個(gè)人和非機(jī)動(dòng)車（包括電動(dòng)車）左轉(zhuǎn),、橫穿馬路要下車,，要走斑馬線，按規(guī)定通過路口,；

6. 機(jī)動(dòng)車有牌照,，證件齊全有效，駕車有安全帶的必須系安全帶,，騎摩托車必須戴頭盔,。無頭盔、牌照,、證件不全或不在有效期內(nèi)的機(jī)動(dòng)車不上路和進(jìn)入廠區(qū)（工業(yè)園區(qū)項(xiàng)目）,；

7. 嚴(yán)格遵守單位交通安全管理規(guī)定,，服從管理；

8. 雨霧雪天氣謹(jǐn)慎緩行,，出現(xiàn)特殊原因不能按時(shí)到崗,，應(yīng)及時(shí)與自己的直接領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人的電話溝通，絕不趕時(shí)違規(guī)行駛,。

本人嚴(yán)格遵守以上內(nèi)容做一個(gè)遵紀(jì)守法的好員工,，時(shí)時(shí)刻刻把安全放在心中，體現(xiàn)在行動(dòng)中,，每天高高興興上班來,、平平安安回家去！

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇六

作為公司的一名員工,，我深刻認(rèn)識(shí)到了自己不僅僅是家庭中的一員,，也是公司的一分子，安全不僅僅是我的權(quán)利,，更加是我對(duì)企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù),；作為從事石化行業(yè)的一名員工，我深刻認(rèn)識(shí)到了石油化工生產(chǎn)電氣設(shè)備多,、易燃,、易爆和有毒物品多、高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械多,、特種作業(yè)多,，勞動(dòng)條件和環(huán)境相當(dāng)復(fù)雜，本身潛伏著諸多不安全因素,，潛在的危險(xiǎn)性大,，工作中稍有疏忽，潛在的危險(xiǎn)會(huì)轉(zhuǎn)化為人身事故,。 因此,，我鄭重承諾在工作中將做到以下幾點(diǎn)：

1、履行崗位安全責(zé)任,，為企業(yè)安全負(fù)責(zé),、為部門安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé),、為自己安全負(fù)責(zé),。

2、自覺遵守國家,、行業(yè)和公司的各種安全管理法律,、規(guī)章、制度,、規(guī)定,，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,，與“違章,、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大敵人做斗爭(zhēng),，努力做到“不傷害自己,、不傷害別人、不被別人傷害”,。

3,、遵守交通安全管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章,、制度,、規(guī)定，不疲勞開車,、不酒后開車,、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時(shí)不打手機(jī),、看信息,。

4、遵守消防管理的各項(xiàng)法律,、規(guī)章,、制度、規(guī)定,，積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí),，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

5,、日常工作中不違章指揮,、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律,，不盲目作業(yè),。

6、自覺接受公司,、部門,、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺執(zhí)行安全交底和技術(shù)交底要求的各種安全措施,，不抱僥幸心理,。

7、支持公司安環(huán)部和上級(jí)安監(jiān)部門的工作,，積極接受安全管理人員和其他人員對(duì)自己不安全行為的批評(píng)和建議并及時(shí)改正,。不抱抵觸心理,、不打擊、報(bào)復(fù)安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員,。

8,、主動(dòng)制止同事的不安全行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,，立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告,；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

9,、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí),、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練,，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí),，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力,。

10,、積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍,，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀,。

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇七

我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點(diǎn)：

1、履行崗位安全責(zé)任,，為企業(yè)安全負(fù)責(zé),、為部門安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé),、為自己安全負(fù)責(zé),。

2、自覺遵守國家,、行業(yè)和公司(單位)的各種安全管理法律,、規(guī)章、制度,、規(guī)定,，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,，與“違章,、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大敵人作斗爭(zhēng),，努力做到“不傷害自己,、不傷害別人、不被別人傷害”。

3,、遵守安全管理的各項(xiàng)法律,、規(guī)章、制度,、規(guī)定,，不疲勞開車、不酒后開車,、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時(shí)不打手機(jī),、看信息,。

4、遵守消防管理的各項(xiàng)法律,、規(guī)章,、制度、規(guī)定,，積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí),，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

5,、日常工作中不違章指揮,、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律,，不盲目作業(yè),。

6、自覺接受公司(單位),、部門,、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺執(zhí)行安全交底和技術(shù)交底要求的各種安全措施,，不抱僥幸心理,。

7、主動(dòng)制止同事的不安全行為,，對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,，立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

8,、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí),、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練,，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí),，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

承諾人：

工種：

承諾時(shí)間： 年 月 日

員工安全承諾書 電廠員工安全承諾書篇八

工作崗位：所在部門：

一,、本人在履行崗位職責(zé)前,，向?qū)W校和所在部門鄭重保證如下：

1、本人能認(rèn)真學(xué)習(xí)了國家有關(guān)安全的法律,、法規(guī),，電力集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》和《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》。

2,、本人能認(rèn)真學(xué)習(xí)學(xué)校制定的《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》,、《省電力技工學(xué)校習(xí)慣性違章處罰考核管理辦法》、《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作細(xì)則》,、《省電力技工學(xué)校交通運(yùn)輸及交通安全管理制度》等相關(guān)安全制度并熟悉學(xué)校的安全生產(chǎn)目標(biāo),。

3、本人能清楚并掌握本崗位職責(zé)范圍內(nèi)的辦公設(shè)備,、辦公室門窗,、辦公區(qū)域防護(hù)設(shè)施、消防設(shè)施的安全要求,，工作人員的安全要求,。

4、本人原意遵守學(xué)校制定安全制度,、實(shí)施細(xì)則,，自覺接受學(xué)校相關(guān)安全制度、實(shí)施細(xì)則的約束,。

5,、本人力爭(zhēng)做到“我不傷害自己，我不傷害他人,，我不被他人傷害,，我保護(hù)他人不受傷害”和“在我身邊無事故，我在崗位無差錯(cuò)”,。

二,、如違反相關(guān)安全制度、實(shí)施細(xì)則,，給學(xué)校造成經(jīng)濟(jì)損失或信譽(yù)損害的,，愿按學(xué)校管理制度接受處置。

三,、以上保證請(qǐng)所在部門和學(xué)校監(jiān)督,。

保證人 保證人所在部門（蓋章）

工作崗位：

(簽字)：

部門領(lǐng)導(dǎo)(簽字)：

年 月 日