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死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇一

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份證號(hào)碼：___________________

丙方：___________________身份證號(hào)碼：___________________

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜,。居民身份證號(hào)碼：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡,。于_____________年_____________月_____________日生,，供養(yǎng)親屬情況：

父親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

母親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

妻子：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),，現(xiàn)甲乙雙方就賠償,，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、喪葬事宜

甲,、乙雙方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜,。所需救治費(fèi)用由甲方支付,，所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由甲方支付,。)

二,、賠償金額：

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬(wàn)圓整,。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用,。

三,、付款期限

雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬(wàn)圓整

四,、違約責(zé)任：

1,、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元),、公證費(fèi),、律師費(fèi),。

五,、見(jiàn)證條款：

丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行賠償協(xié)議

六、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān),。

七,、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,，任何一方不得反悔,。

八、本協(xié)議一式三份,，甲乙丙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：(蓋印)乙方：丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇二

甲方：_____________

乙方：_____________

20___年_____月_____日_____時(shí)_____分，于_____駕駛小客車(內(nèi)乘_____,、_____)由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí),，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成_____搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)于_____(甲方)與_____的六名近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜,，本著平等,、自愿、公平原則,，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi),，喪葬費(fèi)_____________元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。

二,、甲方將上述_____萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào),。帳號(hào)為：_____________

三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后,，由乙方六人內(nèi)部自行分配,、處理，其分配,、處理的方式,、后果與甲方無(wú)關(guān)。

四,、甲方履行匯款義務(wù)后,，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用,。

五,、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

六、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示，且公平,、合理,。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，

九,、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份,，甲乙雙方每人各執(zhí)一份,。

甲方：_____________

乙方：_____________

20___年_____月_____日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇三

甲方：_____________________(受害人父親)

身份證號(hào)碼：_________________________

(受害人母親)身份證號(hào)碼：_____________

(受害人兒子)身份證號(hào)碼：_____________

法定代理人：________________________

身份證號(hào)碼：_________________________

(受害人妻子)身份證號(hào)碼：_____________

乙方：________________________(駕駛?cè)烁赣H)

身份證號(hào)碼：_________________________

(駕駛?cè)似拮?身份證號(hào)碼：______________

_________年_________月________日________時(shí)_____分許，_____駕駛車牌號(hào)為_(kāi)____的車行駛至_____時(shí)發(fā)生交通事故,，致_____死亡,。

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi),、死亡賠償金,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金,、處理事故家屬誤工費(fèi),、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì)_____萬(wàn)元(小寫：_______________元)整,。

二,、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利,，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任,。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé),。

三,、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,，甲,、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過(guò)非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明,、火化證,、戶籍注銷證明等)通過(guò)訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行,。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

四,、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付,。

賠償金________元，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金__________元,，剩余款項(xiàng)_____元于_____日內(nèi)全部付清,。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_______________帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無(wú)關(guān),。

五,、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政,、刑事責(zé)任,，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說(shuō)明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明,。

六,、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付,，由乙方進(jìn)行理賠或索賠,，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

七,、甲方應(yīng)保證沒(méi)有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實(shí)有效，若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤,，乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無(wú)效,，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理,。

八,、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元,。

九、此事故雙方一次性了結(jié),，別無(wú)其他任何糾葛,。

十、本協(xié)議一式四份,，自兩方簽字后生效,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，交警部門留存一份,，保險(xiǎn)公司一份，具有同等法律效力,。

甲方：(簽章)______________乙方：(簽章)_______________

見(jiàn)證人：(簽章)_______________

_____年_____月_____日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇四

甲方：____________

乙方：____________

乙方的親屬在甲方工地上干活,，在工作過(guò)程中不慎墜樓死亡，現(xiàn)雙方就賠償問(wèn)題達(dá)成協(xié)議如下：

張寶根,，因于______年______月______日在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵

礦鋼結(jié)構(gòu)罐體制作過(guò)程中從高處墜落,，經(jīng)醫(yī)院120當(dāng)場(chǎng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡,。張寶根于______年______月______日出生，其原身份證號(hào)碼為：______,。

一,、其供養(yǎng)親屬情況如下：

父親：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

家庭住址______ ,。

身份證號(hào)碼______ ,。

母親：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

家庭住址______ ,。

身份證號(hào)碼______ ,。

妻子：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

家庭住址______ ,。

身份證號(hào)碼______ ,。

子女：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

家庭住址______ ,。

身份證號(hào)碼______ ,。

二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi),，死亡賠償金,，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、精神撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用計(jì)人民幣_(tái)_____萬(wàn)元。

三、付款時(shí)間與辦法：甲方將上述______萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后，一次性付給乙方,，乙方給甲方出具收據(jù)。

四,、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé),，與甲方無(wú)關(guān)。

五,、甲方履行匯款義務(wù)后,，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用,。

六、甲方給付乙方賠償款后,，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的`結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

七,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平、合理,。

八,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果,，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后,，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔,，以后雙方就此事互不追究,。

十、本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。

甲方：____________

乙方：____________

鑒證機(jī)關(guān)（蓋章）______

______年______月______日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇五

甲方：____

乙方：____,，(性別)____,，(民族)____，

身份證號(hào)碼：____,，系的(親屬關(guān)系),。

李元浩，于20____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故,，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡,。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____

出生日期：____

家庭住址：____

身份證號(hào)碼：________

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),，甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣;

二,、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;

三,、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè),。

四,、乙方保證于20____年____月____日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。

五,、甲方履行義務(wù)后,，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用,。

六,、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利,。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

七,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平、合理,。

八,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后,，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

十,、本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效,。

甲方：____有限公司(蓋章)

乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____