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死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇一

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

丙方：___________________身份證號碼：___________________

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受傷,，經(jīng)搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,，供養(yǎng)親屬情況：

父親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

母親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

妻子：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

為妥善處理死亡的善后事宜,，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償,，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,，自愿達成如下協(xié)議：

一、喪葬事宜

甲,、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜,。所需救治費用由甲方支付,，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付,。)

二,、賠償金額：

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔(dān)上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何費用,。

三、付款期限

雙方簽字蓋章后,，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整

四,、違約責(zé)任：

1、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天50元),、公證費、律師費,。

五,、見證條款：

丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議

六、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé),，與甲方無關(guān)。

七,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

八,、本協(xié)議一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：(蓋印)乙方：丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇二

甲方：_____________

乙方：_____________

20___年_____月_____日_____時_____分,，于_____駕駛小客車(內(nèi)乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國道交叉口西1.5公里處時,，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞,，造成_____搶救無效死亡。現(xiàn)于_____(甲方)與_____的六名近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜,，本著平等,、自愿、公平原則,，經(jīng)友好協(xié)商,，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,，喪葬費_____________元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。

二,、甲方將上述_____萬元于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號,。帳號為：_____________

三、上述費用支付給乙方六人后,，由乙方六人內(nèi)部自行分配,、處理，其分配,、處理的方式,、后果與甲方無關(guān)。

四,、甲方履行匯款義務(wù)后,，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何費用,。

五,、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù),。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

六,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示,，且公平、合理,。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效,。本協(xié)議一式七份,，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_____________

乙方：_____________

20___年_____月_____日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇三

甲方：_____________________(受害人父親)

身份證號碼：_________________________

(受害人母親)身份證號碼：_____________

(受害人兒子)身份證號碼：_____________

法定代理人：________________________

身份證號碼：_________________________

(受害人妻子)身份證號碼：_____________

乙方：________________________(駕駛?cè)烁赣H)

身份證號碼：_________________________

(駕駛?cè)似拮?身份證號碼：______________

_________年_________月________日________時_____分許,，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發(fā)生交通事故,，致_____死亡。

一,、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費,、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費,、精神損害撫慰金,、處理事故家屬誤工費、交通費,、住宿費等)共計_____萬元(小寫：_______________元)整,。

二、甲方同意接收上述賠償款項,，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利,，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,，由甲方負責(zé),。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠,，甲,、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證,、戶籍注銷證明等)通過訴訟方式解決的,，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行,。相關(guān)辦案費用由乙方承擔(dān),。

四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付,。

賠償金________元,，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金__________元，剩余款項_____元于_____日內(nèi)全部付清,。未付款項采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_______________帳號,。賠償金支付后由甲方自行進行內(nèi)部分配，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān),。

五,、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政,、刑事責(zé)任,，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明,。

六,、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險賠付,，由乙方進行理賠或索賠,，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七,、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據(jù)錯誤,，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認無效,，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權(quán)機關(guān)處理,。

八,、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元,。

九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛,。

十,、本協(xié)議一式四份，自兩方簽字后生效,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份,，保險公司一份,，具有同等法律效力。

甲方：(簽章)______________乙方：(簽章)_______________

見證人：(簽章)_______________

_____年_____月_____日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇四

甲方：____________

乙方：____________

乙方的親屬在甲方工地上干活,，在工作過程中不慎墜樓死亡,，現(xiàn)雙方就賠償問題達成協(xié)議如下：

張寶根，因于______年______月______日在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵

礦鋼結(jié)構(gòu)罐體制作過程中從高處墜落,，經(jīng)醫(yī)院120當場搶救無效確認死亡,。張寶根于______年______月______日出生，其原身份證號碼為：______,。

一,、其供養(yǎng)親屬情況如下：

父親：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

家庭住址______ ,。

身份證號碼______ ,。

母親：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

家庭住址______ ,。

身份證號碼______ 。

妻子：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ ,。

家庭住址______ ,。

身份證號碼______ 。

子女：姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ ,。

家庭住址______ ,。

身份證號碼______ 。

二,、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費,，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人生活費,、交通費,、住宿費、精神撫慰金等各項費用計人民幣______萬元,。

三,、付款時間與辦法：甲方將上述______萬元于本協(xié)議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據(jù),。

四,、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān),。

五,、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式,、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用,。

六、甲方給付乙方賠償款后,，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的`結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

七、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示，且公平,、合理,。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔,，以后雙方就此事互不追究。

十,、本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后即發(fā)生效力,。

甲方：____________

乙方：____________

鑒證機關(guān)（蓋章）______

______年______月______日

死亡事故協(xié)議書 死亡事故協(xié)議書私了篇五

甲方：____

乙方：____,，(性別)____,，(民族)____，

身份證號碼：____,，系的(親屬關(guān)系),。

李元浩，于20____年____月____日在工作時發(fā)生事故,，經(jīng)全力搶救無效死亡,。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____

出生日期：____

家庭住址：____

身份證號碼：________

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;

二,、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三,、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，甲方可支助李元浩長女完成學(xué)業(yè),。

四、乙方保證于20____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬,。

五,、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式,、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用,。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

八,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,。

十,、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效,。

甲方：____有限公司(蓋章)

乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____