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私人賠償協(xié)議書格式 簡單事故賠償協(xié)議書篇一

身份證號碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

乙 方：

身份證號碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

基本事實及雙方責(zé)任：

年 月 日 時 分,，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發(fā)生相撞導(dǎo)致,，造成乙方 受傷，車輛損害,。經(jīng) 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《認定書》認定：雙方負 責(zé)任,。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一,、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元（包括已經(jīng)支付的 元）,。

二,、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三,、本協(xié)議簽定時,，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效,。

六,、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

私人賠償協(xié)議書格式 簡單事故賠償協(xié)議書篇二

甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________

二,、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三,、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費：_____元;

2,、誤工費：_____元;

3、住院伙食補助費：_____元;

4,、陪護費：元;

5,、殘疾生活補助費：_____元;

6、殘疾用具費：_____元;

7,、喪葬費：_____元;

8、被撫養(yǎng)人生活費：_____元;

9,、交通費：_____元;

10,、住宿費：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費、住宿費：_____元(不超過2人)合計：_____元

五,、賠償款給付時間：

六,、違約責(zé)任

七、其他

1,、出院處理：_______________

2,、如為死亡患者，尸體處理

3,、其他

八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：日期：

私人賠償協(xié)議書格式 簡單事故賠償協(xié)議書篇三

甲方：_____，性別_____,，族別_____,，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____,，住址_____,，身份證號：_____。

乙方：_____性別_____,，族別_____，出生于_____年_____月_____日,，籍貫_____,，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,，在行至_____處與xxx駕駛的車牌為“xxxxxx”貨車相撞,，致xxx受傷。xxx受傷較重,，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，xxx已基本康復(fù),。

經(jīng)甲乙雙方在平等,、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,，達成如下協(xié)議,，雙方共同遵守，任何一方不能反悔,。

一,、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費用外,，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元,。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān)),。本款包括住院伙食補助費,、住院護理費、誤工費,、交通費等所有費用,。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定,，費用由甲方自行承擔(dān),，與乙方無關(guān),。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

三,、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,，各自的修理費各自承擔(dān)。

四,、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后,，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費用。

五,、甲方收到該款后,，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利,。

六、甲,、乙雙方簽字后,，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠,。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件,。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,，由乙方自行辦理保險索賠事宜,。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配,。

八、本協(xié)議一式三份,，甲方兩份,、乙方一份。

九,、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)：

乙方：

年_____月_____日

年_____月____日

在場人簽字：

私人賠償協(xié)議書格式 簡單事故賠償協(xié)議書篇四

甲方：

委托代表人：

乙方： ,，男,，漢族，年齡 歲,，身份證號碼：

因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故,，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況,，在合理合法,、互讓互諒,、平等自愿的基礎(chǔ)上，達成如下協(xié)議：

第一條 本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》,、《廣東省工傷保險條例》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉,、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

第二條 乙方系甲方 工地雇員,，在 年 月 日在工地受傷,，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜,，已經(jīng)支付醫(yī)療費,、生活費等費用 元。

第三條 雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元,，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金,、醫(yī)療費、誤工費,、護理費,、交通費、住宿費,、住院伙食補助費,、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費,、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護理,、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費,、護理費、后續(xù)治療費,，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款,。

第四條 各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;

(2)其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為,，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù),。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

(1) 其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的'行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

(2)乙方在簽訂本協(xié)議時,，已充分了解本協(xié)議處理事項,，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后,，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);

第五條 違約責(zé)任

如果任何一方違反本協(xié)議,，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟,，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述,、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失,，則其他各方有權(quán)要求予以賠償,。

第六條 保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露,，但中國現(xiàn)行法律,、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

第七條 本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效,，均具同等法律效力,。

甲方： 乙方：

委托代表人：

私人賠償協(xié)議書格式 簡單事故賠償協(xié)議書篇五

甲方：________

乙方：____________

乙方到甲方________工作，于20____年____月____日上午十時左右,，________時因不慎至________受傷,，事故發(fā)生后甲方將乙方及時送往醫(yī)院治療。于____年____ 月____日痊愈出院,，乙方要求甲方支付受傷賠償金,，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)，甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商,，雙方本著從人性化考慮,、平等自愿、互諒互讓為原則,，達成如下協(xié)議：

一,、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計人民幣_______元(大寫：________________),。住院期間，住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付,。

二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方一切關(guān)系即行終止,，同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費用或責(zé)任。

為確保此事故的完滿解決,，甲,、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本書面協(xié)議,，本協(xié)議是雙方真實意思和全部訴求的表示,，是一次終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實履行本協(xié)議,，任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，本協(xié)議違約責(zé)任為：由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的所有費用,。

本協(xié)議一式兩分,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議在甲,、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

甲方：________

乙方：________

____年____月____日