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工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡賠償標準一覽表篇一

法定代表人：××,，職務(wù)：××

乙方：

1,、××，××之妻,。身份證號碼：………。

2,、××,，××之子，身份證號碼：………,。

3,、××，××之父,。身份證號碼：………,。

4、××,，××之母,。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人,，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx,，性別 ,， 歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx,，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址： ,；

母親：xx，年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址： ；

配偶：年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址： ,；

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址： ,；

為妥善解決××死亡善后事宜，甲,、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用,，包括但不限于喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等,，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算,。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,，除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項,。

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元,，xxx人民幣 元,，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議,。如由此引發(fā)爭議,，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān),。

1,、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的,，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金,。

2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費,、通訊費、律師費等,。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時,，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

3,、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí) 份,，自雙方簽章之日起生效,。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.戶口簿復(fù)印件；2.父母配偶身份證復(fù)印件,。

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡賠償標準一覽表篇二

甲方：廣州市xxx工程有限公司

法定代表人：xxx,，職務(wù)：經(jīng)理

乙方：劉xx,，xxx之父，身份證號碼：

黃xx,，xxx之母,，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年x月x日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于20xx年x月x日死亡,。xx，男,，xx歲,，身份證號碼：4107xxxxxx2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xxx,，年齡：50歲,，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母親：xxx,，年齡：45歲,，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： ,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》,、《 省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整),，除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二,、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲,、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定,，則構(gòu)成違約,，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。

三,、付款方式和付款時間

甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條,。

四,、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責,，與甲方無關(guān)。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時,，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

六,、違約責任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,，則構(gòu)成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2,、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的`,，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通,、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。

七、爭議解決

甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八、其他

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡賠償標準一覽表篇三

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務(wù)：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人,，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜,，甲,、乙、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

甲、乙,、丙三方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付,。（全部救治費用已由乙方支付,。）

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××,、羅××支付賠償金捌萬陸仟元,。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用,。

年 月 日前支付倪××全部賠償金壹萬元,，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元,；

年 月 日前支付羅××,、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元,。

1、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2,、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通、通訊費,、誤工費（每天50元）,、公證費,、律師費,。

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡賠償標準一覽表篇四

甲方：廣州市xxx工程有限公司

法定代表人：xxx,，職務(wù)：經(jīng)理

乙方：劉xx,，劉三之父,，身份證號碼：

黃xx,，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人,，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三,，男,，19歲，身份證號碼：410721xxx2173015,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉xx,，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日,，家庭住址： ;

母親：黃xx,，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址： ,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》,、《 省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整),，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二,、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市,，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定,，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任,。

三,、付款方式和付款時間

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。

四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責，與甲方無關(guān),。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

六,、違約責任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,，則構(gòu)成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2,、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的,，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通,、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。

七,、爭議解決

甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八、其他

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份,。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：20xx年8月15日