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工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡的認定篇一

乙方：劉__，劉三之父,，身份證號碼：______________,，黃__,，劉三之母，身份證號碼：______________

乙方之子劉三系甲方單位的工人,，因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三,，男,，19歲，身份證號碼：410721__2173015,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉__,，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日,，家庭住址：______________,；

母親：黃__，年齡：45歲,，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址：______________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎(chǔ)上,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二,、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲,、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市,，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定,，則構(gòu)成違約,，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三,、付款方式和付款時間

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條,。

四,、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé),，與甲方無關(guān)。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時,，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白,，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六,、違約責(zé)任

1,、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的,，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費（每天50元）、公證費、律師費,。

七,、爭議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八,、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份,。

甲方（蓋章）：______________

乙方簽字：______________

簽訂時間：_____年__月___日

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡的認定篇二

甲方（死者兒子）：

乙方：__公司

茲__因搬運貨物傷亡事故一事，經(jīng)甲方,、乙方友好協(xié)商一致,，達成如下協(xié)議，以期共同遵守,。

一,、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥ 元（大寫整）,。

1,、其中￥ 萬元（大寫整）由乙方以現(xiàn)金形式支付給甲方；

2,、另￥ 萬元（大寫整）現(xiàn)金作為處理死者火化等喪葬事宜支出,，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準,，則超出￥ 萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔(dān),；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方,，由甲方自行支配,。

3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中,，乙方不另行支付,；同時，乙方 年 月 日之前應(yīng)該支付給醫(yī)院的相關(guān)費用,，之后的相關(guān)費用由甲方在上述費用中支付,。

二,、本協(xié)議書簽訂后甲乙雙方應(yīng)積極配合在20__年月日之前處理完畢傷亡之相關(guān)善后事宜,，包括但不限于火化尸體,、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協(xié)議之外提出任何其他不合理要求,。

三,、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協(xié)議第二條約定的事項后,，乙方須于20年月日之前,，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù),。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù),，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

四,、甲方承諾：乙方履行完畢本協(xié)議后,，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責(zé)任，也放棄采取任何其他形式向媒體,、政府部門,、出版機構(gòu)等投訴、反映等權(quán)利,。乙方如認為需要向有關(guān)責(zé)任方追償,，則由乙方行使追償權(quán)利。

五,、甲方的代表人作為的親戚,，參與了整個事故處理過程的協(xié)調(diào)工作，并見證了甲乙雙方事故處理,、簽訂本協(xié)議的整個過程,。

六、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效,。

七,、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份,，由乙方向有關(guān)部門備案一份,。

甲方代表（簽字）：

乙方代表（簽字）：

年 月 日

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡的認定篇三

甲方：___________________________

法定代表人：_____________________

乙方：___________________________

身份證號碼：_____________________

乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過世?，F(xiàn)工傷處理達成如下協(xié)議：

1.補償金計算：喪葬補助金,，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發(fā);一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額,。供養(yǎng)直系親屬撫恤金,。

2.補償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

3.支付時間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天,，由甲方一次性付給乙方,，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認,。

4.其他責(zé)任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務(wù),，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5.協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

地址：____________________________ 地址：____________________________

郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡的認定篇四

甲方：___________________身份證號碼：___________________

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

丙方：___________________身份證號碼：___________________

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受傷,，經(jīng)搶救無效死亡,。于_____________年_____________月_____________日生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

母親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

妻子：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

為妥善處理死亡的善后事宜,，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,，自愿達成如下協(xié)議：

一,、喪葬事宜

甲、乙雙方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜,。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付,。(全部救治費用已由甲方支付,。)

二、賠償金額：

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整,。除承擔(dān)上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何費用。

三,、付款期限

雙方簽字蓋章后,，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整

四、違約責(zé)任：

1,、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天50元),、公證費、律師費,。

五,、見證條款：

丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議

六,、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé),，與甲方無關(guān),。

七、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

八,、本協(xié)議一式三份,，甲乙丙雙方各執(zhí)一份。

甲方：(蓋印)

乙方：

丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡的認定篇五

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務(wù)：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅__之妻陳__系乙方工人,，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳__死亡善后事宜,，甲,、乙、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲,、乙,、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費用由乙方支付,。（全部救治費用已由乙方支付。）

二,、賠償金額：

乙方向甲方之倪__支付賠償金壹萬元,；向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬陸仟元,。除承擔(dān)上述費用外,，甲方不得再向乙方主張任何費用,。

三、付款期限：

年 月 日前支付倪__全部賠償金壹萬元,，支付羅__,、羅__部分賠償金伍萬元；

年 月 日前支付羅__,、羅__剩余全部賠償金叁萬陸仟元,。

四、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費（每天50元）、公證費,、律師費,。

五、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保,。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡的認定篇六

甲方：______,。

乙方：________

______（身份證號碼：________）為甲方員工，________年__月____日在項目工地上發(fā)生工傷事故,，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后于______年____月____日死亡,。為妥善解決死者的后續(xù)事宜，現(xiàn)依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,，甲乙雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓、誠實守信的原則,，經(jīng)雙方充分,、友好協(xié)商,，依法自愿達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方確認：

______發(fā)生受傷事故后死亡一事屬于工傷事故，甲方愿意承擔(dān)____工亡一事的賠償責(zé)任,。

二,、供養(yǎng)親屬：

1、____，__,，____族，________年__月__日出生,，身份證號碼：______,，住________。

2,、____,，__，____族,，________年__月__日出生,，身份證號碼：______，住________,。

3,、________/______保證已得到______的授權(quán)和認可,，保證具有代表______作為權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議,。

三、乙方陳述和保證：

1,、清楚自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢了相關(guān)專業(yè)人士，清楚明白本協(xié)議相關(guān)條款的內(nèi)容,。

2,、確認甲乙雙方在公平、平等,、自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

3、保證乙方為死者的全部直系親屬,，其中______為死者父親,，______為死者配偶,不存在其他直系親屬，排除其他權(quán)利主體的存在,。

4,、本協(xié)議所涉及的補償是一次性終結(jié)賠償，以后因此事衍生任何的結(jié)果及法律糾紛亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

四、賠償項目,、金額：

1,、除死者生前的搶救費用、治療費用,，以及________年__月____日前的伙食費用外,，甲方向乙方支付各項補償金共計人民幣______萬元整（________元整）,，該費用包括但不限于《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規(guī)規(guī)定的甲方依法應(yīng)向乙方支付的全部費用,，如喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金,、精神損害撫慰金,、死者所需化妝、火化,、骨灰盒等費用,、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費,、誤工費等其他合理費用以及出于人道主義的補償金,。

除1確定的費用外，甲方不再向乙方支付任何其他費用,，乙方也不得再向甲方主張其他任何費用,。

2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整（______元整）,。甲方于乙方提供死亡證明,、火化證明、火化收費票據(jù)之日,，向乙方一次性支付剩余款項人民幣______萬元整（________萬元整）,。

3、上述款項的支付方式為轉(zhuǎn)賬支付,，乙方指定接收款項的銀行信息如下：開戶行：____銀行,，戶名：____，賬號：________,。甲方履行補償義務(wù)以銀行付款證明為依據(jù),。

4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責(zé),，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān),，甲方亦無權(quán)干涉,。

五、權(quán)益轉(zhuǎn)讓：

鑒于甲方已為死者購買工傷保險,。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬元后,，視為乙方向社會保險申請工傷認定、申領(lǐng)工亡待遇等權(quán)益轉(zhuǎn)讓給了甲方,。乙方不得再向社會保險主張任何權(quán)利,，如乙方直接向社會保險主張工亡待遇的,，社保基金支付的相關(guān)工亡待遇歸甲方所有,。

六,、違約責(zé)任：

1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養(yǎng)或直系親屬的授權(quán),，排除其他權(quán)利主體的存在,。在甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)后，有其他權(quán)利主體向甲方主張補償或賠償權(quán)利的,，甲方有權(quán)要求乙方返還甲方已支付的補償款項,，并要求乙方承擔(dān)與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。

2,、甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)后,，乙方及其近親屬有下列行為之一的，甲方有權(quán)要求乙方返還甲方已支付的補償款項,，并要求乙方承擔(dān)

與甲方向乙方已支付金額等額的違約金：

a,、就______工亡一事向媒體、網(wǎng)絡(luò),、行政或者主管部門發(fā)布消息,、投訴或者信息訪問；

b,、就______工亡一事通過信息訪問、仲裁,、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求,；

c、在甲方住所或甲方______處靜坐,、喧鬧或者鬧事,。

七、爭議解決：

未盡事宜,，甲乙雙方另行協(xié)商解決,，如協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地的'人民法院提起訴訟,。

八,、其他：

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________有限公司

年 月 日

乙方：

年 月 日

工傷死亡賠償協(xié)議書(標準版 工傷死亡的認定篇七

甲方：

乙方：______,，系受害人父親,，身份證號：____________________,，系受害人妻子，身份證號：______________

受害人_________ ,，男,，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________,，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_______醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜,，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,，達成如下協(xié)議：

一、本次事件,，就乙方親屬_________的死亡后果,，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二,、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

父親：______,，出生日期______，職業(yè)______,， 家庭住址______,，身份證號______；

母親：______,，出生日期______,，職業(yè)______， 家庭住址______,，身份證號______,；

妻子：______，出生日期______,，職業(yè)______,， 家庭住址______，身份證號______,；

女兒：______,，出生日期______，職業(yè)______,， 家庭住址______,，身份證號______；

兒子：______，出生日期______,，職業(yè)______,， 家庭住址______，身份證號______,。

乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可,，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

第三條 賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元),，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金,、喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿,、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用,。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用,。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服,、燒紙，化妝,、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用,，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條 付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后____日內(nèi),，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶,，賬號為_________。

第五條 賠償效果

1,、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé),，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉,。

2,、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在,。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后,，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體,、網(wǎng)絡(luò),、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3,、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響,。

4、受害人_________尸體的搬運,、遷移,、火化等善后處理概由乙方負責(zé)。

第六條 違約責(zé)任

1,、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,，除需返還已付賠償款外,，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁,、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費、通訊費,、訴訟費,、律師費等。

七,、陳述與保證

1,、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本,、戶籍證明,、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,，并保證其真實性,。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的,，各個條款均系雙方的真實意思表示,，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時,，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義,。

八,、其他

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定,。

2、本協(xié)議一式肆份,，甲乙雙方各執(zhí)貳份,，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更,、解除,。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

協(xié)議簽訂地：