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再次勞動能力鑒定申請書篇一
具申請人:工傷職工吳吉仁,,男,現(xiàn)年59歲,,系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工,。情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷,,經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為:(1)、輕度腦震蕩,;(2),、左側(cè)枕部頭皮血腫;(3),、左眼球鈍銼傷,;(4)、c3-c6椎間盤移位,。2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為:左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,,左上肢肌力減退為iii級。2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后),。工傷后至今,,先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院,、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療,,現(xiàn)仍留下以下后遺癥:(1)、健忘癥及身體感覺異常,,主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘,,不明原因的身體麻木,、發(fā)燒,、觸電樣感覺;(2),、頸椎活動受限,;(3)、雙上肢活動受限,,不能上舉,、外展、后伸,;(4),、右上肢持續(xù)性麻木,劇烈疼痛,,肌力減退,,不能負重。鑒于以上情況,,本人已不能參加正常工作,,且生活大部分不能自理,特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請,,請求給予申請人勞動能力鑒定為盼,!
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工:吳吉仁(電話:5788784)
家屬:袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人:李家果
(電話:***)
二○○九年七月二十九日
再次勞動能力鑒定申請書篇二
xxx勞動能力鑒定委員會:
傷(患)者: 性別: 年齡: 身份證號碼: 受傷時間: 受傷部位: 工傷認定書編號: 個人社保號: 所在單位: 現(xiàn)申請做: 鑒定,。申請人簽名:(或單位蓋章) 年 月 日 申請須知:1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片,;□
2,、工傷認定書原件及復(fù)印件一份;□
3,、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份,;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料,;□
5,、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□
6,、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供:①所屬工傷部門介紹信,;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料,;□
7,、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定,,需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明,;□
再次勞動能力鑒定申請書篇三
勞動能力鑒定申請書
鄭州市勞動能力鑒定委員會:
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項:病退(退職)、病退復(fù)查等(申請人填寫鑒定具體事 項),。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳,,現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系:姓名:
申請人(簽名,,按手?。?/p>
年月日
身份證復(fù)印件粘貼處(正反面)