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工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)誰(shuí)簽字篇一

法定代表人：

委托代理人：

乙方：,，系受害人 之（寫(xiě)明與受害人的關(guān)系）。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理 死亡的相關(guān)善后事宜,。居民身份證號(hào)碼：

甲方單位員工，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷,，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

為妥善處理 死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金： 元,；

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金 元,；

三、

四,、其他費(fèi)用,。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方 元,。

上述一,、二,、三,、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元 元。

四,、付款方式和付款時(shí)間；

五,、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān),。

六、協(xié)議簽訂后,，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,，任何一方不得反悔,。

甲方：（蓋印）乙方：

委托代理人： 電話：

電話：

年 月 日 年 月 日

附：1,、賠償法律依據(jù)

賠償法律依據(jù)

依據(jù)：20xx年4月27日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第375號(hào)公布 根據(jù)20xx年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》修訂

第三章 工傷認(rèn)定

第十四條 職工有下列情形之一的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的,；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的,；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,；

（六）在上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡,、火車事故傷害的,；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形,。

第五章 工傷保險(xiǎn)待遇

第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：

（一）喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資,；

（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源,、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%,，其他親屬每人每月30%,，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%,。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定,；

（三）一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍,。

第七章 法律責(zé)任

第六十二條 用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期參加,，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并自欠繳之日起,，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金,；逾期仍不繳納的,，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的,，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用,。

用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi),、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用,。

賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

1,、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金：20xx年重慶市建筑行業(yè)月職均工資2334、5x6個(gè)月=14007元

2,、供養(yǎng)親屬撫恤金：孩子（19歲—6歲）年x12個(gè)月x5500元月工資x0、3系數(shù)=237600元,；老人是5年x12個(gè)月x2人x5500元月工資x0,、3系數(shù)=198000元,，合計(jì)：435600元

3、一次性工亡補(bǔ)助金：20xx年全國(guó)城鎮(zhèn)人均可支配收入19109元x20年=382180元

4,、以上合計(jì)：甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金14007元+供養(yǎng)親屬撫恤金435600元+一次性工亡補(bǔ)助金382180元=831787元,。

工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)誰(shuí)簽字篇二

甲方：××xxx公司

法定代表人：××,，職務(wù)：××

乙方：

1、××,，××之妻,。身份證號(hào)碼：………,。

2、××,，××之子,，身份證號(hào)碼：………,。

3、××,，××之父,。身份證號(hào)碼：………,。

4、××,，××之母,。身份證號(hào)碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人,，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于xxxx年x月xx日死亡,。xx，性別,，歲,，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx，年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址： ,；

母親：xx，年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ,；

配偶：年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址： ,；

子女：年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址： ；

為妥善解決××死亡善后事宜,，甲,、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一,、賠償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元,，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補(bǔ)助金等,，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn),，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,，除上述費(fèi)用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求,；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng),。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金,，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開(kāi)具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元,，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元,，xxx人民幣 元,，乙方各位成員不持異議,。如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由乙方自行負(fù)責(zé),，與甲方無(wú)關(guān)。

三,、違約責(zé)任：

1、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi),、通訊費(fèi),、律師費(fèi)等,。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),，確認(rèn)其為xxx的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四,、其他

1,、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,，任何一方不得反悔。

3,、本協(xié)議一式 份,，甲乙雙方各執(zhí) 份,，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.戶口簿復(fù)印件,；2.父母配偶身份證復(fù)印件,。

工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)誰(shuí)簽字篇三

甲方：馬宗果家屬

乙方：溧陽(yáng)申菱電梯工程有限公司

丙方：

馬宗果(身份證號(hào)***635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無(wú)效死亡),。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲,、乙雙方結(jié)合國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一,、喪葬事宜：甲方負(fù)責(zé)處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。

二,、補(bǔ)償金額：

1,、太平間尸體存放及相關(guān)費(fèi)用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費(fèi)用3080元;運(yùn)尸費(fèi)2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館),。

2,、喪葬費(fèi)：?jiǎn)T工所在單位平均工資3個(gè)月的補(bǔ)助(3個(gè)月*1876元/月=5628元),。

3、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)：?jiǎn)T工所在單位平均工資12個(gè)月的補(bǔ)助(12月*1876元/月=22512元),。

4、家屬來(lái)回車費(fèi)補(bǔ)貼：10580元(壹萬(wàn)零伍佰捌拾元整),。

5,、家屬電話費(fèi)補(bǔ)貼：500元(伍佰元整),。

6、發(fā)放未領(lǐng)月工資,，金額為：

三、乙方已代付全部醫(yī)院費(fèi)用,、安排家屬賓館食宿費(fèi)用，該款由乙方全部承擔(dān)(如甲方違反本協(xié)議,，乙方有保留追討之權(quán)利),。

四,、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。

五,、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通,、通訊費(fèi)、誤工費(fèi),、公證費(fèi),、律師費(fèi)。

六,、見(jiàn)證條款：丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行補(bǔ)償協(xié)議

七、甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)合理分配,，如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由甲方負(fù)責(zé),，與乙方無(wú)關(guān)。

八,、協(xié)議簽訂執(zhí)行后,，雙方再無(wú)其他任何爭(zhēng)議，任何一方不得反悔,，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對(duì)乙方提起訴訟,、仲裁，如甲方

跟非乙方提起訴訟,、仲裁，乙方會(huì)積極配合甲方進(jìn)行訴訟,、仲裁,。

九,、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份,。

甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：

丙方(簽名及手印)：

__________年_______月________日

工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)誰(shuí)簽字篇四

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務(wù)：

丙方：

身份證號(hào)碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人,，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無(wú)效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜,，甲,、乙,、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、喪葬事宜：

甲、乙,、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付,。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付,。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元；向甲方之羅××,、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元,。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三,、付款期限：

年 月 日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元,，支付羅××,、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元；

年 月 日前支付羅××,、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

四,、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi),、誤工費(fèi)（每天50元）,、公證費(fèi),、律師費(fèi),。

五、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保,。

甲方簽字：

時(shí)間：

乙方簽字蓋章：

時(shí)間：

丙方簽字：

時(shí)間：

工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)誰(shuí)簽字篇五

甲方：廣州市xxx工程有限公司

法定代表人：xxx，職務(wù)：經(jīng)理

乙方：劉xx，xxx之父,，身份證號(hào)碼：

黃xx,，xxx之母,，身份證號(hào)碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年x月x日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無(wú)效于20xx年x月x日死亡。xx,，男,，xx歲,，身份證號(hào)碼：4107xxxxxx2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xxx,，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日,，家庭住址：;

母親：xxx，年齡：45歲,，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址：,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》,、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整),，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用,。

二,、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起,，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任,。

三,、付款方式和付款時(shí)間

甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元,，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條,。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé),，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí),，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

六,、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,，則構(gòu)成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元),、公證費(fèi),、律師費(fèi)。

七,、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決,。

八、其他

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份,。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時(shí)間：

工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)誰(shuí)簽字篇六

1,、甲方：1,、羅××，陳××之子,。

2,、羅××,，陳××之夫。身份證號(hào)碼：………,。

3,、倪××,，陳××之母。

乙方：××有限責(zé)任公司

法定代表人：洪××,，職務(wù)：××。

丙方：洪××,，身份證號(hào)碼：………,。

甲方羅××之妻陳××系乙方工人,，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于20xx年6月22日死亡,。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜,，甲,、乙,、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、喪葬事宜：

甲、乙,、丙三方共同配合,，及時(shí)處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付,。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元,；向甲方之羅××,、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元,。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用,。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元,，支付羅××,、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元,；20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元,。

四,、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通,、通訊費(fèi),、誤工費(fèi)（每天50元）,、公證費(fèi)、律師費(fèi),。

五、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保,。

甲方簽字：

時(shí)間：

乙方簽字蓋章：

時(shí)間：

丙方簽字：

時(shí)間：

工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)誰(shuí)簽字篇七

甲方：

乙方：(系死者 之妻),身份證號(hào)碼：

(系死者 之子),身份證號(hào)碼：

(系死者 之父),身份證號(hào)碼：

(系死者 之母),身份證號(hào)碼：

乙方之夫 系甲方雇傭人員，年 月 日在 工地工作中,，因操作不慎自 墜落,，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療,，最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。,，男,，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）,。為妥善解決 死亡善后事宜,，甲,、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用）,，該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補(bǔ)助金,、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算,。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,，除上述費(fèi)用外,，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用,。

2、付款方式和期限：

甲方于年 月 日支付乙方全部 萬(wàn)元賠償金,，支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶，開(kāi)戶行為 銀行,，由乙方向甲方出具收款憑據(jù),。乙方各位成員均同意該款支付方式,，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé),，與甲方無(wú)關(guān),。

3,、違約責(zé)任：

（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求,；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi),、通訊費(fèi),、律師費(fèi)等,。

（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),，確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,，系各方真實(shí)意思表示,。

4,、其他

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決,。

2、協(xié)議簽訂后,，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,，任何一方不得反悔。

3,、本協(xié)議一式三份,，甲、乙雙方各執(zhí) 一份,，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)： 乙方簽字：

年 月 日

附件：1,、戶口簿復(fù)印件,；

2,、父母配偶身份證復(fù)印件；

3,、銀行卡復(fù)印件

收 款 憑 據(jù)

今收到 死亡賠償款共計(jì) 元,。該糾紛就此了結(jié)，再無(wú)任何爭(zhēng)議,。

收款人：

年 日 月