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不服工傷保險待遇起訴狀篇一
被告：______________有限公司法定代表人：______________,，職務(wù)_______________,。地址：______________電話：_________________
訴訟請求一,、判令被告立即支付經(jīng)濟賠償金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
三,、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元,，一次性傷殘醫(yī)療補助金_______________元，一次性傷殘就業(yè)補助金_____________元;
四,、依法判令被告承擔(dān)鑒定費_______________元,、交通費_______________元;
五、判令被告承擔(dān)本案訴訟費及其它一切法院費用,。事實與理由________年____月____日被告招錄原告進入被告公司從事縫紉操作工,，月工資約_____________元。________年____月____日下午,，原告在工作時不慎受傷,，20__年6月9日被認定為工傷，________年____月____日被認定構(gòu)成工傷十級傷殘,。自________年____月____日,，被告不再為原告及其他職工繳納社會保險，原告根據(jù)相關(guān)規(guī)定解除勞動合同,，被告未能及時支付原告經(jīng)濟補償金,，原告于20__年9月25日申請勞動仲裁。現(xiàn)要求被告支付經(jīng)濟賠償金6個月_____________元/月_____2=_______________元,、停工留薪期4個月_____________元/月=_______________元,、一次性傷殘補助金7個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫(yī)療補助金5.92個月_____________元/月=_______________元,、一次性傷殘就業(yè)補助金3個月_____________元/月=_______________元,、鑒定費_______________元、交通費_______________元,。為維護自身合法權(quán)益,，原告特訴至貴院，望貴院依法判如所請,。
此致
市北區(qū)人民法院
具狀人：______________
___________年____月____日
