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工傷保險待遇糾紛起訴狀篇一
原告:______________,身份證號碼_________________,,性別_____________,,出生_______________年_______________月,,住址:_____________,。電話:_________________
被告:______________有限公司法定代表人:______________,職務(wù)_______________,。地址:______________電話:_________________
訴訟請求
一,、判令被告立即支付經(jīng)濟賠償金_____________元;
二,、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
三,、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元,,一次性傷殘醫(yī)療補助金_______________元,,一次性傷殘就業(yè)補助金_____________元;
四,、依法判令被告承擔(dān)鑒定費_______________元、交通費_______________元;
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日