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人民法院賠償委員會國家賠償決定書篇一

甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一,、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________

二,、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四,、賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費：_____元;

2、誤工費：_____元;

3,、住院伙食補助費：_____元;

4,、陪護費：元;

5、殘疾生活補助費：_____元;

6、殘疾用具費：_____元;

7,、喪葬費：_____元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費：_____元;

9、交通費：_____元;

10,、住宿費：_____元;

11,、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費、住宿費：_____元(不超過2人)合計：_____元

五,、賠償款給付時間：

賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文六,、違約責任

七、其他

1,、出院處理：_______________

2,、如為死亡患者，尸體處理

3,、其他

八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：日期：

范本二

甲方：_____,，性別_____,，族別_____，出生于_____年_____月_____日,，籍貫_____,，住址_____，身份證號：_____,。

乙方：_____性別_____,，族別_____，出生于_____年_____月_____日,，籍貫_____,，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,，在行至_____處與駕駛的車牌為貨車相撞,，致受傷。受傷較重,，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，已基本康復(fù),。

經(jīng)甲乙雙方在平等,、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,，達成如下協(xié)議,，雙方共同遵守,，任何一方不能反悔。

一,、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;

二,、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元,。(大寫：陸仟壹佰捌拾元),。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費,、住院護理費,、誤工費、交通費等所有費用,。甲方收到該款后,，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔,，與乙方無關(guān),。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

三,、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,，各自的修理費各自承擔。

四,、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,，乙方應(yīng)當場支付賠償費用。

五,、甲方收到該款后,，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利,。

六、甲,、乙雙方簽字后,，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠,。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件,。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,，由乙方自行辦理保險索賠事宜,。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配,。

八,、本協(xié)議一式三份，甲方兩份,、乙方一份,。

賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文合同范本九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效,。

甲方(兩人)：乙方：

年_____月_____日年_____月____日

在場人簽字：

人民法院賠償委員會國家賠償決定書篇二

甲方：_________________(單位)法定代表人：_________________

乙方：_________________(工人)姓名：_________________年齡：_________________

家庭地址：_________________身份證號：_________________

乙方________年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)在醫(yī)院治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù),互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議.

一,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費,住院期間的生活補助費,交通費等,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

二,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)。合計人民幣_________元.(大寫)已全部付清,。

三、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當合理分配,處理自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,康復(fù),、生活等費用.乙方分配,處理之前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔,。

四、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止,。同時乙方承諾不再以任何形式,任何理由就與勞動有關(guān)事宜向甲方要求其它任何費用或承擔任何責任,。

五、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多一次性補助金總額的20%,。

六,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的50%的違約金。

七,、本協(xié)議為雙方平等,自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平,合理,。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

九,、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

十,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽字：_________________乙方：_________________

人民法院賠償委員會國家賠償決定書篇三

(____________)____________法委賠字第____________號

賠償請求人____________________________________________________________(姓名,、住址等基本情況),。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱,、地址;法定代表人的姓名,、職務(wù);委托代理人的姓名、地址)

賠償義務(wù)機關(guān)____________________________________(名稱)。

法定代表人____________________________________(姓名,、職務(wù)),。

委托代理人____________________________________(姓名、住址等基本情況),。

復(fù)議機關(guān)____________(名稱),。

法定代表人____________(姓名、職務(wù)),。

委托代理人____________(姓名,、住址等基本情況)。

賠償請求人____________(姓名或名稱)于____________年____________月____________日以____________(申請賠償?shù)陌赣?為由,，要求____________(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)……申請賠償?shù)木唧w要求),。……(賠償義務(wù)機關(guān)賠償與否,，以及賠償情況,，復(fù)議機關(guān)及復(fù)議決定的理由，賠償義務(wù)機關(guān)或復(fù)議機關(guān)逾期未作決定的理由,，賠償義務(wù)機關(guān)或復(fù)議機關(guān)逾期未作決定亦應(yīng)寫明,，要求本院賠委員會作出決定的事項及理由。

賠償委員會經(jīng)審理查明：____________________________________________________________(敘述賠償義務(wù)機關(guān),、復(fù)議機關(guān)確認的侵權(quán)事實,，賠償義務(wù)機關(guān)和復(fù)議機關(guān)決定情況、復(fù)議情況,，賠償委員會審查認定的事實及依據(jù)),。

本院賠償委員會認為，____________________________________(決定賠償,、不予賠償,、或者維持原決定、撤銷原決定,、變更原決定的理由),。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：

(根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文)

(一)賠償義務(wù)機關(guān)沒有作出決定的,，賠償委員會經(jīng)審理決定賠償主文

____________(寫明賠償義務(wù)機關(guān)名稱,、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額),。

(二)賠償義務(wù)機關(guān)沒有作出決定的,，賠償委員會經(jīng)審理決定不予賠償主文

對賠償請求人________________________(姓名或名稱)關(guān)于____________(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償,。

(三)維持原復(fù)議決定主文

維持____________(賠償義務(wù)機關(guān)或者復(fù)議機關(guān)名稱)____________(決定的時間及文號)的決定,。

(四)撤銷復(fù)議機關(guān)(賠償義務(wù)機關(guān))決定,，重新作出決定的主文

一、撤銷……復(fù)議機關(guān)(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)________________________(決定的時間及文號)決定和____________(復(fù)議機關(guān)名稱)……(決定的時間及文號)的決定,。

二,、____________________________________(寫明賠償義務(wù)機關(guān)名稱、賠償請求人姓名或名稱,、賠償方式及賠償數(shù)額),。

(五)變更復(fù)議機關(guān)(賠償義務(wù)機關(guān))決定的主文

一、撤銷____________________________________(指出撤銷的原決定的款項或主要內(nèi)容)

二,、維持________________________(寫明維持的原決定的款項或主要內(nèi)容)

三,、____________(寫明變更的款項的內(nèi)容、重新決定定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額,。賠償義務(wù)機關(guān),、復(fù)議機關(guān)已決定賠償并已支取的部分應(yīng)寫明予以扣除)。

本決定自收到之是起十五日內(nèi)發(fā)行完畢,。

本決定為發(fā)生法律效力的決定,。

____________年____________月____________日

(院印)

(送達本決定應(yīng)使用送達回證)