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調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇一

甲方：

公民身份號碼：

甲方父親：

公民身份號碼：

甲方母親：

公民身份號碼：

乙方：

公民身份號碼：

甲方于xx年xx月xx日對乙方進行人身侵害，并拍攝乙方裸體照片,，郵寄給乙方未婚夫,，涉嫌罪。甲方的侵害,、侵權行為致乙方與未婚夫原定的結(jié)婚計劃被取消,，乙方還要向其未婚夫賠償彩禮。甲方的侵害,、侵權行為嚴重的損害了乙方的生命健康權,、人格權、名譽權,、隱私權等權利,，乙方原定結(jié)婚計劃落空給乙方造成了嚴重的精神損害。現(xiàn)雙方經(jīng)過友好協(xié)商,，就調(diào)解方案達成一致,，于xx年xx月xx日地訂立本調(diào)解協(xié)議。

雙方于此聲明在協(xié)商過程中,，對《民法典》,、《中華人民共和國刑事訴訟法》規(guī)定的賠償項目和賠償標準均已有完整、正確的認知和理解,。本協(xié)議條款均屬雙方在此基礎上平等磋商所達成,，是雙方真實意思表示。雙方均認可本協(xié)議公平有效,，不存在任何重大誤解,、欺詐、脅迫或乘人之危的情形,。乙方確認對自己的身體狀況、因此次事故所造成傷勢及日后該傷勢可能的發(fā)展和后果均已有充分的了解,，并清楚訂立本調(diào)解協(xié)議的法律后果,，乙方系在慎重考慮上述因素的前提下自愿訂立本調(diào)解協(xié)議。

甲方以方式于xx年xx月xx日前一次性向乙方支付賠償款人民幣?????????元,，（小寫：????????????）,，該款項對應的項目包括但不限于醫(yī)療費、誤工費,、名譽損失費,、精神損害撫慰金、乙方賠償彩禮等,。乙方

乙方同意收到上述款項后不再就前述甲方侵害,、侵權行為向甲方及甲方親屬以任何方式（包括但不限于向派出所報案,、提起訴訟、投訴,、信訪等等）另行索賠,。雙方達成和解。

如甲方未能按前述時間和數(shù)額及時,、足額地支付賠償款,，視為甲方違約。雙方同意甲方在此情況下應向乙方另行支付違約金人民幣???????元,，（小寫：?????????）,。

甲方父母對本協(xié)議約定的甲方向乙方應付款項承擔連帶保證責任，乙方有權直接要求甲方父母支付上述款項,。

本協(xié)議一式兩份,，甲方、乙方各持一份,，自甲,、乙雙方在協(xié)議上簽名、捺印之時起生效,。本協(xié)議為清潔文本,，除簽名外，任何手寫增添涂改無效,。

甲方：???????????????????????????????乙方：

甲方父親：

甲方母親：???????????????????????????簽訂日期：

如有侵權,，請聯(lián)系刪除。

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇二

調(diào)解協(xié)議

甲方：吳 ? ? ? ? ? ? ? 乙方：王

丙方：夏 ? ? ? ? ? ? ? 丁方：劉

因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案,，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致,，達成調(diào)解協(xié)議如下：

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛,，其中乙方承擔四萬元,，丙丁支付六萬元。

2,、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后,，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任,，甲方不得再向乙方主張權利,。甲方立即向法院提交解除財產(chǎn)保全申請書，解除對乙方的財產(chǎn)保全,。

3,、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬元,，剩余五萬元分三年還清,。20__年6月30日前支付二萬元,；6月30日前支付二萬元；20__年6月30日前支付一萬元,。丙丁保證按時支付款項,，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期,，甲方有權向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息,。

4、本協(xié)議一式五份,，自甲乙丙丁各方簽字后生效,。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛,。

甲方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?乙方： ? ? ? ? ? ? ?

丙方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?丁方：

簽訂日期：20__年7月27日

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇三

調(diào)解卷宗

卷 名： 借貸糾紛

卷 號：人民調(diào)解員：

調(diào)解日期：20_年3月05日

立卷人：_ 立卷日期： 20_年3月21日

保管期限： 伍年

備 注：

卷 內(nèi) 目 錄

人民調(diào)解申請書

申請人:

姓名 _性別 男 民族 漢 年齡 35

職業(yè)或職務

單位或住址?

被申請人：

姓名年齡職業(yè)或職務居民 聯(lián)系方式

單位或住址 鹽都新區(qū)福裕小區(qū)

糾紛簡要情況：_與_兩人合伙做生意,，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閑茶餐廳,，在籌資的過程中,，_因?qū)嵙Σ粔颍约褐荒苣贸?0000元,，另50000元向_暫借,，由_做擔保，借款時限為一年,。今年初到了要還錢的時候了,，_拿著借條找到_，但對方托說沒錢還,，_于是找到擔保人_,，_認為這錢是_欠的，與他無關,，因此拒絕還款,。兩人發(fā)生矛盾。

當事人申請事項1,、_主動還清欠_的50000元,。

當事人申請事項2、要求現(xiàn)在就取消該筆50000元借款擔保人資格,。 當事人申請事項3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我,，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解,。

申請人(簽名蓋章或按指印)

人民調(diào)解受理登記表

解委員會主動調(diào)解)，經(jīng)當事人同意,，調(diào)解 _,、_ 之間

的糾紛,。

糾紛類型： 借貸糾紛

案件來源：①當事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解

糾紛簡要情況：_與_兩人合伙做生意，當時兩人商議好各出資100000元,，開一間小的休閑茶餐廳,，在籌資的`過程中，_因?qū)嵙Σ粔?，自己只能拿?0000元,，另50000元向_暫借，由_做擔保,，借款時限為一年,。今年初到了要還錢的時候了，_拿著借條找到_,，但對方托說沒錢還,，_于是找到擔保人_，_認為這錢是_欠的,，與他無關,，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾,。

當事人(簽名)

登記人 (簽名)

人民調(diào)解委員會

備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時 間： 20_年3月06日

地 點：

參加人：

被調(diào)查人： _

記在接到_的申請后,，我們找到了_詢問相關情況，問：_,，你是否因與_合伙做生意拿不全投資款,，而向_借款50000元?該筆款項的擔保人是否為_? 答：是的。問：_,，當時的借款賃條中擔保人一項寫的是_,，是否為_自愿，當時的情況是什么樣的? 答：當時的情況是這樣的,，我找_借款時,，他說要找一個擔保人，我當時就想到了_,，因為他既是我的哥哥,，又是生意合伙人。他是個比較適合的人選,，再說,，當時我找到_請他作為我該筆50000元借款的擔保人，他也沒有任何疑義,，當即是爽快的答應了,。問：_，這張欠條的還款時間就是本月,，你目前的償還能力如何?答：我去年年底剛剛結(jié)婚,，婚房裝了一半還沒完工,，因此手頭上暫時也拿不出這么多錢來還款，當然我會盡量提前還款的,。

調(diào) 查 人(簽名)：

被調(diào)查人(簽名)：

記 錄 人(簽名)：

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇四

甲方：

住所：

乙方：

身份證號：

鑒于：（工亡事故概述及調(diào)解背景）

經(jīng)甲乙雙方自愿,、平等協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條?本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實的意思表示。

第二條?甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金,、喪葬費,、供養(yǎng)親屬撫恤金以及其他合理費在內(nèi)共計人民幣????????元整（￥??????元）。乙方完全同意接受前述賠償款額,。

第三條?支付方式：

年?? 月? 日由甲方支付??????元（￥???元）給????????,。指定收款賬戶（開戶銀行：??????，賬號：???????,，賬戶名：??????,，詳見《附件3》）。

第四條?乙方同意委托????????????（具體授權委托手續(xù)見《附件4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用后,，由乙方內(nèi)部自行分配,、處理，其分配,、處理方式,、后果均與甲方無關。

第五條?甲方支付乙方前述全部費用后,，雙方債權全部結(jié)清,，且所有糾紛一次性了斷、終結(jié),。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利,、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟,、仲裁,。

第六條?本協(xié)議簽訂后，雙方均須全面遵守履行,，如有任何一方違約的,，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協(xié)議約定,，還需退還甲方支付的前述費用人民幣?????????元整（￥????????元）,。

第七條?本協(xié)議為一次性處理終結(jié)協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其它爭議,。

第八條?本協(xié)議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

第九條?本協(xié)議一式三份,，甲方執(zhí)一份,，乙方執(zhí)一份，一份交由人社部門備案,，均具有同等法律效力,。

第十條?“甲乙雙方就本調(diào)解協(xié)議中涉及各類通知、協(xié)議等文件,，以及發(fā)生爭議糾紛時相關文件和法律文書送達時的送達地址及法律后果作如下約定：

1.甲方確認其有效的送達地址為?????,；乙方確認其有效的送達地址為??????。

2.前述地址適用范圍,，包括雙方非訴時各類通知,、協(xié)議等文件，以及就本合同發(fā)生爭議糾紛時相關文件和法律文書的送達,，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁,、民事訴訟一審、二審,、再審和執(zhí)行程序,。

3.任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過?????的方式通知對方,，確保對方知悉,。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址,?！?/p>

第十一條?因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，甲乙雙方可協(xié)商解決,，如通過協(xié)商無法解決的,，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛,。

第十二條?經(jīng)甲乙雙方共同確認：對協(xié)議同項下條款文義有充分理解和把握,，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約后將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形,。

第十三條?其他約定,。

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權委托人（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

乙方（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

附件：

1.乙方身份證復印件；

2.乙方《戶口簿》復印件,；

3.收款銀行賬號,。

4.指定收款授權委托書；

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇五

甲方(賠償義務人)：______________，性別______,，出生年月____________,，民族______，身份證號碼____________,，地址__________________,，聯(lián)系電話__________________。

乙方(賠償權利人)：______________,，性別______,，出生年月____________，民族______,，身份證號碼____________,，地址__________________，聯(lián)系電話__________________,。

針對________________年_______________月_______________日在_______________路段發(fā)生的交通事故,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

1,、甲方自愿賠償乙方共計_______________萬元賠償款,，其中各項賠償項目與數(shù)額如下：

醫(yī)療費_______________元，護理費_______________元,，營養(yǎng)費_______________元,，伙食費_______________元，誤工費_______________元,，交通費_______________元,，住宿費_______________元，伙食費_______________元,，殘疾賠償金_______________元,，精神損害撫慰金_______________元。

扣除已經(jīng)支付的_______________元賠償款,，現(xiàn)還需支付_______________萬元賠償款,。

2、甲方須在________________年_______________月_______________日一次性付清賠償款,，如到期不能支付,，甲方需要向乙方支付_______________元違約金。

3,、甲方支付完賠償款后,，乙方以后出現(xiàn)的任何問題都與甲方無關，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,，甲方不再負有任何賠償責任,。

4,、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

5,、本協(xié)議一式二份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方(簽字)：______________乙方(簽字)：______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇六

甲方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______

乙方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______

甲乙雙方本系夫妻,，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：

1,、甲、乙雙方同意離婚,。

2,、婚生女______由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(￥：___元),。撫養(yǎng)費以半年為單位支付,，支付時間不遲于當年___月___日___月___日。

3,、乙方有探視___的權利,，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4,、雙方所欠肆萬元整(￥：___元)債務,，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：___元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人,。

5,、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：___元),。

6,、甲、乙雙方位于___區(qū)___花園___的房產(chǎn)一處,，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售,，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：___元)。

7,、本協(xié)議第4項,、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方,。如甲方到期后未支付,，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

8,、甲方自愿承擔本案訴訟費用___元,。

雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇七

甲方：________________________ 身份證號碼：________________________

乙方：________________________ 身份證號碼：________________________

經(jīng)雙方協(xié)商一致,，現(xiàn)甲方就20xx年10月10日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,，本著平等、自愿,、公平原則,，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費人民幣 1251.36元 ,，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二,、上述費用支付給乙方后,，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系,。

三,、甲方履行賠償義務后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復查時由甲方陪同復查,，產(chǎn)生費用由甲方負責,。

四、甲方履行賠償義務后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務,。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任。

五,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

六,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

七,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議,，不得再以任何理由糾纏,。

甲方：________________________(簽字) 年 月 日

乙方：________________________(簽字) 年 月 日

見證方：________________________

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇八

肇事賠償方： ，身份證號： ,。所駕車號： 受害方：

20__年7月31日21時10分許,，肇事方駕駛“_”號轎車停放在柏果金雷賓館b樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方_停放在金雷賓館b樓旁邊的“_”相撞,，造成_的“_”轎車損壞,。

事故發(fā)生后，經(jīng)盤縣交通警察大隊進行現(xiàn)場勘察,，于20__年7月31日以“第___號”《道路交通事故認定書》作出認定：“_承擔此次事故的全部責任”,，“_無責任”。

現(xiàn)經(jīng)柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調(diào)解,，雙方就相關賠償問題，自愿達成本協(xié)議：

一,、車輛修理及費用負擔：

由肇事方_在本協(xié)議簽訂后兩日內(nèi)負責將_受損害的車輛送到有資質(zhì)的轎車修理廠家進行修復,。修復車輛所產(chǎn)生的全部費用由_負擔。

二,、車輛修復期限：

肇事方_應當在20__年8月16日前將前述車輛修復后完好地交付給受損害方_,。其修復標準以“4s店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》,。車輛修復后,，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現(xiàn)場驗收，并交付受損方_,。

三,、車輛受損貶值補償金

肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方_人民幣叁萬伍仟陸佰元(￥35600.00),，作為因新車受損貶值的補償,。此款在本協(xié)議簽訂時當場給付，給付后由受損方_出具收款收條,。

四,、違約責任：

雙方必須誠信守約，按照約定履行義務,，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任,。

五、其他約定：

本協(xié)議簽訂后,，雙方各自自覺履行約定,，不得互相糾纏,。否則承擔所產(chǎn)生的不利后果責任。

五,、本協(xié)議一式三份,，雙方各持一份，調(diào)解主持單位存檔一份,，并自簽字署名之日起生效,。

協(xié)議雙方(簽章)： 肇事方擔保人：

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇九

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系方式：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系方式：

于??年??月??日，在?????????????????????????????????發(fā)生交通事故造成乙方受傷,，甲方負全部責任,。事故發(fā)生后，乙方被送往??????????????????????????醫(yī)院接受住院治療,。在此期間,，乙方已經(jīng)花費的醫(yī)療費合計：???????????????????元。乙方目前傷勢穩(wěn)定,，根據(jù)醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑,，乙方還需要后續(xù)治療，預估后續(xù)治療費??????????元?，F(xiàn)在甲方,、乙方本著公平、自愿的原則,，就交通事故損害賠償事宜,，經(jīng)過雙方友好協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

一,、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,，甲、乙雙方均已了解及認可,。

二,、甲方已經(jīng)支付乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費???????????元，尚需要支付已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費????????????元,，至于后續(xù)手術費等后續(xù)醫(yī)療費待實際產(chǎn)生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付,。

三、甲方同意乙方的要求,，一次性支付給乙方?????????????元,，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費,、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金,、交通費,。

四,、乙方在甲方完全按照本協(xié)議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利,。

五,、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計???????????元,。乙方在收到上述款項后,，需要嚴格遵守本協(xié)議條款行使權利和承擔義務。

六,、甲,、乙雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商不成時,，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決,。

七、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

雙方聲明：我們上述協(xié)議內(nèi)容完全真實、合法,，如果有虛假愿意承擔法律責任,。

甲方：日期：

乙方：日期：

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇十

原告：_________________沈__________，男,，漢族，出生于1977年2月__________日,，住址：_________________省___________________

被告：_________________蔣__________,，女，漢族,，出生于1968年2月__________日,，住址：_________________省___________________

訴訟請求：_________________

請求法院撤銷市鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的人民調(diào)解協(xié)議書

事實與理由：_________________

原告的妻子章__________與被告于20__年4月18日在鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的主持下簽署了一份調(diào)解協(xié)議書，其中雙方就20__年4月16日發(fā)生的交通事故糾紛簡要說明,，由其原告賠償被告計76萬元整,。20__年4月27日吳江交警大隊做出同等責任的事故認定書，原告現(xiàn)認為簽署該協(xié)議時吳江交警大隊尚未對交通事故做出認定,。且原告認為該份調(diào)解書明顯顯失公平,，損害了原告的合法權益，原告無奈,，請求法院予以撤銷,。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇十一

申請人：_______________

被申請人：_______________

第三人：_______________

申請人與被申請人_______________(案由)一案，向_______________鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請調(diào)解,，經(jīng)_______________鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織依法調(diào)解,，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：

______________________________(糾紛各方達成共識內(nèi)容,，各方當事的權利和義務的內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等)

申請人：_______________

被申請人：_______________

第三人：_______________

調(diào)解員：_______________

鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織蓋章

時間：_______________

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇十二

甲方：

乙方：

丙方：

鑒于：

一,、本協(xié)議各方確認,，本協(xié)議簽訂之日甲方欠乙方本金利息

合計，乙方欠丙方本金利息合計,，現(xiàn)甲乙丙三方同意由甲代乙方直接向丙償還債務,。

二、甲方應在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)代乙方向甲方支付上述債務的本金利息合計,。

支付方法：

三,、甲方代乙方向丙方償還上述債務后，甲乙雙方之間基于【合同】的債權債務消滅,，乙方無權再以同一理由要求甲方向乙方履行償還義務,。

四、甲方代乙方向丙方償還上述債務后,，乙丙雙方之間基于【合同】的債權債務消滅,，丙方無權再以同一理由要求乙方向丙方履行

償還義務。

五,、若甲方未按照本協(xié)議之規(guī)定履行還款義務,，則每逾期一日，甲方按應付未付款的分之向丙方支付違約金,。

六,、本協(xié)議未盡事宜，各方可協(xié)商解決,，并簽訂補充協(xié)議;協(xié)商不成,，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

七,、本協(xié)議一式份,，簽約各方各執(zhí)份，

甲方：(蓋章)

乙方：(蓋章)

丙方：(蓋章)

年月日

調(diào)解協(xié)議書的法律效力篇十三

以下就是房產(chǎn)繼承糾紛調(diào)解協(xié)議書的相關回答,。

甲方(遺贈人)：______________(寫明姓名,、住址)

乙方(受贈人)：______________(寫明姓名、住址)

甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：_________________

一,、甲方所有的_______________(寫明遺贈財產(chǎn)的其本情況),，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：_________________(寫明證明甲方擁有所有權的證據(jù)名稱,，如贈與房屋,，就應有房產(chǎn)所有權證)。

二,、乙方應于每月十日前給付甲方生活費_______________元,，醫(yī)療補助費_______________元(可以約定其他費用),。

三、乙方應在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權轉(zhuǎn)移手續(xù),。逾期不辦的,，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理,。

四,、甲方應負對遺贈財產(chǎn)的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn),。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的,，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理,、更換或者收回的,，乙方有權終止協(xié)議。

五,、乙方應當按時給付甲方費用,。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協(xié)議,。如果連續(xù)三個月不給付費用的,，甲方有權終止協(xié)議。

六,、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效,。一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

甲方：______________

乙方：______________

_____________年__________月__________日