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2022年除草農(nóng)藥購銷合同書(六篇)

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2022年除草農(nóng)藥購銷合同書(六篇)
時(shí)間:2022-11-30 18:34:02     小編:zdfb

在生活中,越來越多人會去使用協(xié)議,簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一,。合同對于我們的幫助很大,,所以我們要好好寫一篇合同,。下面是小編帶來的優(yōu)秀合同模板,希望大家能夠喜歡!

除草農(nóng)藥購銷合同書篇一

買受人:

簽訂地點(diǎn):

簽訂時(shí)間:年月日

根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,,為明確雙方權(quán)利義務(wù),,經(jīng)雙方協(xié)商一致,,達(dá)成如下協(xié)議:

第一條標(biāo)的、數(shù)量,、價(jià)款

編號:

農(nóng)藥名稱:

產(chǎn)品批號:

產(chǎn)地:

商標(biāo)或品牌:

產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)證號:

包裝規(guī)格:

單價(jià):

數(shù)量:

總價(jià):

(可另附表)

第二條交貨方式及期限(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,不選擇的項(xiàng)目打×)

□合同簽訂后,,在簽約地點(diǎn)當(dāng)場交貨。

□甲方于______年____月____日送貨到指定地點(diǎn)______,,運(yùn)費(fèi)由____方承擔(dān)。

□乙方于______年____月____日到指定地點(diǎn)______提貨,。

□其他交貨方式及期限______。

第三條驗(yàn)收

1.驗(yàn)收方式(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,,不選擇的項(xiàng)目打×)

□乙方在甲方交貨時(shí)當(dāng)場驗(yàn)收,。

□乙方在甲方交貨后____天內(nèi)驗(yàn)收。

□其他驗(yàn)收方式______,。

2.驗(yàn)收內(nèi)容

(1)農(nóng)藥是否符合第一條約定。

(2)農(nóng)藥產(chǎn)品包裝是否貼有標(biāo)簽或者附具說明書。標(biāo)簽應(yīng)當(dāng)緊貼或者印制在農(nóng)藥包裝物上,。

(3)標(biāo)簽或者說明書上應(yīng)當(dāng)注明農(nóng)藥名稱、企業(yè)名稱,、產(chǎn)品批號和農(nóng)藥登記證號或者農(nóng)藥臨時(shí)登記證號、農(nóng)藥生產(chǎn)許可證號或者農(nóng)藥生產(chǎn)批準(zhǔn)文件號,。

(4)標(biāo)簽或者說明書上應(yīng)當(dāng)注明農(nóng)藥的有效成份、含量,、重量、產(chǎn)品性能,、毒性、用途,、使用技術(shù)、使用方法,、生產(chǎn)日期、有效期和注意事項(xiàng)等,。

(5)農(nóng)藥分裝的,標(biāo)簽或者說明書上還應(yīng)當(dāng)注明分裝單位,。

(6)法律、法規(guī)另有規(guī)定的,,標(biāo)簽或者說明書應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

(7)其他驗(yàn)收內(nèi)容______,。

第四條留樣(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,不選擇的項(xiàng)目打×)

甲乙雙方是否約定農(nóng)藥留樣備查□是 □否,。

約定留樣備查的,由____方留樣,。

第五條付款方式及期限(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,,不選擇的項(xiàng)目打×)

□合同簽訂后,乙方支付甲方定金______元;甲方交貨后,,乙方于______年____月____日支付價(jià)款,定金抵作價(jià)款或者返還,。乙方付款后,甲方應(yīng)當(dāng)開具銷售憑證,。

□合同簽訂后,乙方在簽約地點(diǎn)當(dāng)場支付價(jià)款,,甲方應(yīng)當(dāng)開具銷售憑證。

□其他付款方式及期限______,。

第六條甲乙雙方權(quán)利義務(wù)

1.甲方權(quán)利義務(wù)

(1)甲方應(yīng)當(dāng)出示營業(yè)執(zhí)照;經(jīng)營的農(nóng)藥屬于化學(xué)危險(xiǎn)物品的,應(yīng)當(dāng)出示經(jīng)營許可證;甲方代理銷售的,應(yīng)當(dāng)出示《代理銷售授權(quán)書》,。

(2)甲方不得出售國家、地區(qū)明令禁止使用的農(nóng)藥,。

(3)甲方應(yīng)當(dāng)向乙方正確說明農(nóng)藥的用途,、使用方法、用量,、中毒急救措施和注意事項(xiàng);還應(yīng)當(dāng)提醒乙方注意農(nóng)藥標(biāo)簽或者說明書已注明以外的其他使用,、操作注意事項(xiàng)。

2.乙方權(quán)利義務(wù)

(1)乙方應(yīng)當(dāng)查看甲方的營業(yè)執(zhí)照,、經(jīng)營許可證,、代理銷售授權(quán)書等。

(2)乙方應(yīng)當(dāng)仔細(xì)查看第三條第二款內(nèi)容,。

(3)乙方應(yīng)當(dāng)按照所買農(nóng)藥標(biāo)簽或者說明書注明的事項(xiàng)以及甲方的說明,、提醒事項(xiàng)正確使用農(nóng)藥。

第七條違約責(zé)任

1.農(nóng)藥經(jīng)驗(yàn)收不符合第一條,、第三條第二款約定的,,乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)足、更換,、退貨;乙方還有其他損失的,,甲方應(yīng)當(dāng)予以賠償。

2.一方遲延交貨或遲延支付價(jià)款的,,應(yīng)當(dāng)每日按照遲延部分價(jià)款的____%向?qū)Ψ街Ц哆`約金,。

3.因農(nóng)藥質(zhì)量問題給乙方造成損失,乙方向甲方要求賠償?shù)?,甲方?yīng)當(dāng)予以賠償,。農(nóng)藥質(zhì)量爭議由法定產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)鑒定。

4.按照第四條約定由一方進(jìn)行農(nóng)藥留樣,,若該方未履行約定,,導(dǎo)致在發(fā)生農(nóng)藥質(zhì)量爭議而無法鑒定農(nóng)藥質(zhì)量時(shí),由該方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

5.當(dāng)事人一方違約后,,對方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴(kuò)大;沒有采取適當(dāng)措施致使損失擴(kuò)大的,不得就擴(kuò)大的損失要求賠償,。當(dāng)事人因防止損失擴(kuò)大而支出的合理費(fèi)用,,由違約方承擔(dān)。

6.其他違約責(zé)任______,。

第八條其他約定事項(xiàng)______,。

第九條爭議解決

發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商解決;也可以請求調(diào)解;或選擇下列一種方式解決(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,,不選擇的項(xiàng)目打×)

□提交上海仲裁委員會仲裁,。

□依法向人民法院提起訴訟。

第十條合同經(jīng)雙方簽字(蓋章)之日起生效,。本合同一式兩份,,雙方各執(zhí)一份。

甲方:

代表簽字:

帳號:

地址:

電話:

乙方:

代表簽字:

帳號:

地址:

電話:

日期:年月日

除草農(nóng)藥購銷合同書篇二

合同編號

賣方(甲方):____________

買方(乙方):____________

據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,,為明確雙方權(quán)利義務(wù),,經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

第一條標(biāo)的,、數(shù)量,、價(jià)款

編號:____________

農(nóng)藥:____________

名稱:____________

產(chǎn)品:____________

批號:____________

產(chǎn)地:____________

第二條交貨方式及期限(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,不選擇的項(xiàng)目打__)

□合同簽訂后,,在簽約地點(diǎn)當(dāng)場交貨,。

□甲方于_____年_____月_____日送貨到指定地點(diǎn)_____,運(yùn)費(fèi)由_____方承擔(dān),。

□乙方于_____年_____月_____日到指定地點(diǎn)_____提貨,。

□其他交貨方式及期限_____。

第三條驗(yàn)收

1.驗(yàn)收方式(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,,不選擇的項(xiàng)目打__)

□乙方在甲方交貨時(shí)當(dāng)場驗(yàn)收,。

□乙方在甲方交貨后_____天內(nèi)驗(yàn)收,。

□其他驗(yàn)收方式___________。

2.驗(yàn)收內(nèi)容

1)農(nóng)藥是否符合第一條約定,。

2)農(nóng)藥產(chǎn)品包裝是否貼有標(biāo)簽或者附具說明書,。標(biāo)簽應(yīng)當(dāng)緊貼或者印制在農(nóng)藥包裝物上。

3)標(biāo)簽或者說明書上應(yīng)當(dāng)注明農(nóng)藥名稱,、企業(yè)名稱,、產(chǎn)品批號和農(nóng)藥登記證號或者農(nóng)藥臨時(shí)登記證號、農(nóng)藥生產(chǎn)許可證號或者農(nóng)藥生產(chǎn)批準(zhǔn)文件號,。

4)標(biāo)簽或者說明書上應(yīng)當(dāng)注明農(nóng)藥的有效成份,、含量、重量,、產(chǎn)品性能,、毒性、用途,、使用技術(shù),、使用方法、生產(chǎn)日期,、有效期和注意事項(xiàng)等,。

5)農(nóng)藥分裝的,標(biāo)簽或者說明書上還應(yīng)當(dāng)注明分裝單位,。

6)法律,、法規(guī)另有規(guī)定的,標(biāo)簽或者說明書應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定,。

7)其他驗(yàn)收內(nèi)容___________,。

第四條留樣(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,不選擇的項(xiàng)目打__)

甲乙雙方是否約定農(nóng)藥留樣備查□是□否,。

約定留樣備查的,,由_____方留樣。

第五條付款方式及期限(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,,不選擇的項(xiàng)目打__)

□合同簽訂后,,乙方支付甲方定金_____元;甲方交貨后,乙方于_____年_____月_____日支付價(jià)款,,定金抵作價(jià)款或者返還,。乙方付款后,甲方應(yīng)當(dāng)開具銷售憑證,。

□合同簽訂后,,乙方在簽約地點(diǎn)當(dāng)場支付價(jià)款,甲方應(yīng)當(dāng)開具銷售憑證,。

□其他付款方式及期限_____,。

第六條甲乙雙方權(quán)利義務(wù)

1.甲方權(quán)利義務(wù)

1)甲方應(yīng)當(dāng)出示營業(yè)執(zhí)照;經(jīng)營的農(nóng)藥屬于化學(xué)危險(xiǎn)物品的,,應(yīng)當(dāng)出示經(jīng)營許可證;甲方代理銷售的,應(yīng)當(dāng)出示《代理銷售授權(quán)書》,。

2)甲方不得出售國家,、地區(qū)明令禁止使用的農(nóng)藥。

3)甲方應(yīng)當(dāng)向乙方正確說明農(nóng)藥的用途,、使用方法、用量,、中毒急救措施和注意事項(xiàng);還應(yīng)當(dāng)提醒乙方注意農(nóng)藥標(biāo)簽或者說明書已注明以外的其他使用,、操作注意事項(xiàng)。

2.乙方權(quán)利義務(wù)

1)乙方應(yīng)當(dāng)查看甲方的營業(yè)執(zhí)照,、經(jīng)營許可證,、代理銷售授權(quán)書等。

2)乙方應(yīng)當(dāng)仔細(xì)查看第三條第二款內(nèi)容,。

3)乙方應(yīng)當(dāng)按照所買農(nóng)藥標(biāo)簽或者說明書注明的事項(xiàng)以及甲方的說明,、提醒事項(xiàng)正確使用農(nóng)藥。

第七條違約責(zé)任

1.農(nóng)藥經(jīng)驗(yàn)收不符合第一條,、第三條第二款約定的,,乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)足、更換,、退貨;乙方還有其他損失的,,甲方應(yīng)當(dāng)予以賠償。

2.一方遲延交貨或遲延支付價(jià)款的,,應(yīng)當(dāng)每日按照遲延部分價(jià)款的_____%向?qū)Ψ街Ц哆`約金,。

3.因農(nóng)藥質(zhì)量問題給乙方造成損失,乙方向甲方要求賠償?shù)?,甲方?yīng)當(dāng)予以賠償,。農(nóng)藥質(zhì)量爭議由法定產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)鑒定。

4.按照第四條約定由一方進(jìn)行農(nóng)藥留樣,,若該方未履行約定,,導(dǎo)致在發(fā)生農(nóng)藥質(zhì)量爭議而無法鑒定農(nóng)藥質(zhì)量時(shí),由該方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

5.當(dāng)事人一方違約后,,對方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴(kuò)大;沒有采取適當(dāng)措施致使損失擴(kuò)大的,不得就擴(kuò)大的損失要求賠償,。當(dāng)事人因防止損失擴(kuò)大而支出的合理費(fèi)用,,由違約方承擔(dān)。

6.其他違約責(zé)任_____,。

第八條其他約定事項(xiàng)_____,。

第九條爭議解決

發(fā)生的爭議,,由雙方協(xié)商解決;也可以請求調(diào)解;或選擇下列一種方式解決(請?jiān)谶x擇項(xiàng)目的方框內(nèi)打√,不選擇的項(xiàng)目打__)

□提交上海仲裁委員會仲裁,。

□依法向人民法院提起訴訟,。

第十條合同經(jīng)雙方簽字(蓋章)之日起生效。本合同一式兩份,,雙方各執(zhí)一份,。

賣方(甲方):________________買方(乙方):_________________

營業(yè)執(zhí)照注冊號:________________營業(yè)執(zhí)照注冊號:_________________

法定代表人:________________法定代表人:_________________

委托代理人:________________委托代理人:_________________

地址:________________地址(住址):_________________

開戶銀行:________________開戶銀行:_________________

賬號:________________賬號:_________________

聯(lián)系電話:________________聯(lián)系電話:_________________

簽訂時(shí)間:_________________簽訂時(shí)間:________________

簽訂地點(diǎn):________________簽訂地點(diǎn):_________________

除草農(nóng)藥購銷合同書篇三

甲方:

乙方:

乙方因經(jīng)營需要,向甲方購買成品農(nóng)藥若干種(詳見附件),,現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)約定如下:

一,、甲方的義務(wù):

(一)所有銷售的農(nóng)藥要確保“三證”齊全,,來源正規(guī),,標(biāo)簽上的內(nèi)容要與網(wǎng)上一致,,如有執(zhí)法部門查出,,一切損失(憑執(zhí)法部門罰款收據(jù))由甲方負(fù)責(zé)賠償(含未經(jīng)工商注冊的農(nóng)藥“商品名”),。

(二)甲方要告訴乙方所銷售的產(chǎn)品中每種藥的成分和含量,,如果甲方未如實(shí)告知,,導(dǎo)致農(nóng)民使用后藥效不佳,,或者乙方檢測出的實(shí)際情況與甲方告知的內(nèi)容不符,,這時(shí):

(1)甲方無條件的收回所有不達(dá)標(biāo)的農(nóng)藥(已售給農(nóng)戶的農(nóng)藥,,甲方也要退款給乙方,,由乙方退回給農(nóng)戶),。

(2)甲方要賠償乙方的直接和間接損失(按甲方實(shí)際銷售額計(jì)算)

倍的賠償款。

(3)律師費(fèi),、起訴費(fèi),、交通費(fèi)、差旅費(fèi)等由甲方承擔(dān),。

(三)甲方銷售的農(nóng)藥如出現(xiàn)結(jié)晶,、沉淀、二年內(nèi)自然干少等未列舉到的質(zhì)量問題而造成損失,,按照第二條約定的條款退賠,。

(四)計(jì)量要按國家計(jì)量法執(zhí)行,瓶貼和箱貼要正規(guī),,由此造成損失由甲方負(fù)責(zé),。

(五)于時(shí)交貨,遲延一天甲方應(yīng)賠償乙方的損失(按約定進(jìn)貨額的%賠償),。

(六)如乙方需要調(diào)貨,,甲方要負(fù)責(zé)及時(shí)協(xié)助辦理。

二、乙方的義務(wù):

(一)于時(shí)付款給甲方,,逾期一天乙方應(yīng)賠償甲方元違約金,。

(二)非因甲方原因而造成的藥效不佳,責(zé)任由乙方自負(fù),。

(三)退貨或換貨按雙方約定,。

三、以上內(nèi)容雙方應(yīng)共同遵守,,本合同壹式貳份,,雙方各執(zhí)壹份,如發(fā)生糾紛,,由人民法院管轄,。

甲方:乙方:

地址:地址:

電話:電話:

年月日年月日

除草農(nóng)藥購銷合同書篇四

買方:

賣方:

簽訂地點(diǎn):

簽訂時(shí)間:年月日

根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法規(guī)的規(guī)定,為明確雙方的權(quán)利義務(wù),,經(jīng)雙方協(xié)商一致,,簽訂本合同,。

一,、標(biāo)的、數(shù)量,、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間

序號:

名稱:

規(guī)格:

數(shù)量(噸):

有效成分(含量):

單價(jià)(元/噸):

合價(jià)(元):

交貨時(shí)間:

提貨時(shí)間:

合計(jì)大寫:

二,、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

三,、賣方應(yīng)出示的相關(guān)證件:《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件、《肥料(農(nóng)藥)登記證》復(fù)印件,、《生產(chǎn)許可證》或批準(zhǔn)文件復(fù)印件,、《代理銷售授權(quán)書》復(fù)印件、《備案登記號》,、《經(jīng)營許可證》復(fù)印件,。

四、交(提)貨時(shí)間,、地點(diǎn):交(提)貨時(shí)間為______年____月____日,,交貨地點(diǎn)為:

五、發(fā)運(yùn)方式,、運(yùn)費(fèi)負(fù)擔(dān):用____運(yùn)輸,,運(yùn)費(fèi)由____方負(fù)擔(dān)。

六,、付款方式及期限:買方應(yīng)在______年____月____日前以____((匯款或匯票,、現(xiàn)金)向賣方支付(定金/預(yù)付款)____元,剩余價(jià)款應(yīng)在______年____月____日前付清。

七,、驗(yàn)收:買方應(yīng)在賣方交貨后____日內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)收,。產(chǎn)品包裝和標(biāo)簽內(nèi)容應(yīng)符合產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和國家有關(guān)規(guī)定。

八,、違約責(zé)任:

1,、化肥(農(nóng)藥)經(jīng)驗(yàn)收不符合第一條或第七條要求的,買方有權(quán)要求補(bǔ)足,、換貨或退貨,。

2、化肥(農(nóng)藥)不符合第二條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的,,買方有權(quán)要求退貨,,并要求賣方賠償損失。

3,、一方遲延交貨或遲延支付價(jià)款的,,應(yīng)每日按照遲延部分價(jià)款____%的標(biāo)準(zhǔn)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。

九,、合同爭議的解決方式:

本合同在履行中發(fā)生糾紛,,由當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的, 按下列第____條方式解決:

1,、提交____仲裁委員會仲裁:

2,、依法向人民法院起訴。

十,、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,。

十一、其他約定:

本合同一式二份,,雙方各執(zhí)一份;合同副本一份,,送____備案。

買方:(簽章)

法定代表人:

委托代理人:

郵政編碼 :

電話:

賣方:(簽章)

法定代表人:

委托代理人:

郵政編碼:

電話:

除草農(nóng)藥購銷合同書篇五

甲方:__________

乙方:__________

一,、產(chǎn)品名稱,、商標(biāo)含量規(guī)格、數(shù)量,、金額,、供貨時(shí)間及數(shù)量

商品名稱

商標(biāo)牌號

含量規(guī)格

計(jì)量單位

數(shù)量

單價(jià)

金額

送取貨時(shí)間及數(shù)量

合計(jì)

合計(jì)金額(大寫)

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求:__________________________________________________,。

三,、供方對質(zhì)量負(fù)責(zé)的期限:____________________________________________。

四,、送(取)貨方式:__________________________________________________,。

五、運(yùn)輸方式及到達(dá)站(港)和費(fèi)用負(fù)擔(dān):________________________________。

六,、合理損耗計(jì)算方法:________________________________________________,。

七、包裝標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用負(fù)擔(dān):______________________________________________,。

八,、驗(yàn)收方式及提出異議期限:__________________________________________。

九,、結(jié)算方式及期限:__________________________________________________,。

十、違約責(zé)任:________________________________________________________,。

十一,、解決合同糾紛的方式:____________________________________________。

十二,、其它約定事項(xiàng):__________________________________________________,。

甲方:__________

乙方:__________

時(shí)間:__________

除草農(nóng)藥購銷合同書篇六

甲方(供貨方):__________ (以下簡稱甲方)

乙方(需貨方):__________ (以下簡稱乙方)

甲、乙雙方經(jīng)友好平等協(xié)商,,就農(nóng)藥供貨一事,,自愿簽訂本合同,合同條款如下:

一,、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求:甲方供給乙方的產(chǎn)品必須達(dá)到國家規(guī)定的農(nóng)藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,隨產(chǎn)品附送同批產(chǎn)品的生產(chǎn)批號,、開據(jù)正規(guī)發(fā)票,,并保證產(chǎn)品的有效期。

二,、送(取)貨方式及運(yùn)費(fèi):甲方負(fù)責(zé)將產(chǎn)品運(yùn)往乙方指定地方,,其運(yùn)費(fèi)由甲方承擔(dān)。

三,、驗(yàn)收方式:產(chǎn)品包裝要完好,,生產(chǎn)批號與產(chǎn)品批號須一致,如有破損,,乙方按照本合同規(guī)定產(chǎn)品的銷售價(jià)格乘以破損產(chǎn)品的數(shù)量扣除貨款,。

四、違約責(zé)任:

1.甲方責(zé)任:甲方應(yīng)按合同規(guī)定如期向乙方提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的方正農(nóng)藥系列產(chǎn)品,,并對產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé),。如因甲方供給的農(nóng)藥質(zhì)量問題(或延期供貨)造成乙方損失的,則甲方按8000元/畝賠償乙方損失,。

2.乙方責(zé)任

(1)乙方使用甲方產(chǎn)品必需按甲方產(chǎn)品說明用藥,,如乙方不嚴(yán)格按甲方產(chǎn)品說明用藥產(chǎn)生藥害或其它病害,甲方不負(fù)責(zé)任。

(2)乙方需按本合同規(guī)定期限付款給甲方,,如延期支付貨款,,則乙方按產(chǎn)品總價(jià)的1%/天的違約金付給甲方(延期不能超過15天)。

五,、本合同一式兩份,,甲乙雙方各持一份。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,。

甲方(蓋章):__________乙方(蓋章):__________

委托代理人:_________委托代理人:__________

電話:___________電話:________

傳真:_________傳真:_________

單位地址:________單位地址:___________

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