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遼寧省度電網(wǎng)事故拉閘序位篇一

江西贛東北供電公司“8.19”人身傷亡

事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）

2010年8月19日8時(shí)30分，江西贛東北供電公司所屬的集體企業(yè)——樂(lè)平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司在贛東北供電公司垱嶺220kv變電站改造工程消缺工作中,，更換10kvⅰ段母線電壓互感器時(shí),，發(fā)生觸電事故，2人當(dāng)場(chǎng)死亡,、1人嚴(yán)重?zé)齻?，傷者?jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于8月27日13時(shí)死亡，構(gòu)成較大人身傷亡事故,。

一,、事故經(jīng)過(guò)

（一）工程概況

江西贛東北供電公司220kv垱嶺變電站技術(shù)改造是2009年江西省電力公司大型技改項(xiàng)目,，工程主要內(nèi)容為全站綜合自動(dòng)化改造，其中包含更換10kv高壓柜及其它部分一次設(shè)備（均為2009年省公司第三批集中招標(biāo)采購(gòu)產(chǎn)品）,。

贛東北供電公司為建設(shè)單位,；施工單位為贛東北供電公司所屬的集體所有制企業(yè)樂(lè)平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司；設(shè)計(jì)單位為贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司,；監(jiān)理單位為江西科能工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司,。其中10kvⅰ段母線設(shè)備是鎧裝移開(kāi)式金屬封閉開(kāi)關(guān)設(shè)備，型號(hào)：kyn28a-12,；制造廠家：泰豪科技股份有限公司；生產(chǎn)日期：2010年5月,；投運(yùn)日期：

母線運(yùn)行,；10kv金龍二線934開(kāi)關(guān)、#2站用變914開(kāi)關(guān)在ⅱ母運(yùn)行,，#2主變10kv側(cè)902開(kāi)關(guān)備用,。

（三）事故經(jīng)過(guò)

8月18日20時(shí)，垱嶺220kv變電站收到樂(lè)平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司檢修班的一份變電第一種電子工作票,，工作內(nèi)容為“10kvⅰ段電壓互感器更換”,，工作票編號(hào)為“垱嶺變201008015”，工作負(fù)責(zé)人為徐××,，工作票簽發(fā)人為彭××,。

8月19日7時(shí)10分，變電站值班員汪××接到地調(diào)洪××關(guān)于10kvⅰ段母線電壓互感器由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的指令,，操作人徐×,，監(jiān)護(hù)人何××，填寫(xiě)并執(zhí)行“垱嶺變201008015號(hào)”操作票,，于7時(shí)23分完成操作,，將10kvⅰ段母線電壓互感器由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修。

變電站運(yùn)行人員未認(rèn)真審核工作票上所列安全措施內(nèi)容,，只按照工作票所填要求,，拉出10kvⅰ段母線設(shè)備間隔9511小車(chē)至檢修位置，斷開(kāi)電壓互感器二次空開(kāi),，在ⅰ段母線電壓互感器柜懸掛“在此工作”標(biāo)示牌,，在左右相鄰柜門(mén)前后各掛紅布幔和“止步，高壓危險(xiǎn)”警示牌,，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有實(shí)施接地措施,。由于電壓互感器位置在9511柜后，必須由檢修人員卸下柜后檔板才能進(jìn)行驗(yàn)電（見(jiàn)附圖1）,，變電站運(yùn)行人員（工作許可人）何××與工作負(fù)責(zé)人徐××等人一同到現(xiàn)場(chǎng)只對(duì)10kvⅰ段電壓互感器進(jìn)行了驗(yàn)電,，驗(yàn)明電壓互感器確無(wú)電壓之后,，7時(shí)50分，工作許可人何××許可了工作,。工作負(fù)責(zé)人徐××帶領(lǐng)工作班成員何××,、袁××、汪××,、石××四人,，進(jìn)入10kv高壓

（一）設(shè)備生產(chǎn)廠家未與需方溝通擅自更改設(shè)計(jì)，提供的設(shè)備實(shí)際一次接線與技術(shù)協(xié)議和設(shè)計(jì)圖紙不一致,，是導(dǎo)致事故的直接原因和主要原因,。

根據(jù)設(shè)計(jì)要求，10kv母線電壓互感器和避雷器均裝設(shè)在10kv母線設(shè)備間隔中,，上述設(shè)備的一次接線應(yīng)接在母線設(shè)備間隔小車(chē)之后（見(jiàn)附圖2）,。而廠家泰豪科技股份有限公司在實(shí)際接線中，僅將10kv母線電壓互感器接在母線設(shè)備間隔小車(chē)之后,，將10kv避雷器直接連接在10kv母線上,。在實(shí)際接線變更后，廠家未將變更情況告之設(shè)計(jì),、施工,、運(yùn)行單位，導(dǎo)致拉開(kāi)10kv母線電壓互感器9511小車(chē)后,，10kv避雷器仍然帶電（見(jiàn)附圖3）,。由于電壓互感器與避雷器共同安裝在10kvⅰ段母線設(shè)備柜內(nèi)（見(jiàn)附圖

4、附圖5）,，檢修人員在工作過(guò)程中,，觸碰到帶電的避雷器上部接線樁頭，造成人員觸電傷亡,。是造成本次事故的直接原因和主要原因,。

（二）贛東北供電公司安全責(zé)任制落實(shí)不到位，技術(shù)管理不到位,，技改工程組織管理不細(xì),、管理流程走過(guò)場(chǎng)，設(shè)計(jì)單位工作不實(shí),，運(yùn)行管理不嚴(yán)格,，新設(shè)備交接驗(yàn)收不規(guī)范等問(wèn)題是造成本次事故的重要原因。

1．生產(chǎn)技術(shù)管理粗放,、責(zé)任制不落實(shí),，對(duì)技改項(xiàng)目管理不嚴(yán)，對(duì)設(shè)計(jì),、施工,、監(jiān)理單位存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提出整改要求,。運(yùn)行管理不嚴(yán)格，驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán),，在組織對(duì)10kvⅰ段母線設(shè)備的竣工驗(yàn)收過(guò)程中,，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)10kv母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線與設(shè)計(jì)不符的錯(cuò)誤。

2．電氣一次主接線圖編制,、審核把關(guān)不嚴(yán),，工作流程

點(diǎn)分析和控制弱化；現(xiàn)場(chǎng)勘查不仔細(xì),，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電,，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)未采取明顯的接地措施視而不見(jiàn)，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.2條,；作為現(xiàn)場(chǎng)工作的組織和監(jiān)護(hù)者,，其直接參與工作班工作，冒險(xiǎn)組織作業(yè),，工作失職，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.4.3條,。工作班成員石××,、何××，作為直接作業(yè)人,，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電,，相互關(guān)心和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)督《安規(guī)》和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條,。

2．現(xiàn)場(chǎng)施工方案簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書(shū)針對(duì)性不強(qiáng),；設(shè)備安裝工作人員在開(kāi)關(guān)柜安裝過(guò)程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備外殼上標(biāo)示的接線圖與施工設(shè)計(jì)圖不一致,，在現(xiàn)場(chǎng)到貨驗(yàn)收及三級(jí)自檢過(guò)程中，也未能發(fā)現(xiàn)10kv母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線的錯(cuò)誤,。此次工作的工作票簽發(fā)人彭××安全責(zé)任心差,，工作履責(zé)不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查不夠仔細(xì),，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不相符,，導(dǎo)致所簽發(fā)的工作票中，對(duì)同處一室的避雷器未停電,，接地措施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條;執(zhí)行《江西省電力公司電氣兩票管理規(guī)定》缺位，規(guī)定中明確指出“在35kv及以下高壓開(kāi)關(guān)柜內(nèi)工作,，必須詳細(xì)檢查柜內(nèi)有無(wú)帶電部位,，必要時(shí)工作票簽發(fā)人應(yīng)會(huì)同運(yùn)行人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘,，如無(wú)可靠隔離措施，應(yīng)擴(kuò)大停電范圍”,，是造成本次事故的直接原因,。

贛東北新星實(shí)業(yè)總公司對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。

（四）贛東北供電公司垱嶺220kv變電站運(yùn)行維護(hù)工

（一）領(lǐng)導(dǎo)層安全責(zé)任制不落實(shí),，安全管理深度不夠,，抓安全工作不實(shí),，對(duì)安全生產(chǎn)調(diào)查分析研究不夠,，存在高高在上，工作浮躁現(xiàn)象,。

（二）管理層管理粗放,，安全管理廣度和力度不夠，安全管理要求和標(biāo)準(zhǔn)層層折扣,，安全管理與生產(chǎn)實(shí)際脫節(jié),，管理違章時(shí)有發(fā)生。

（三）作業(yè)層方面,，部分員工安全意識(shí)淡薄,，《安規(guī)》、“兩票三制”等安全生產(chǎn)剛性規(guī)章制度執(zhí)行不力,，作業(yè)人員行為不規(guī)范,，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中松散隨意、冒險(xiǎn)蠻干,、習(xí)慣性違章等頑疾依然存在,。

（四）現(xiàn)場(chǎng)“三措一案”編制粗糙，針對(duì)性不強(qiáng),，聯(lián)合會(huì)審把關(guān)不嚴(yán),，項(xiàng)目部履責(zé)缺位，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)工作未得到認(rèn)真執(zhí)行,。

（五）現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理不到位,，到崗到位履責(zé)走過(guò)場(chǎng)，交接驗(yàn)收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán),，圖紙編制,、審核流程管控缺失，生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)履責(zé)不到位,。

（六）現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不完善,，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作開(kāi)展不實(shí)，致使現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)危險(xiǎn)源造成的后果估計(jì)不足,，缺乏應(yīng)對(duì)措施,。

（七）安全隱患排查治理工作開(kāi)展不深入、不扎實(shí),、不全面,，職能部門(mén)職責(zé)不清，履責(zé)缺位,，治理整改工作不閉環(huán),，走過(guò)場(chǎng)。

（八）部分作業(yè)人員,、管理人員素質(zhì)不高,，安全意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)水平低下,，缺乏起碼的危險(xiǎn)辨識(shí)能力和自我保護(hù)能

會(huì)議,，認(rèn)真梳理安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞，舉一反三,，確保安全生產(chǎn)穩(wěn)定,。

（五）針對(duì)封閉式高壓開(kāi)關(guān)柜工作，要進(jìn)一步提升現(xiàn)場(chǎng)到崗到位管理等級(jí),，到崗到位的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制,，檢查督促落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全措施，江西省電力公司要制定現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn),，制定管理辦法，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部到崗到位要做到沉到一線,，與一線工人同吃,、同住、同勞動(dòng),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作現(xiàn)場(chǎng)存在的問(wèn)題,。

（六）江西省電力公司組織設(shè)計(jì)、運(yùn)維,、檢試等技術(shù)人員進(jìn)行討論,，確定避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式pt柜的整改方案，反饋給有關(guān)制造廠家,，并組織制造廠家召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議,，要求制造廠盡快提出改造方案和做好備料準(zhǔn)備，年底前,，江西省電力公司各單位（含縣公司）要完成避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式pt柜的整改工作,。

（七）嚴(yán)格設(shè)備驗(yàn)收和工程竣工驗(yàn)收把關(guān)程序。設(shè)備驗(yàn)收嚴(yán)格按照簽訂的技術(shù)協(xié)議和招標(biāo)文件要求進(jìn)行；加強(qiáng)施工單位的全過(guò)程管控,，落實(shí)工程施工過(guò)程中監(jiān)督與驗(yàn)收,，規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，將“嚴(yán)禁采用避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式”寫(xiě)入10-35kv交流pt柜的招標(biāo)采購(gòu)標(biāo)書(shū)和技術(shù)協(xié)議中,；將10-35kv高壓母線設(shè)備柜的一次接線列為工程驗(yàn)收的重點(diǎn)內(nèi)容,，做好試驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容核查工作。盡快討論下發(fā)工程竣工驗(yàn)收工作標(biāo)準(zhǔn),，推行工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè),。

（八）江西省電力公司各單位近期就如何做好封閉式高壓開(kāi)關(guān)柜現(xiàn)場(chǎng)安全措施開(kāi)展一次有針對(duì)性的培訓(xùn)，特別要加

1和《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》,、《江西省電力公司企業(yè)負(fù)責(zé)人績(jī)效考核管理辦法》,，經(jīng)省公司研究決定，作出如下處理：

（一）對(duì)事故責(zé)任單位及領(lǐng)導(dǎo)班子成員處理意見(jiàn) 1．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第十五條第四款要求,，對(duì)贛東北供電公司總經(jīng)理廖×,、黨委書(shū)記陳××給予行政記過(guò)處分，并各扣罰5000元,；對(duì)贛東北供電公司分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理左×、分管基建的副總經(jīng)理陳××給予行政記大過(guò)處分,，并各扣罰7000元,；對(duì)贛東北供電公司其他班子成員石××、彭××,、陳××,、胡××、盛××通報(bào)批評(píng),，并各扣罰3000元,。

2．根據(jù)《江西省電力公司企業(yè)負(fù)責(zé)人績(jī)效考核管理辦法》，對(duì)贛東北供電公司當(dāng)年領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)績(jī)考核,，安全扣15分,。

3．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第十三條第二款第1點(diǎn)要求規(guī)定，扣減贛東北供電公司當(dāng)年工資總額60萬(wàn)元,。

（二）對(duì)省公司本部有關(guān)職能部門(mén)及責(zé)任人員處理意見(jiàn) 本次事故暴露出技術(shù)管理不到位,，技術(shù)改造項(xiàng)目管控不力，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不力等問(wèn)題,。省公司生產(chǎn)技術(shù)部,、安全監(jiān)察質(zhì)量部負(fù)有一定的管理責(zé)任。

1．對(duì)省公司生產(chǎn)技術(shù)部主任孫××給予行政警告處分,，并扣罰3000元,；對(duì)省公司生產(chǎn)技術(shù)部分管副主任翁××給予行政警告處分，并扣罰5000元；對(duì)省公司生產(chǎn)技術(shù)部變電

3施工圖紙和設(shè)備出廠資料,，對(duì)10kv母線設(shè)備柜接線與設(shè)計(jì)不符未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),，作為本次電壓互感器更換工作票簽發(fā)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查不仔細(xì),，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不相符,，導(dǎo)致所簽發(fā)的工作票中，對(duì)同處一室的避雷器未停電,，接地措施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條，負(fù)直接責(zé)任,，給予留用察看兩年的處分,。

4．江西贛東北供電公司220kv垱嶺變電站副站長(zhǎng)（主持工作）祝×,，運(yùn)行維護(hù)工作不到位,，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)廠家高壓開(kāi)關(guān)柜上接線圖與變電站電氣一次主接線圖不符的問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程修訂不及時(shí),，10kv高壓開(kāi)關(guān)柜投運(yùn)后,，未編制臨時(shí)運(yùn)行維護(hù)補(bǔ)充規(guī)定，負(fù)管理責(zé)任,，撤消副站長(zhǎng)職務(wù),，罰款2000元。

5．樂(lè)平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員石××,、何××,，作為電壓互感器更換工作的直接作業(yè)人，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電,，相互關(guān)心和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》的執(zhí)行和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條,，負(fù)一定責(zé)任,，鑒于本人在事故中死亡，免于處罰,。

6．樂(lè)平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員袁××,、汪××，作為電壓互感器更換工作的配合作業(yè)人員,，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條，負(fù)一定責(zé)任，給予行政警告處分,，罰款2000元,。

7．操作人徐×,，對(duì)安全規(guī)程和設(shè)備不熟悉，違反了《安

5未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),，對(duì)員工安全教育不力,，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力,，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任,，給予行政記大過(guò)處分,，罰款4000元,。

16．江西贛東北供電公司變電運(yùn)行分公司黨支部書(shū)記王××，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力,，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任,，給予行政記大過(guò)處分，罰款4000元,。

17．贛東北電力調(diào)度中心主接線編制人陳×，在變電站電氣一次主接線圖編制時(shí),，僅憑施工設(shè)計(jì)圖為依據(jù),，且過(guò)程中對(duì)施工設(shè)計(jì)圖存有疑義后未能引起高度重視,，未進(jìn)一步到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部接線，負(fù)次要責(zé)任,，給予行政記大過(guò)處分，罰款4000元,。

18．贛東北電力調(diào)度中心主任葉××,，對(duì)員工責(zé)任教育不夠,，嚴(yán)抓嚴(yán)管不夠，審核把關(guān)不嚴(yán),，未發(fā)現(xiàn)變電站電氣一次主接線圖與電壓互感器實(shí)際接線不一致,，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任,，給予行政記過(guò)處分，罰款4000元,。

19．贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司副經(jīng)理丁××,，作為本項(xiàng)目分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)本項(xiàng)目設(shè)計(jì)工作把關(guān)不嚴(yán),，管理不細(xì),，主動(dòng)與供貨方溝通不夠，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)不到位,，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任,，給予行政記過(guò)處分，罰款4000元,。

20．贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司經(jīng)理李××,，對(duì)本項(xiàng)目設(shè)計(jì)工作把關(guān)不嚴(yán)，主動(dòng)與供貨方溝通不夠,，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)不到位,，負(fù)管理責(zé)任，給予行政警告處分,，罰款2000元,。

21.贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司主設(shè)周×，主動(dòng)與供

7理責(zé)任,，給予行政記過(guò)處分,，罰款2000元。

29．樂(lè)平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司安全員張×,，安全監(jiān)督管理不到位,，安全培訓(xùn)不力，對(duì)本次事故負(fù)安全監(jiān)督管理責(zé)任,，給予通報(bào)批評(píng),，罰款2000元。

（四）對(duì)科能監(jiān)理公司相關(guān)事故責(zé)任人員的處理意見(jiàn) 1．對(duì)江西科能工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司總經(jīng)理,、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)陳××,，給予行政警告處分，并扣罰3000元,。

2．對(duì)江西科能工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司副總經(jīng)理,、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)何××，給予行政警告處分,，并扣罰2000元,。

3．經(jīng)商科能監(jiān)理公司，對(duì)該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員楊××,，給予通報(bào)批評(píng),，并扣罰3000元,；對(duì)項(xiàng)目總監(jiān)黃××，給予辭退,，并扣罰1000元。

4．經(jīng)商科能監(jiān)理公司,，對(duì)公司工程技術(shù)部主任鄧××,、總經(jīng)理工作部主任陳××，給予通報(bào)批評(píng),，并各扣罰1000元,；對(duì)工程技術(shù)部副主任鄧××、簡(jiǎn)×,，給予通報(bào)批評(píng),，并各扣罰600元。

附圖1：

附圖4：

附圖5：

遼寧省度電網(wǎng)事故拉閘序位篇二

內(nèi)部資料注意保存

安全情況通報(bào) 第 9 期

國(guó)家電網(wǎng)公司安全監(jiān)察部 二○○九年五月三十一日

湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報(bào)

按：2009年5月15日,，湖南省電力公司常德電業(yè)局按計(jì)劃進(jìn)行110千伏桃源變10千伏設(shè)備年檢,，工作過(guò)程中，一名工作人員在失去監(jiān)護(hù)的情況下,，擅自移開(kāi)3x24tv開(kāi)關(guān)柜后門(mén)所設(shè)遮攔,，卸下3x24tv開(kāi)關(guān)柜后柜門(mén)螺絲，打開(kāi)后柜門(mén)進(jìn)行清掃工作時(shí),，觸及3x24tv開(kāi)關(guān)柜內(nèi)帶電母排,，發(fā)生觸電，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡,。事故暴露出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織混亂,，工作開(kāi)工前交底走過(guò)場(chǎng)，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流于形式,，作業(yè)指導(dǎo)書(shū)針對(duì)性不強(qiáng),，專(zhuān)用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培訓(xùn)不到位,，員工安全意識(shí)淡薄,，反違章活動(dòng)和隱患排查治理組織落實(shí)不力。現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）轉(zhuǎn)發(fā),，各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí),，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三,，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織和管理,，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督和安全監(jiān)護(hù)制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)交底,、安全交底制度,，嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控,、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)要求，加大反違章工作力度,，加大培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性,，全面提高工作人員安全意識(shí)，堅(jiān)決遏制人身傷亡事故,。

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）5 月 15 日,湖南省電力公司常德電業(yè)局 110 千伏桃源變電站檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),，發(fā)生一起人身觸電死亡事故。

一,、事故前運(yùn)行方式

千伏桃源變#1 主變（容量 31.5mva）,、#2 主變（容量 20mva）并列運(yùn)行。#1 主變供 35 千伏ⅰ,、ⅱ母負(fù)荷,，10千伏側(cè) 310 開(kāi)關(guān)斷開(kāi)；#2 主變經(jīng) 10 千伏ⅱ母供 10 千伏ⅰ母負(fù)荷,，35 千伏側(cè) 420 開(kāi)關(guān)斷開(kāi),。全站負(fù)荷為 38mw。（見(jiàn)附件 1）

二,、事故經(jīng)過(guò)和原因：

（一）事故經(jīng)過(guò) 月 11 日至 15 日,，常德電業(yè)局電廠留守處（原常德電廠為湖南省電力工業(yè)局直屬單位，1982 年經(jīng)省經(jīng)委和省電力局決定劃歸常德電業(yè)局,，1983 年關(guān)停后改為電廠留守處,，承擔(dān)常德電業(yè)局所屬縣電力局 110 千伏變電站的檢修工作）按計(jì)劃對(duì) 110 千伏桃源變?nèi)驹O(shè)備進(jìn)行年檢、例行試驗(yàn),。5 月15 日,，進(jìn)行 10 千伏ⅱ段部分設(shè)備年檢，辦理了“開(kāi)關(guān)班0905004”第一種工作票,，主要工作任務(wù)為：10 千伏桃建線

314,、桃南線

312、桃杰線 308,、桃北線 306,、桃天線 302 開(kāi)關(guān)柜小修、例行試驗(yàn)和保護(hù)全檢,，桃南線

312,、桃杰線 308、桃北線 306,、桃天線 302 開(kāi)關(guān)柜溫控器更換,，3x24tv（電壓互感器）本體小修和例行試驗(yàn)等工作。月 15 日 8 時(shí) 30 分，桃源變運(yùn)行人員操作完畢,，312,、308、306,、3x24tv 小車(chē)開(kāi)關(guān)拉至試驗(yàn)位置,，314、302 小車(chē)開(kāi)關(guān)拉至檢修位置,，合上了 3143-

1,、3123-

1、3083-

1,、3063-

1,、3023-1 接地刀閘,，布置好安全措施,，工作許可人羅××在現(xiàn)場(chǎng)與工作負(fù)責(zé)人譚××進(jìn)行安全措施確認(rèn)后，許可“開(kāi)關(guān)班0905004”第一種工作票開(kāi)工,。時(shí) 40 分左右,，工作負(fù)責(zé)人譚××對(duì)易××、剛×（死者,，男,，27 歲，檢修班變電檢修正手,，高中文化,，從事本專(zhuān)業(yè)工作 4 年）、張××,、蔡××等 9 名工作人員進(jìn)行工作交底,，隨后開(kāi)始 10 千伏ⅱ段母線設(shè)備年檢作業(yè)。按照作業(yè)指導(dǎo)書(shū)分工,，易××,、剛×、張××,、蔡××4 人進(jìn)行開(kāi)關(guān)檢修工作,，其余人員進(jìn)行高壓試驗(yàn)和保護(hù)檢驗(yàn)工作。

工作開(kāi)始后,，工作負(fù)責(zé)人譚××安排易××進(jìn)行 312 間隔檢修,，安排剛×進(jìn)行 314 小車(chē)清掃。隨后帶蔡××,、張××2 人到屏后,，由蔡××用開(kāi)關(guān)柜專(zhuān)用內(nèi)六角扳手打開(kāi) 302、306、308,、312,、314 等 5 個(gè)間隔的后柜門(mén)，由張××進(jìn)行柜內(nèi)清掃,，譚××回到屏前與高試人員交代相關(guān)事項(xiàng),。蔡××逐一打開(kāi) 5 個(gè)柜門(mén)后，把專(zhuān)用扳手隨手放在 312 間隔的后柜門(mén)邊的地上,，隨后到屏前協(xié)助易××進(jìn)行 312 間隔檢修,。剛×完成 314 小車(chē)清掃工作后，自行走到屏后,，移開(kāi)攔住 3x24tv后柜門(mén)的安全遮攔,，用放在地上的專(zhuān)用扳手卸下 3x24tv 后柜門(mén) 2 顆螺絲，并打開(kāi)后柜門(mén)準(zhǔn)備進(jìn)行清掃（事故發(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)人員的位置見(jiàn)附件 2）,，9 時(shí) 06 分,，發(fā)生開(kāi)關(guān)柜內(nèi)帶電母排b 相對(duì)剛×人體放電，剛×被擊倒在開(kāi)關(guān)柜旁,。在場(chǎng)的檢修人員立即對(duì)剛×進(jìn)行了觸電急救,，并撥打 120 急救電話。9時(shí) 38 分,，剛×經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡,。

（二）事故原因 直接原因

剛×（死者）在未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人安排或許可的情況下，自行走到屏后,，擅自移開(kāi) 3x24tv 開(kāi)關(guān)屏后所設(shè)安全遮攔,，無(wú)視 3x24tv 屏后門(mén)上懸掛的“止步，高壓危險(xiǎn)”警示,，錯(cuò)誤地打開(kāi) 3x24tv 后柜門(mén),，造成觸電。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.5 條和 4.5.8條規(guī)定,。

間接原因

1．工作負(fù)責(zé)人譚××班前交底有遺漏,，對(duì)工作票上的“3x24tv 后門(mén)內(nèi)設(shè)備帶 10 千伏電壓”漏交待；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員監(jiān)護(hù)不到位,。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.2 條和 3.4.1 條規(guī)定,。

2．工作票簽發(fā)人譚××沒(méi)有針對(duì)屏前和屏后均有工作的情況增設(shè)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)人。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.4.3 條規(guī)定,。

3．3x24tv 開(kāi)關(guān)柜（型號(hào)：kyn28a,，湖南創(chuàng)業(yè)東方電氣有限公司生產(chǎn)，2005 年 12 月投產(chǎn)）后門(mén)不具備“五防”閉鎖功能,，沒(méi)有采取相應(yīng)的控制措施,，不能起到防止誤入帶電間隔的作用,。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

（一）立即開(kāi)展停工整頓

1．啟動(dòng)市局一級(jí)安全預(yù)警,。全局所有生產(chǎn)單位從 5 月15 日開(kāi)始至 5 月 24 日停工整頓 10 天,，其中電廠留守處、桃源電力局延長(zhǎng)整頓一周,，整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責(zé)任人負(fù)全責(zé),，電廠留守處、桃源電力局整頓工作由市局分別派出督查組參加,，市局組成整頓巡視組,，對(duì)其他各基層單位的整頓情況進(jìn)行督察指導(dǎo)，要求整頓做到四個(gè)確保：確?！栋惨?guī)》等規(guī)章制度的培訓(xùn)效果得到改進(jìn),、人員安全素質(zhì)得到提高，確保各項(xiàng)生產(chǎn)和安全管理工作得到細(xì)化,、落實(shí),，確保行為性違章查找、糾正取得實(shí)效,，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制得到落實(shí),。

2．深入開(kāi)展事故分析工作,。市局及各基層單位將層層召開(kāi)事故擴(kuò)大分析會(huì)，深入分析事故原因,，充分剖析暴露的問(wèn)題,，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和班組員工人人要寫(xiě)出心得體會(huì)，吸取事故教訓(xùn),，強(qiáng)化安全意識(shí),，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。

3,、立即制定方案開(kāi)展全方位整頓,。市局安監(jiān)、生技,、農(nóng)電,、營(yíng)銷(xiāo)、多經(jīng)等部門(mén)立即分專(zhuān)業(yè)制訂詳細(xì)的整頓方案,。各基層單位根據(jù)市局整頓方案迅速制訂出具體實(shí)施細(xì)則,，并于 5 月 25 日前，重點(diǎn)組織班組結(jié)合本單位,、本班組的實(shí)際情況進(jìn)行深刻反思,，徹底查找人員、管理、設(shè)備,、制度等方面存在的問(wèn)題,，制訂整頓和防范措施，明確責(zé)任人和完成期限,。

（二）全面開(kāi)展安全知識(shí)培訓(xùn)

1．6 月底以前,，市局教育培訓(xùn)中心牽頭，全局范圍內(nèi)分級(jí)組織,，全面開(kāi)展《電力安全工作規(guī)程》,、《雙票補(bǔ)充規(guī)定》、《安規(guī)等規(guī)章制度執(zhí)行中存在問(wèn)題答復(fù)意見(jiàn)》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和重要文件的學(xué)習(xí),、培訓(xùn)與考試,，增強(qiáng)員工對(duì)規(guī)程、制度的認(rèn)識(shí)和理解,，凡考試不合格者一律下崗培訓(xùn),。2．6 月底以前，市局教育培訓(xùn)中心牽頭,，局生技部,、安監(jiān)部落實(shí)，重新組織工作票簽發(fā)人,、工作負(fù)責(zé)人,、工作許可人、運(yùn)行操作人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度,，熟悉工作票和操作票填寫(xiě)和執(zhí)行流程,，熟悉標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理相關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練考評(píng),，做到雙票和作業(yè)卡填寫(xiě)正確規(guī)范,、安全措施齊全、任務(wù)清晰明確,、安全措施執(zhí)行到位,，切實(shí)提高工作人員的安全意識(shí)和安全素質(zhì)。

3．6 月底以前,，市局教育培訓(xùn)中心牽頭組織,，重新對(duì)復(fù)轉(zhuǎn)軍人、外聘技工,、大班組轉(zhuǎn)崗員工等技術(shù)素質(zhì)不高的工作人員,，結(jié)合專(zhuān)業(yè)和工種，分層次,、分專(zhuān)業(yè)進(jìn)行技能培訓(xùn),，切實(shí)提高這些高危員工的安全意識(shí),、自我防護(hù)能力、專(zhuān)業(yè)技能水平和實(shí)際動(dòng)手能力,。

（三）全面開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全管理整改

1．5 月底以前,，由市局生技部組織落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織管理的整改。對(duì)于多小組作業(yè),，總工作負(fù)責(zé)人必須指定小組工作負(fù)責(zé)人,，并以工作任務(wù)單的形式將作業(yè)任務(wù)進(jìn)行詳細(xì)分解，向其明確交代工作任務(wù),、分組作業(yè)安全措施和風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)及預(yù)控措施,。對(duì)于作業(yè)前的組織準(zhǔn)備工作，包括現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)人員和專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人的確定,、工作票的簽發(fā)與作業(yè)指導(dǎo)卡的審批,、作業(yè)過(guò)程中的過(guò)程控制與組織協(xié)調(diào)工作，予以詳細(xì)的規(guī)定并發(fā)布,。

2．6 月 10 日以前,，由市局生技部組織落實(shí)作業(yè)前 1 小時(shí)培訓(xùn)工作的整改。作業(yè)前,，班組長(zhǎng),、工作負(fù)責(zé)人要組織所有參加作業(yè)的人員學(xué)習(xí)討論工作票、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)卡,、施工檢修方案,，進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)和采取預(yù)控措施，明確注意事項(xiàng),，明確現(xiàn)場(chǎng)組織,，真正做到“四清楚”?，F(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)和預(yù)控,，必須結(jié)合實(shí)際開(kāi)展，嚴(yán)禁照抄范本,。對(duì)于多班組,、多工種參加、大型復(fù)雜的檢修施工項(xiàng)目,，單位領(lǐng)導(dǎo)和生技部門(mén)要組織學(xué)習(xí)討論,，布置安排，明確責(zé)任,，落實(shí)措施,。

3．6 月底以前，由市局安監(jiān)部牽頭,，教育培訓(xùn)中心配合,，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)制度的整改,。一是組織對(duì)專(zhuān)（兼）職安全員、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督員以及專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行集中培訓(xùn)和考試,，經(jīng)考試合格后核發(fā)安全監(jiān)護(hù)證,，并實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人的持證上崗制度，切實(shí)提高現(xiàn)場(chǎng)安全員和監(jiān)護(hù)人的安全素質(zhì)和工作責(zé)任心,。二是嚴(yán)格落實(shí)《安規(guī)》關(guān)于安全監(jiān)護(hù)的要求,，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)重要性的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)存在觸電,、高墜等危險(xiǎn)作業(yè),，必須增設(shè)專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人。

4．5 月底以前,，由市局安監(jiān)部組織落實(shí)工作許可手續(xù)的進(jìn)一步規(guī)范,。一是大型作業(yè)許可人必須要求對(duì)設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)、工作任務(wù),、安全措施布置,、運(yùn)行方式和帶電設(shè)備熟悉的人員擔(dān)任；二是嚴(yán)格履行許可手續(xù),，開(kāi)工前工作票上所列安全措施必須一次作完,，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置的安全措施，檢修人員不得擅自移動(dòng)或更改,，如確實(shí)妨礙工作的,，可向運(yùn)行人員提出更改意見(jiàn)，由運(yùn)行人員決定是否移動(dòng)或更改,；三是所有需要檢修的設(shè)備機(jī)構(gòu)箱門(mén),、端子箱門(mén)、保護(hù)屏門(mén),、開(kāi)關(guān)柜門(mén)及后網(wǎng)門(mén)的開(kāi)啟應(yīng)在工作許可前由運(yùn)行人員執(zhí)行,，并懸掛標(biāo)示牌，檢修人員不得擅自打開(kāi),。

（四）進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化檢修管理

1．5 月底以前,，由市局生技部牽頭、安監(jiān)部配合,，制定切實(shí)可行的辦法和剛性措施,，進(jìn)一步強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。一是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的考核檢查,，局生技部每季度組織一次對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)檢查,，并將檢查情況嚴(yán)格納入到各基層單位績(jī)效考核。重點(diǎn)檢查現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)開(kāi)展情況,，按專(zhuān)業(yè)抽查3-5 份已評(píng)價(jià)的作業(yè)指導(dǎo)書(shū),，檢查其考核評(píng)價(jià)是否及時(shí)規(guī)范,，結(jié)論是否準(zhǔn)確，上報(bào)市局的報(bào)表是否真實(shí)可信,，班組對(duì)存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施是否清楚,，考核處罰是否兌現(xiàn)。二是規(guī)范班前“三交”流程,。嚴(yán)格執(zhí)行省公司班前站隊(duì)“三交”標(biāo)準(zhǔn),，使用多組作業(yè)卡進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)“三交”應(yīng)分兩步進(jìn)行：第一步由總負(fù)責(zé)人向各小組負(fù)責(zé)人交待工作票,、多組作業(yè)卡內(nèi)容,，并采用任務(wù)通知單將各組的分工具體工作內(nèi)容、工作票所列安全措施,、人員分組情況書(shū)面交給小組負(fù)責(zé)人,，各小組負(fù)責(zé)人在多組作業(yè)卡上簽名確認(rèn)；第二步由各小組負(fù)責(zé)人對(duì)本小組作業(yè)人員進(jìn)行“三交”,，然后小組成員在小組作業(yè)卡上簽名確認(rèn),。“三交”時(shí)要控制語(yǔ)速,，確保交代清楚,，對(duì)于作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)要突出重點(diǎn)，并將危險(xiǎn)點(diǎn)位置進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn),?！叭弧焙笠M(jìn)行抽問(wèn)，確?！叭弧辟|(zhì)量,。

2．6 月 15 日前，由市局生技部負(fù)責(zé)規(guī)范和完善檢修計(jì)劃管理,。一是局生技部和各檢修單位要合理安排檢修計(jì)劃,，避免檢修任務(wù)過(guò)于集中。二是各檢修和運(yùn)行單位要避免隨意變更檢修計(jì)劃,，檢修方案變更要及時(shí)匯報(bào)單位生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)并應(yīng)取得生產(chǎn)主管部門(mén)同意,。三是調(diào)度要合理安排檢修運(yùn)行方式，盡量滿足檢修施工要求,，確保檢修工作安全，對(duì)于停電確有困難的,，報(bào)局生技部協(xié)調(diào)解決,，原則上，全站 10kv 開(kāi)關(guān)柜檢修應(yīng)采用母線分段全停的方式進(jìn)行,，當(dāng)一段母線上的出線超過(guò) 8 回時(shí),，可以按照出線間隔單獨(dú)停電的方式安排,，但必須做好必要的安全措施，并將保留帶電部位列入作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn),，指派專(zhuān)人重點(diǎn)監(jiān)護(hù)到位,。

（五）進(jìn)一步加大隱患排查和各類(lèi)違章的整治力度

1．6 月 10 日以前，市局安監(jiān)部負(fù)責(zé)進(jìn)一步完善違章查處,、分析及處罰規(guī)定,。對(duì)各種違章行為嚴(yán)格執(zhí)行“四不放過(guò)”的原則，深入查找背后的管理性違章,，建立起規(guī)范的違章下崗,、培訓(xùn)常態(tài)機(jī)制，實(shí)施違章聯(lián)責(zé)追究制度,，通過(guò)規(guī)范行為,，嚴(yán)格考核，消除作業(yè)違章,。

2．5 月 25 日前,，由市局生技部制訂開(kāi)關(guān)柜專(zhuān)用工器具使用管理制度。對(duì)操作專(zhuān)用工器具的管理,，嚴(yán)格實(shí)行保管,、借用和登記制度，禁止隨意取用,、放置,。

3．6 月底以前，市局生技部組織開(kāi)展各類(lèi)裝置性違章排查及整改工作回頭看,，對(duì)裝置性違章問(wèn)題逐一掛牌按月進(jìn)行整改督辦落實(shí),。特別是對(duì)全局開(kāi)關(guān)柜尤其是 tv 柜、主變進(jìn)線柜,、刀閘柜防誤閉鎖情況進(jìn)行普查,，對(duì)不滿足“五防”要求的開(kāi)關(guān)柜加掛明鎖或納入微機(jī)防誤裝置進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整改。對(duì)所有已列入基建改造計(jì)劃但暫緩實(shí)施的各變電站,，必須將所有掛鎖安裝到位,，并在工作票上補(bǔ)充安全措施欄內(nèi)寫(xiě)明“××柜內(nèi)帶電，柜門(mén)已上鎖”,。

（六）全面梳理各類(lèi)安全生產(chǎn)規(guī)章制度

1．6 月底以前,，市局生技部、安監(jiān)部,、發(fā)建部,、農(nóng)電部和各基層單位特別是檢修、運(yùn)行單位,，立即著手,，進(jìn)一步清理修訂現(xiàn)行制度文件,，及時(shí)廢止過(guò)時(shí)的規(guī)章制度，重新制訂或修訂與當(dāng)前實(shí)際不相適應(yīng)的文件,，定期發(fā)文公布有效規(guī)章制度,，不斷完善和健全生產(chǎn)管理體系，理順生產(chǎn)管理流程,。

2．6 月底以前,，各基層單位要根據(jù)省公司、市局及本單位發(fā)布的有效文件清單,，檢查是否把有關(guān)文件轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)班組,，要對(duì)各生產(chǎn)班組制度學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)情況進(jìn)行一次全面檢查,。各生產(chǎn)班組要建立上級(jí)下發(fā)的各種生產(chǎn)管理文件專(zhuān)用文件夾,，并及時(shí)組織學(xué)習(xí)。

（七）全面開(kāi)展各級(jí)人員工作作風(fēng)整頓

1．6 月底以前,，市局人力資源部負(fù)責(zé)制定相關(guān)管理和考核辦法,，確保各級(jí)各類(lèi)人員安全職責(zé)落實(shí)到位。要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)管理人員要有效提升工作執(zhí)行力,，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)下現(xiàn)場(chǎng)制度,，保證大部分的精力放在安全生產(chǎn)工作上，加強(qiáng)跟班督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)把關(guān),。

2．6 月底以前,，市局安監(jiān)部要完成作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)分級(jí)把關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān),。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和生產(chǎn)管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行《常德電業(yè)局作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)規(guī)定》,，認(rèn)真開(kāi)展生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的把關(guān)工作，及時(shí)了解生產(chǎn)工作動(dòng)態(tài)和員工思想動(dòng)態(tài),，及時(shí)協(xié)調(diào)和解決生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題,，監(jiān)督生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)是否按照標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)要求開(kāi)展工作，確保生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)不發(fā)生違章違紀(jì)行為,，確保生產(chǎn)工作安全順利實(shí)施,。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)變電運(yùn)行管理工作

1．進(jìn)一步完善運(yùn)行管理制度。7 月底以前,，由市局生技部負(fù)責(zé)督導(dǎo)各基層單位,、各變電站和維操隊(duì)根據(jù)實(shí)際情況，按照市局標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案,，分級(jí)制訂與實(shí)際相符的運(yùn)行管理制度,。要按照現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備實(shí)際情況及時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程的修編，并履行審核,、批準(zhǔn)手續(xù),。

2．加強(qiáng)倒閘操作標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。7 月底以前,，由市局教育培訓(xùn)中心,、生技部負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃，組織全體變電運(yùn)行人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化倒閘操作光碟進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)和演練,，并對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和講評(píng),。

四、對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理：

（一）對(duì)電廠留守處相關(guān)責(zé)任者的處罰：

1．電廠留守處工作班成員剛×(死者),安全意識(shí)淡薄,，擅自拆除遮欄進(jìn)入帶電區(qū)域作業(yè),，造成觸電。違反了《安規(guī)》第 4.5.8 條“嚴(yán)禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除遮欄(圍欄),、標(biāo)示牌”和第 3.2.10.5 條“工作班成員必須明確工作內(nèi)容,、工作流程，安全措施,、工作中的危險(xiǎn)點(diǎn),，并履行確認(rèn)手續(xù)” 的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任,。鑒于本人在事故后死亡,，免于處罰。

2．電廠留守處工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)譚××,，違反《安規(guī)》第 3.2.10.2 條“工作負(fù)責(zé)人必須在工作前對(duì)工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知,，交待安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉”,、第 3.4.1 條“工作負(fù)責(zé)人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場(chǎng),，對(duì)工作班人員的安全認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正不安全的行為”等規(guī)定,，安全技術(shù)交底不徹底,，安全監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任,，給予留用察看兩年處分,。

3．電廠留守處現(xiàn)場(chǎng)安全把關(guān)人姜×（開(kāi)關(guān)班安全員），現(xiàn)場(chǎng)安全把關(guān)監(jiān)督不力,，未能發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)安全隱患,、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工作人員不安全的行為，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任,，給予留用察看兩年處分,。

4．電廠留守處工作票簽發(fā)人譚××，違反《安規(guī)》第3.2.7.1 條、第 3.2.10.1 條和第 3.4.3 條規(guī)定,，工作票上所列安全措施,、保留帶電部分和注意事項(xiàng)不正確、不完善,；在屏前,、后均有工作的情況下，未在工作票上指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人,，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任,，給予行政記大過(guò)并下崗 6 個(gè)月的處分。

5．電廠留守處開(kāi)關(guān)檢修小組負(fù)責(zé)人易××,，未認(rèn)真編制和組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)卡,，作業(yè)卡內(nèi)容與實(shí)際嚴(yán)重不符，危險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施交待不明確,；違反《安規(guī)》3.2.10.5條,，沒(méi)有作到相互關(guān)心施工安全，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任,，給予行政記大過(guò)并下崗 6 個(gè)月的處分,。

6．電廠留守處開(kāi)關(guān)班檢修人員張××，對(duì)操作專(zhuān)用工具使用保管不嚴(yán),，對(duì)工作班成員安全相互關(guān)心不夠,，且違反《安規(guī)》規(guī)定單人作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任,，給予行政警告和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

7．電廠留守處開(kāi)關(guān)班檢修人員蔡××（外協(xié)技工），對(duì)操作專(zhuān)用工具使用保管不嚴(yán),，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任,，予以辭退。

8．電廠留守處開(kāi)關(guān)班班長(zhǎng)李××,，班組標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理不力,，現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)開(kāi)展不力，班組安全管理失控,，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任,，給予行政記過(guò)和 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

9．電廠留守處檢修專(zhuān)責(zé)陳×,，不按規(guī)定履行檢修計(jì)劃變更流程,，未履行相應(yīng)的安全職責(zé)，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任,，給予行政記過(guò)和 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

10．電廠留守處技術(shù)總監(jiān)兼安監(jiān)員龍×,，履行安全職責(zé)不力，未按局把關(guān)規(guī)定到現(xiàn)場(chǎng)把關(guān),，安全監(jiān)督管理不到位,，安全培訓(xùn)不力，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任,，給予行政記過(guò)和3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。11．電廠留守處綜合辦主任賀×,，未嚴(yán)格履行安全職責(zé),，對(duì)班組安全管理和教育不力，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任,，給予行政記過(guò)和 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

12．電廠留守處人力資源管理員胡××對(duì)員工教育培訓(xùn)不力，轉(zhuǎn)正定級(jí)把關(guān)不嚴(yán),，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任,，給予行政警告和 1000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

13．電廠留守處生產(chǎn)副主任俞×,，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力,，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予撤職處分。

14．電廠留守處副主任張××,，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力,，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予撤職處分。

15．電廠留守處副書(shū)記周××,，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力,，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予撤職處分。

16．電廠留守處主任屠××,，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力,，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予撤職處分,。

（二）對(duì)桃源電力局相關(guān)責(zé)任者的處罰：

1．桃源局操作人和工作許可人羅××，未按規(guī)定執(zhí)行倒閘操作,，設(shè)置安全措施存在漏洞,，工作票審查不嚴(yán)格，工作許可手續(xù)不規(guī)范，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任,，給予下崗 2 個(gè)月和 4000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。2．桃源局維操隊(duì)監(jiān)護(hù)人孟××，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)布置安全措施檢查不到位,，對(duì)工作票審查不嚴(yán)，對(duì)操作票流程執(zhí)行不嚴(yán),，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任,，給予下崗 1 個(gè)月和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3．桃源局維操隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)鐘××,，班組安全現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不到位,，把關(guān)監(jiān)督不力，工作票和操作票審查不嚴(yán),，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任,，給予下崗 1 個(gè)月和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4．桃源局調(diào)度班班長(zhǎng)童××,，運(yùn)行方式不合理,，對(duì)本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，給予 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

5．桃源局安監(jiān)員楊××,，安全培訓(xùn)教育不到位，現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán),，對(duì)本次事故負(fù)一定管理責(zé)任,，給予 3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

6．桃源局生產(chǎn)技術(shù)部主任胡××,，安全監(jiān)督管理不到位,，安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)本次事故負(fù)一定管理責(zé)任,，給予 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

7．桃源局生產(chǎn)副局長(zhǎng)劉×，安全管理和教育不力,，對(duì)本次事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予下崗 1 個(gè)月的處罰。

8．桃源局局長(zhǎng)嚴(yán)××,，安全管理和教育不力,，對(duì)本次事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

9．桃源局書(shū)記馮××,，安全管理和教育不力,，對(duì)本次事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

（三）對(duì)常德電業(yè)局機(jī)關(guān)部室相關(guān)責(zé)任者的處罰：

1．生產(chǎn)技術(shù)部變電檢修專(zhuān)責(zé)魯××,、變電運(yùn)行專(zhuān)責(zé)龔×和安全監(jiān)察部變電安全專(zhuān)責(zé)王××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)和 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

2．生產(chǎn)技術(shù)部副主任曹××,、安全監(jiān)察部副主任彭××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予行政警告和 3000元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

3．生產(chǎn)技術(shù)部主任李××,、安全監(jiān)察部主任辛××、培訓(xùn)中心主任余××,、人力資源部主任張××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

4．副總工程師劉××對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任,，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）對(duì)常德電業(yè)局領(lǐng)導(dǎo)班子成員的處罰：

1．給予局長(zhǎng)李×行政記過(guò)處分和 20000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。2．給予黨委書(shū)記張××行政記過(guò)處分和 20000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。3．給予黨委副書(shū)記、紀(jì)委書(shū)記肖××行政警告處分和8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

4．給予副局長(zhǎng)吳××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。5．給予副局長(zhǎng)李×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

6．給予副局長(zhǎng)劉××行政記大過(guò)處分和 20000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,，并下崗 2 個(gè)月,。

7．給予副局長(zhǎng)張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。8．給予工會(huì)主席張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。9．給予總會(huì)計(jì)師段××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。10．給予總工程師羅××行政警告處分和 10000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）對(duì)湖南省電力公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)人員的處理 1．給予公司總經(jīng)理李××,、副總經(jīng)理陳××各 5000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

2．給予公司副總工程師曹××3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3．給予公司安全監(jiān)察部主任章×,、副主任周×各 4000元的經(jīng)濟(jì)處罰,，副主任蔣××3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4．給予公司生產(chǎn)技術(shù)部主任漆××,、主任工程師李××各 4000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,，副主任湯××3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

5．給予公司人力資源部主任諶××、副主任彭××各3000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

6．給予公司安全監(jiān)察部供電安全科副科長(zhǎng)任××,，生產(chǎn)技術(shù)部變電科副科長(zhǎng)甘××、綜合科科長(zhǎng)王××,，人力資源部培訓(xùn)科科長(zhǎng)羅××各 2000 元的經(jīng)濟(jì)處罰,。

遼寧省度電網(wǎng)事故拉閘序位篇三

湖北襄樊襄陽(yáng)縣供電公司人身觸電死亡

事故通報(bào)

9月26日，湖北襄樊襄陽(yáng)縣供電公司客服中心一名員工,，對(duì)用戶新安裝的10kv箱變進(jìn)行驗(yàn)收時(shí),，觸電死亡

一、事故經(jīng)過(guò)：

2010年9月26日8：30分,，應(yīng)業(yè)擴(kuò)報(bào)裝客戶（襄陽(yáng)閩鼎建材有限公司）要求,，襄陽(yáng)供電公司客服中心副主任馬宏燕通知報(bào)裝專(zhuān)責(zé)呂長(zhǎng)山聯(lián)系相關(guān)人員，組織對(duì)新安裝的800kva箱變（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)州京隆電器開(kāi)關(guān)有限公司）進(jìn)行驗(yàn)收,。10：55分,，呂長(zhǎng)山帶領(lǐng)驗(yàn)收人員襄陽(yáng)供電公司計(jì)量中心吳波、李軍（死者,，男,，27歲，大專(zhuān)學(xué)歷,，06年參加工作）,、生技部專(zhuān)責(zé)熊春勇和施工單位（襄電集團(tuán)襄陽(yáng)送變電工程分公司）李軍（同名另一人）等4人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,，呂長(zhǎng)山與客戶負(fù)責(zé)人聯(lián)系,，到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助驗(yàn)收事宜。此時(shí),，計(jì)量中心李軍（死者）強(qiáng)行打開(kāi)具有帶電閉鎖功能的高壓計(jì)量柜門(mén)（電磁鎖鎖芯已脫落,，電磁鎖為成都海坦電器有限公司生產(chǎn)的戶內(nèi)型，型號(hào)為bns-bmz）,，進(jìn)行高壓計(jì)量裝置檢查,，觸擊計(jì)量裝置高壓側(cè)（10kv）c相樁頭，現(xiàn)場(chǎng)人員只聽(tīng)“哎呀”一聲,，便看到李軍已觸電跪倒在地,，身上已著火，便立即用絕緣棒將其脫離電源,，就地對(duì)其進(jìn)行人工觸電急救,，同時(shí)安排車(chē)輛送往雙溝鎮(zhèn)人民醫(yī)院，途中不斷地對(duì)其進(jìn)行觸電急救,，送達(dá)醫(yī)院后,，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)搶救,，于11：20分確診死亡（經(jīng)醫(yī)院鑒定，左手,、左臉電擊燒傷）,。經(jīng)調(diào)查，9月13日襄電集團(tuán)襄陽(yáng)送變電工程分公司經(jīng)理薛秋江帶領(lǐng)施工負(fù)責(zé)人郝占良進(jìn)行施工勘察,，未經(jīng)項(xiàng)目主管部門(mén)批準(zhǔn),，擅自變更供電接線方式。并因客戶要求,，決定施工完畢后即將箱變高壓電纜搭火,。9月17日施工完畢后，施工人員即將箱變高壓電纜搭火,，同時(shí)將工作情況向公司經(jīng)理薛秋江進(jìn)行了匯報(bào),，對(duì)客戶進(jìn)行告知。

二,、暴露問(wèn)題：

1,、襄陽(yáng)供電公司計(jì)量中心工作人員對(duì)客戶設(shè)備運(yùn)行狀況不清楚，在未經(jīng)許可且未認(rèn)真檢查設(shè)備是否帶電（有帶電顯示裝置）的情況下,，強(qiáng)行打開(kāi)高壓計(jì)量柜門(mén),，造成人身觸電，是事故的直接原因,。

2、襄陽(yáng)供電公司客戶服務(wù)中心業(yè)擴(kuò)報(bào)裝工程項(xiàng)目管理不到位,，驗(yàn)收組織不力,，計(jì)劃性不強(qiáng)，未召開(kāi)驗(yàn)收工作協(xié)調(diào)會(huì),，當(dāng)日臨時(shí)安排驗(yàn)收工作,，現(xiàn)場(chǎng)未認(rèn)真交待驗(yàn)收有關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)驗(yàn)收人員疏于管理,，是事故的主要原因之一,。

3、設(shè)備未經(jīng)驗(yàn)收和管理部門(mén)批準(zhǔn),，施工單位在用戶要求下,，于9月17日將箱變高壓電纜搭火，造成設(shè)備在驗(yàn)收前即已帶電,，且未告知項(xiàng)目管理部門(mén),，是事故的主要原因之一。

4,、生產(chǎn)廠家裝配的電磁鎖產(chǎn)品質(zhì)量較差,，鎖具強(qiáng)度不夠,，不能在設(shè)備帶電時(shí)有效閉鎖，是事故的次要原因,。

遼寧省度電網(wǎng)事故拉閘序位篇四

附件：

遼寧朝陽(yáng)供電公司觸電人身死亡

事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（摘要）

6月25日,，遼寧省電力有限公司朝陽(yáng)供電公司送電工區(qū)帶電班在66千伏木瓦線56號(hào)塔進(jìn)行安裝防繞擊避雷針作業(yè)中，安裝機(jī)出現(xiàn)異常,，工作負(fù)責(zé)人楊某某指定王×（死者,，工作票簽發(fā)人）作臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，隨即登塔查看安裝機(jī)異常原因,。在對(duì)安裝機(jī)進(jìn)行調(diào)試過(guò)程中,，王某擅自登塔，發(fā)生a相引流線對(duì)人體放電,，由19米高處墜落地面,，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

一,、事故經(jīng)過(guò)

朝陽(yáng)供電公司為降低線路雷擊跳閘率,，采取在輸電線路上安裝防繞擊避雷針的措施，并制定了《66千伏至220千伏線路帶電安裝防繞擊避雷針安全技術(shù)組織措施》,，送電工區(qū)于2009年6月25日進(jìn)行該項(xiàng)作業(yè),。

6月25日8時(shí)00分，王×（死者）簽發(fā)了帶電作業(yè)票（帶電班012-0048）,，工作內(nèi)容為在66千伏木瓦線53號(hào)至59號(hào),、72號(hào)至77號(hào)塔及架空地線上安裝防繞擊避雷針。當(dāng)日工作地點(diǎn)為66千伏木瓦線56號(hào)塔,，計(jì)劃工作時(shí)間為2009年 6月25日 8時(shí)30 分～2009年6月25日18時(shí)00 分,，實(shí)際開(kāi)工時(shí)間為11時(shí)10分。

工作負(fù)責(zé)人:楊××（帶電班班長(zhǎng)）

工作班成員:鄭××,、陳××等8人,。

2009年6月25日10時(shí)30分，班組人員到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),。工作負(fù)責(zé)人楊××宣讀工作票,、布臵工作任務(wù)及本項(xiàng)目安全措施后，11時(shí)10分工作班成員開(kāi)始作業(yè),。

工作分工：工作負(fù)責(zé)人楊××負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù),，鄭××、陳××負(fù)責(zé)塔上安裝防繞擊避雷針,，其他6名工作班成員負(fù)責(zé)地面配合工作,，王×（死者）受工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)指派檢查指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

11時(shí)15分，鄭××,、陳××二人在安裝防繞擊避雷針過(guò)程中,，由于安裝機(jī)出現(xiàn)異常，安裝工作不能正常進(jìn)行,，工作負(fù)責(zé)人楊××在指定工作票簽發(fā)人王×作臨時(shí)監(jiān)護(hù)人后,，登塔查看安裝機(jī)異常原因，在對(duì)安裝機(jī)調(diào)試時(shí),，突然聽(tīng)見(jiàn)放電聲（根據(jù)soe記錄為12時(shí)12分）,，看見(jiàn)工作票簽發(fā)人王×由56號(hào)塔高處墜落地面，經(jīng)搶救無(wú)效死亡,。

二,、事故原因

1．王×（死者）作為非工作班成員擅自登塔且沒(méi)有與帶電部位保持足夠的安全距離，屬?lài)?yán)重違章,，是造成本次事故的直接原因,。

2．工作負(fù)責(zé)人楊××（監(jiān)護(hù)人）脫離監(jiān)護(hù)崗位，擅自登塔作業(yè),，沒(méi)有履行監(jiān)護(hù)責(zé)任,，使作業(yè)失去監(jiān)護(hù)，是造成本次事故的主要原因,。

3．工作班成員安全意識(shí),、責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有制止現(xiàn)場(chǎng)違章行為（非工作班成員登塔作業(yè)）,，是造成本次事故的另一原因,。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1．在遼寧省公司范圍內(nèi)迅速開(kāi)展為期50天的安全專(zhuān)項(xiàng)

活動(dòng),，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，全面排查安全隱患，評(píng)估安全生產(chǎn)狀況,，及時(shí)解決問(wèn)題，降低安全風(fēng)險(xiǎn),，防止安全事故的再次發(fā)生,。

朝陽(yáng)供電公司所屬生產(chǎn)單位立即停產(chǎn)整頓一周，送電工區(qū)停產(chǎn)整頓兩周,，整頓工作由朝陽(yáng)供電公司安全第一責(zé)任人負(fù)全責(zé),，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，深入開(kāi)展“反違章”活動(dòng),，制定詳細(xì)的排查整改計(jì)劃,，認(rèn)真落實(shí)，整改結(jié)束后報(bào)遼寧省公司安監(jiān)部,。

2．各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真履行崗位職責(zé),，嚴(yán)格落實(shí),、執(zhí)行安全工作規(guī)程的有關(guān)要求，親自部署,、檢查指導(dǎo),，減少不必要的會(huì)議，集中精力做好安全生產(chǎn)工作,。

3．各級(jí)管理人員要重心下沉,，深入基層，掌握生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)第一手信息,，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,，嚴(yán)禁非列入工作票成員的管理人員參加現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

4．提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性,，不斷強(qiáng)化各級(jí)人員特別是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì),。特別是對(duì)新設(shè)備的安裝及新技術(shù)的使用，組織廠家或技術(shù)人員對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格,、細(xì)致地培訓(xùn),，使作業(yè)人員熟練掌握操作和使用技能。

5．提高工作班成員的安全意識(shí),，在作業(yè)中相互關(guān)心工作安全并監(jiān)督《安規(guī)》的執(zhí)行和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的落實(shí),，做到“三不傷害”。

6．在較為復(fù)雜,、危險(xiǎn)的施工作業(yè)環(huán)境中,，如出現(xiàn)短時(shí)間無(wú)法解決的施工作業(yè)問(wèn)題應(yīng)暫時(shí)停止工作，脫離危險(xiǎn)施工作業(yè)環(huán)境,，待制定出具體解決方案后方可繼續(xù)施工作業(yè),。

7．對(duì)攀爬中易發(fā)生人身觸電的桿塔施工作業(yè)前應(yīng)加裝臨時(shí)阻擋裝臵及警示標(biāo)志。

四,、對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)

1．朝陽(yáng)供電公司送電工區(qū)檢修專(zhuān)工王×（死者）,，是現(xiàn)場(chǎng)工作票簽發(fā)人（非工作班成員），也是送電工區(qū)派往作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)把關(guān)的管理人員,，擅自登塔,，造成觸電死亡，是本次事故的主要責(zé)任者,。鑒于本人已死亡,，免于處罰。

2．朝陽(yáng)供電公司送電工區(qū)帶電班班長(zhǎng)楊××,，是本次作業(yè)的工作負(fù)責(zé)人,、監(jiān)護(hù)人，在工作過(guò)程中沒(méi)有全過(guò)程履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，違反《電力安全工作規(guī)程》２.5.1條“在線路停電時(shí)進(jìn)行作業(yè),，工作負(fù)責(zé)人在班組成員確無(wú)觸電危險(xiǎn)的條件下,，可以參加工作”的規(guī)定，作業(yè)中脫離監(jiān)護(hù)崗位參加安裝作業(yè),，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場(chǎng)人員的不安全行為,，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。免去帶電班班長(zhǎng)職務(wù),，給予留用察看兩年處分,。

3．朝陽(yáng)供電公司送電工區(qū)帶電班6名負(fù)責(zé)地面配合工作的工作班成員，違反《電力安全工作規(guī)程》2.3.11.5的規(guī)定,，作業(yè)中沒(méi)有做到相互關(guān)心工作安全,，沒(méi)有制止王×登塔的違章行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。分別給予通報(bào)批評(píng)處分,，各罰款1200元。

4．朝陽(yáng)供電公司送電工區(qū)安全員王××,，未履行安全監(jiān)督職責(zé),，安全監(jiān)督管理不力，對(duì)《安全組織技術(shù)措施》把關(guān)不嚴(yán),，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任,，給予行政記過(guò)處分，罰款2000元,。

5．朝陽(yáng)供電公司送電工區(qū)黨支部書(shū)記閻××,，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)職工教育不力,、管理不嚴(yán),，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分,，罰款5000元,。

6．朝陽(yáng)供電公司送電工區(qū)主任蘭××，未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé),，對(duì)員工安全教育不力,，對(duì)工區(qū)安全管理不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予撤職處分。

7．朝陽(yáng)供電公司安監(jiān)部線路安全監(jiān)督專(zhuān)工曹××,，管理不到位,，監(jiān)督不力，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予行政警告處分,，罰款1000元,。

8．朝陽(yáng)供電公司安監(jiān)部主任王×，對(duì)批復(fù)的《安全技術(shù)組織措施》的落實(shí)監(jiān)督不到位,，監(jiān)督不力,，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予行政警告處分,，罰款4000元,。

9．朝陽(yáng)供電公司生技部線路專(zhuān)工周××，對(duì)帶電安裝防繞擊避雷針工作培訓(xùn)工作未到位,，現(xiàn)場(chǎng)的安全措施未能切實(shí)把關(guān),，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予行政警告處分,，罰款2000元,。

10．朝陽(yáng)供電公司生技部副主任陸×，對(duì)帶電安裝防繞擊避雷針工作管理不到位,，方案不落實(shí),，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任。給予行政記過(guò)處分,，罰款3000元,。

11．朝陽(yáng)供電公司生技部主任旋××，在布臵生產(chǎn)工作的同時(shí)沒(méi)有布臵落實(shí)相應(yīng)的安全措施,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,，給予行政警告處分，罰款4000元,。

12．朝陽(yáng)供電公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理張××,，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)組織不力,，管理

不力,，對(duì)本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分,，罰款5000元,。

13．朝陽(yáng)供電公司總經(jīng)理張××，對(duì)相關(guān)部門(mén)履行安全職責(zé)監(jiān)督不力,，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予行政記過(guò)處分，罰款6000元,。

14．朝陽(yáng)供電公司黨委書(shū)記朱×,，對(duì)安全教育和圍繞安全生產(chǎn)開(kāi)展思想政治工作不力,，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分,，罰款6000元,。

15．朝陽(yáng)供電公司工會(huì)主席閆××，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督不力,，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，給予行政警告處分，罰款4000元,。

16．遼寧省電力有限公司安全監(jiān)察部對(duì)基層單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督,、管理不力，給予安監(jiān)部主任王××行政警告處分,。給予安監(jiān)部副主任劉××通報(bào)批評(píng),。各罰款5000元。

17．遼寧省電力有限公司生產(chǎn)技術(shù)部對(duì)基層單位開(kāi)展事故隱患排查的指導(dǎo)力度不夠,，沒(méi)有及早發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患,，給予生技部主任李××行政警告處分。生產(chǎn)技術(shù)部副主任張×按照遼寧省電力有限公司安全生產(chǎn)分片包干規(guī)定,，對(duì)朝陽(yáng)供電公司發(fā)生的人身死亡事故負(fù)連帶責(zé)任,，給予通報(bào)批評(píng)。各罰款4000元,。

18．遼寧省電力有限公司副總工程師熊××對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，罰款3000元。

19．遼寧省電力有限公司總經(jīng)理燕××,、分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理劉××對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，各罰款5000元。