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護(hù)理不良事件檢討書給藥錯誤篇一

1、樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,，經(jīng)常深入病房了解病房,，改善服務(wù)態(tài)度，對病人要關(guān)心,、細(xì)心,、耐心、責(zé)任心和熱情,、注意語氣,、語調(diào)，病人需求不能滿足要認(rèn)真解釋,。

2,、深刻的反省自己，認(rèn)真的吸取教訓(xùn),，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé),，要嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，時刻注意嚴(yán)格要求自己執(zhí)行操作前,、中,、后查對，而且注意方法,，要正確查對姓名,、床號、藥物名稱,、劑量,、濃度、用法,、用藥時間,、不直呼患者的姓名，過程中要注意力集中,，一絲不茍,、忙而不亂，遇到問題要冷靜處理護(hù)理不良事件檢討書,、應(yīng)及時請示匯報的要匯報，防止差錯的發(fā)生,。

3,、無論在做什么操作的時候,，都要提倡“精益求精、細(xì)致入微”的護(hù)理精神,。從自己做起,，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和嚴(yán)謹(jǐn)、求實,、慎獨的工作作風(fēng),，杜絕工作的隨意性，對自己的行為負(fù)責(zé),，對患者的生命安全負(fù)責(zé),，提高護(hù)理質(zhì)量。

4,、吸取經(jīng)驗教訓(xùn),，時刻不放松對自己的提醒，加強護(hù)理安全,，加強風(fēng)險意識,，任何時刻保持頭腦的清醒，處變不驚,，隨機應(yīng)變,，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度。

5,、經(jīng)常巡視病房,，及時應(yīng)接紅燈，密切觀察病情,，凡病人不適或病情發(fā)生變化,，要及時報告老師及醫(yī)生處理。

6,、繼續(xù)加強自己的理論知識和操作,，護(hù)理知識業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。尊重他人,，虛心想老師還有其他醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí),，歡迎他們對我的知道或則指出錯誤。為以后的護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)及護(hù)理技能的發(fā)展作出準(zhǔn)備,。7,、對病人進(jìn)行操作前，耐心解釋,，取得理解,，尊重患者和家屬。滿足患者合理要求,，想患者和家屬解釋每一項操作的內(nèi)容,、配合的方法,、執(zhí)行的必要性。只有得到患者與家屬的理解才能配合我們的工作順利進(jìn)行,。

檢討人：xx

xx年xx月xx日

護(hù)理不良事件檢討書給藥錯誤篇二

你們好,，我叫xx，是xx科的工作人員,，現(xiàn)就xx月xx日,，這一事件做出檢討。

1,、具備良好的思想道德素質(zhì),、科學(xué)文化素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì),、心理素質(zhì),。具有崇高的道德品質(zhì)，較高的慎獨修養(yǎng),，正確的道德行為才能正視現(xiàn)實,，面向未來，忠于職守,，救死扶傷,。工作性質(zhì)要求我們必須掌握護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識與基本技能，需要有專業(yè)知識,，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯誤洞察能力,，勇于創(chuàng)新進(jìn)取。健康的心理,、樂觀,、開朗、情緒穩(wěn)定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂,，有條不紊的處理事情,。同時要求較強的適應(yīng)能力，良好的耐力及自我控制能力,，靈活敏捷,、相互尊重，團(tuán)結(jié)協(xié)作才能使工作順利進(jìn)行,。

2,、強化法制觀念，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度,。醫(yī)院和科室的各項徽章制度是長期醫(yī)療時間的科學(xué)總結(jié)和經(jīng)驗總結(jié),。因此，我們思想上要重視護(hù)理質(zhì)量，強化法制觀念,，護(hù)理道德觀念,、服務(wù)觀念，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度,、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制度。防止護(hù)理差錯,，保證醫(yī)療安全,，提高護(hù)理質(zhì)量。

3,、加強學(xué)習(xí),，提高護(hù)理及護(hù)理專業(yè)知識還有業(yè)務(wù)技術(shù)水平。護(hù)士是專門職業(yè)的從事者,。擁有專門知識特殊技能,，對護(hù)理知識及相關(guān)藥物使用都要掌握，實事求是,，提高自己對專業(yè)知識的認(rèn)識,，加深理解。增強自己專業(yè)信心,，促進(jìn)自己在專業(yè)上的成長和發(fā)展,。

4、專心致志,，全力投入工作,。護(hù)理工作需要我們專心致志的，全力的投入,，才能保證護(hù)患安全,。重視自律，作為護(hù)士在進(jìn)行任何一項護(hù)理操作前都要按要求做到"三查七對’以及查對的方法要正確,。操作前,、中、后查對,。查對床號,、姓名、藥物名稱,、濃度,、劑量、用法,、用藥時間,。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，思想集中，一絲不茍,，忙而不亂,，來不得半點馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護(hù)理風(fēng)險,。在嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對"的同時不能憑主觀印象,，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報,，防止差錯,，杜絕。

5,、明確服務(wù)對象,，體會工作責(zé)任的重要性。護(hù)士工作的對象是只有一次生命的人,，診視生命,。尊重患者的生命權(quán)是我們護(hù)士的職責(zé)，所以護(hù)理工作首先考慮的應(yīng)該是患者的生命安全,，同時要提高責(zé)任心,。因為責(zé)任心是我們護(hù)士對患者負(fù)責(zé)的一種自覺心理，是重要的心理素質(zhì),，也是執(zhí)行規(guī)章制度,，防止差錯的重要保證。

6,、重視和加強心理素質(zhì)的理論學(xué)習(xí)和培養(yǎng),。加強心理學(xué)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)過硬的心理素質(zhì),，能運用心理學(xué)的知識科學(xué)進(jìn)行心理自我調(diào)節(jié),，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢,、粗心大意,、過分相信自己，憑"想當(dāng)然"辦事所導(dǎo)致的差錯事故,。

我以積極的思想態(tài)度和行動去承認(rèn)自己在工作中的錯誤,。對于這件事情的發(fā)生最主要的原因是自己對藥物的認(rèn)識膚淺和位能按照要求執(zhí)行、"三查七對",，造成病人的損失和影響了醫(yī)院和科室的聲譽,。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地,。為此,，我深刻的反省自己和譴責(zé)自己不負(fù)責(zé)任的態(tài)度和行為,，并告戒自己要吸取教訓(xùn)。同時也希望其他醫(yī)護(hù)人員從我這件事情中吸取教訓(xùn),，鞭策自己在以后的工作中更加認(rèn)真負(fù)責(zé),。

經(jīng)歷過這次"蛋白"事件后，使我深刻的認(rèn)識到一個人的成長是需要磨練,、挫折和付出代價的,，那樣的成長經(jīng)歷才夠刻骨銘心，才能永遠(yuǎn)吸取教訓(xùn),，對自己警鐘長鳴,，才能在以后的工作中嚴(yán)格要求自己，才能比別人進(jìn)步的更快,。同時，也認(rèn)識到一個人的成長,，除了要總結(jié)經(jīng)驗更重要的還是要吸取教訓(xùn),。在平常的工作中，領(lǐng)導(dǎo)和老師們對我們聲聲強調(diào),、提醒和督導(dǎo)那是對我們下一代何等的關(guān)心與愛護(hù),。此刻回想起來，我更加深刻的認(rèn)識和懂得領(lǐng)導(dǎo)和老師對我們的培養(yǎng)是那么的包含心血和厚望重托,，培養(yǎng)一代有一代有道德,、有思想、有素質(zhì),、工作認(rèn)真負(fù)責(zé),、臨亂不亂、出變不驚,、高業(yè)務(wù)素質(zhì),、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。

現(xiàn)在我所學(xué)的都是老師們手把手,、言傳身教,、勞心費神、包含心血的精心培養(yǎng)的.結(jié)果,，我十分的感謝領(lǐng)導(dǎo)和老師們對我栽培與教導(dǎo),。早已把自己當(dāng)成這個溫馨、處處充滿關(guān)愛與鼓勵的大家庭中的一分子的我,，當(dāng)然希望可以留在我們這個大家庭中繼續(xù)共同奮斗,，共同前進(jìn),。同時更加希望可以在護(hù)理部的指導(dǎo)下,、在科室護(hù)士長和科室各位老師的繼續(xù)培養(yǎng)下為醫(yī)院還有科室事業(yè)的發(fā)展，人類護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn),，實現(xiàn)自己的價值。

如果我離開了這個大家庭,，我也不會委靡不振,，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學(xué)習(xí)，同時也珍惜在這里學(xué)到的本領(lǐng)和做人道理,，珍惜這段時間我們共同相處產(chǎn)生的感情,。感謝你們，是你們在我的人生事業(yè)的開始階段教會了我,、培養(yǎng)了我,。

做人就要做一個堅強的人，自信的人,、勇于承擔(dān)責(zé)任和承認(rèn)錯誤并且吸取教訓(xùn)虛心學(xué)習(xí)的人,。人生事業(yè)的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起,，在人生之路繼續(xù)頑強拼搏與自強不息,，成功的一天總會到來。

護(hù)理不良事件檢討書給藥錯誤篇三

我于20xx年7月19日由理療班同事告知在7月17日理療中因理療班護(hù)士操作不當(dāng),，造成32床阿姨發(fā)生電灼傷,，即與進(jìn)入病房查看病人情況，發(fā)現(xiàn)后頸右側(cè)發(fā)根處有一0.5×0.5大小左右水泡,，已結(jié)痂,。當(dāng)即通知管床醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予碘酒擦拭及紅光照射及對病人做出道歉,。由于當(dāng)日我主要負(fù)責(zé)本組病人的出入院,、治療、護(hù)理及護(hù)理文書的書寫,，加上護(hù)士長外出檢查,，就未能第一時間聯(lián)系護(hù)士長。發(fā)現(xiàn)該事件時間為星期五,，周一上班后,，我第一時間向護(hù)士長做出匯報，護(hù)士長很重視,，立即與我進(jìn)入病房查看病人傷口情況,，就病人發(fā)生電灼傷后治療情況進(jìn)行詳細(xì)了解，并囑托我及本組成員繼續(xù)做好病人的治療及護(hù)理,，同時再一次向病人做出道歉,。離開病房，護(hù)士長即通知不良事件責(zé)任人立即對此事進(jìn)行上報,，并對其進(jìn)行了批評,。但終因未能及時上報不良事件,，造成現(xiàn)在的嚴(yán)重不良影響，使我內(nèi)心感覺到無比焦慮,，對此我向領(lǐng)導(dǎo)及同事們表示非常抱歉并做出深刻檢討,。

通過這次不良事件，我認(rèn)識到自己在除日常護(hù)理工作外存在的缺失,，對工作原則執(zhí)行力度的不足,，規(guī)章制度落實的不到位。我對自己沒有將工作做好而感到深深自責(zé),，如果這樣的工作作風(fēng)延續(xù)下去,，甚至?xí)绊懙狡渌碌墓ぷ髑榫w。如果在我們這個集體中形成了這種對工作原則,、規(guī)章制度不執(zhí)行,、不落實，我們工作的提高將無從談起,。

一,，關(guān)于我思想覺悟上存在的嚴(yán)重不足。做為一個參加工作16年多的護(hù)士,，還在這樣本容易解決的問題上犯如此錯誤確實需要自我反省。態(tài)度是落實成敗的關(guān)鍵,，遇到困難不要尋找任何借口,，而是努力尋求辦法解決問題，積極的尋求解決問題的方法,。改正自己遇到問題不要憑經(jīng)驗辦事,，從內(nèi)心告誡自己執(zhí)行力的提升需要本人改變心態(tài)，形成習(xí)慣,，把被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，面對任何工作把?zhí)行變?yōu)樽园l(fā)自覺的行動。

二,，通過這件事,，我對本次不良事件中自己存在的問題進(jìn)行了分析。對自己沒有在第一時間將問題上報護(hù)士長,，而給護(hù)士長在工作上造成障礙,，深深感到抱歉。通過此次不良事件,，也使我認(rèn)識到,，出現(xiàn)錯誤不可怕，可怕的是不能從錯誤中吸取教訓(xùn),，獲取經(jīng)驗,，從而使自己不要在同樣的問題上再摔“跟頭”,。我深刻體會到必須將規(guī)章制度置頂于日常工作之上，才是護(hù)理工作安全進(jìn)行的保障,。所以,，此次不良事件的發(fā)生對于我是一次警醒，在以后的工作中會不斷提醒我該怎么做,，能怎么做,。

魯迅先生說過，我們只有認(rèn)真反思,，尋找錯誤后面的深刻根源,，認(rèn)清問題的本質(zhì)，才能給集體和自己一個交待,，從而得以進(jìn)步,。因此我將通過自己的行動來表示自己的覺醒，以加倍的努力來繼續(xù)認(rèn)真工作,！

xxx

20xx年xx月xx日

護(hù)理不良事件檢討書給藥錯誤篇四

給藥錯誤事件分析

一,、給藥錯誤上報情況

2016年第一季度共上報給藥錯誤不良事件9例，其中一月份3例,，二月份4例,，三月份2例。

二,、給藥錯誤基本情況（見表1）

表1 2016年第一季度給藥錯誤不良事件基本情況

班次：白班發(fā)生率高于夜班

時段：工作日發(fā)生率高于周末

發(fā)現(xiàn)時機：用藥中高于用藥后

三,、給藥錯誤事件引起的不良后果

從給藥錯誤引起的后果來看，用錯藥物以后患者基本沒有明顯癥狀,。責(zé)任人發(fā)現(xiàn)給錯藥物后能夠及時停藥,、換藥或遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療，給錯藥物事件沒有對原患疾病造成大的影響,，沒有引起患者病情加重,、住院時間延長，也沒有引起嚴(yán)重后遺癥,，具體見表2,。

表2 2016年第一季度給藥錯誤事件引起的不良后果統(tǒng)計

四、給藥錯誤原因分析

在質(zhì)控中心設(shè)計不良事件上報信息時,，應(yīng)用系統(tǒng)分析法將不良事件發(fā)生的原因分為患者,、護(hù)士、環(huán)境設(shè)備,、管理四大因素,，在給錯藥物一般情況統(tǒng)計中，患者基本都是清醒,、合作病人,，不是造成給藥錯誤的主要原因,，因此原因分析重點放在護(hù)士、管理,、環(huán)境及硬件因素幾個方面,。

（一）護(hù)士因素、管理因素,、環(huán)境及硬件因素總體比較（見下圖）

圖給錯藥物中護(hù)士因素,、管理因素、環(huán)境及硬件因素總體比較（二）護(hù)士因素分析

在上報信息中,，與發(fā)生給藥錯誤相關(guān)的護(hù)士因素占主要比例,，且護(hù)士因素涉及到的分支因素較多，各分支因素之間有并列存在的現(xiàn)象,，因此各分支因素統(tǒng)計總數(shù)為20人次,，其中給錯藥物相關(guān)的護(hù)士因素中給藥環(huán)節(jié)核對缺失/錯誤是重點因素（見下圖）。

圖1 給錯藥物護(hù)士因素分析

（三）環(huán)境及硬件因素,、管理因素（見表3）

表3 給藥錯誤發(fā)生原因中環(huán)境及硬件因素,、管理因素統(tǒng)計

五、結(jié)論

1．從給藥錯誤發(fā)生基本情況來看,，錯誤發(fā)生主要集中在病房,，白班高于夜班，工作日高于周末及節(jié)假日,。因病房是護(hù)士給藥集中地點,，工作日是給藥的集中時間，白班特別是上午為給藥的集中時段,，此時液體種類多，配置復(fù)雜,，如果治療室有多人配液,，環(huán)境比較嘈雜，容易分散配液護(hù)士的注意力,，不能專注執(zhí)行查對流程,，因此發(fā)生配液錯誤幾率更高。

2.目前護(hù)理人員的缺編也是導(dǎo)致護(hù)士忙于完成任務(wù),、忽視關(guān)鍵環(huán)節(jié)核對的因素之一,。部分醫(yī)院在治療量大的時間，只有一名治療護(hù)士負(fù)責(zé)配置整個病區(qū)的液體,，這種長期的重復(fù)性配液使得護(hù)士出現(xiàn)思維定勢,，操作時處于無意注意狀態(tài)，雖然核對了但是發(fā)現(xiàn)不了問題,。因此在大量輸液時,，護(hù)理管理人員還應(yīng)針對給錯藥物“好發(fā)時段”加強特殊時間段和薄弱時間段的護(hù)理力量,，以降低護(hù)理風(fēng)險。

3．從給藥錯誤發(fā)生時機來看,，備藥（擺藥,、配藥）過程發(fā)生給藥錯誤的比例最高，可能與護(hù)士在擺藥,、擺液時未執(zhí)行雙人核對有關(guān),，因此給藥錯誤的降低關(guān)鍵還在準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的預(yù)防措施。

4．與給藥過程中,，給藥環(huán)節(jié)核對缺失/錯誤占主要比例,。一些護(hù)士未按“患者安全十大目標(biāo)”要求，即至少用2種以上識別患者的方法來確認(rèn)患者身份,，僅以患者姓名或床號甚至憑個人印象來認(rèn)定,，或者不重視腕帶信息的核對，導(dǎo)致用藥錯誤的發(fā)生,。因此給藥過程中查對不嚴(yán)查,、違反護(hù)理操作規(guī)程是導(dǎo)致給錯藥物的主要原因。

5．在管理因素中,，護(hù)士培訓(xùn)考核不到位所占比例較高,，因此部分管理人員在給藥相關(guān)過程的流程培訓(xùn)和監(jiān)督管理還存在一些問題，以致病房藥品管理混亂,，護(hù)理人員特別是年資低的護(hù)士不能很好地掌握核對流程及方法,、缺乏安全意識和法律意識，加之工作忙時沒能做到人員的合理搭配,，最終導(dǎo)致給錯藥物事件的高發(fā),。

六、改進(jìn)對策：

1．護(hù)理管理人員護(hù)理不良事件管理制度的制定和監(jiān)督者,，科室管理人員應(yīng)從流程和系統(tǒng)支持入手,，給護(hù)士創(chuàng)造安靜的治療環(huán)境。在自身具備藥物相關(guān)專業(yè)知識,、安全規(guī)定,、法律常識的基礎(chǔ)上，健全科室給藥流程,，并加強對護(hù)士強化風(fēng)

險意識培訓(xùn),，適當(dāng)使用查對提示標(biāo)識時刻提醒護(hù)士，保證藥物及時,、準(zhǔn)確,、高效。對于低年資護(hù)士還應(yīng)加強培訓(xùn)和考核力度，使其從剛剛步入工作崗位時就形成良好的查對習(xí)慣,，把給錯藥物后的彌補轉(zhuǎn)變成給藥以前的預(yù)防,。

2.在大量輸液時，護(hù)理管理人員還應(yīng)針對給錯藥物“好發(fā)時段”加強特殊時間段和薄弱時間段的護(hù)理力量,，以降低護(hù)理風(fēng)險,。

3.因備藥過程發(fā)生錯誤的比例較高，因此建議醫(yī)院深入落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)要求,，加大對臨床護(hù)理工作的支持力度,，建立配液中心、中心藥站等輔助系統(tǒng),，從源頭上減少備藥過程差錯的發(fā)生,。配液中心將配置好的液體送到病房后，病房護(hù)士應(yīng)與配液中心工作人員嚴(yán)格履行交接流程,，并認(rèn)真查對液體信息,，無誤后雙方簽字。

4.目前我市給藥錯誤事件中還存在執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象,，由此反映出護(hù)士在執(zhí)行給藥醫(yī)囑過程中與醫(yī)生溝通欠缺或盲目執(zhí)行醫(yī)囑,。因此護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,。對有疑問的醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)及時向醫(yī)師查詢,，嚴(yán)防盲目執(zhí)行，除搶救外不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑,。只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下,，對醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)誦，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行,，并在執(zhí)行時實施雙人核對,，操作后保留安瓿，經(jīng)二人核對后方可棄去,。搶救結(jié)束后督促醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑,。

5．質(zhì)控中心結(jié)合給錯藥物不良事件的發(fā)生情況，結(jié)合我市《臨床護(hù)理技術(shù)操作執(zhí)行手冊》及患者安全目標(biāo)要求,，再次制定我市靜脈輸液給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（sop）如下：

（1）處理醫(yī)囑：醫(yī)生下達(dá)藥物治療性醫(yī)囑后，由主班護(hù)士認(rèn)真核查醫(yī)囑的準(zhǔn)確性,。查對藥名,、劑量、濃度,、方法,、時間及醫(yī)囑類別等是否準(zhǔn)確、完整,，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)及時向醫(yī)師查詢,，雙方確定無誤后方可保存執(zhí)行,。

（2）核對醫(yī)囑：由主班護(hù)士與另一名護(hù)士持輸液治療單和執(zhí)行單進(jìn)行雙人核對，無誤后在執(zhí)行單上雙人簽字,。

（3）準(zhǔn)備液體：主班護(hù)士持執(zhí)行單準(zhǔn)備液體及藥品,，查對液體及藥品的相關(guān)內(nèi)容：如藥名、劑量,、濃度,、性質(zhì)、批號,、有效期,、藥物使用方法、用藥時間等,，并按執(zhí)行單給藥順序進(jìn)行分組擺液及藥品,。擺液后由主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士雙人核對（或兩人分次單獨核對），確認(rèn)藥品無誤后雙人在執(zhí)行單上簽字,。

（4）配置液體：由責(zé)任護(hù)士配置液體,，每組液體配制前將藥物與執(zhí)行單核對。配制藥物時應(yīng)分別在抽吸藥品前,、中,、后查對藥品的相關(guān)內(nèi)容：如藥名、劑量,、濃度等,。配置液體后將輸液瓶簽粘貼在輸液瓶上，注明配液時間,、配液人簽字,。

（5）輸注液體：

①責(zé)任護(hù)士持執(zhí)行單核對患者腕帶或床頭卡信息（患者姓名、年齡）,，確認(rèn)

患者信息與執(zhí)行單一致,。

②掛液前查對執(zhí)行單與藥品瓶簽上的藥品名稱、劑量,、濃度等是否相符,。詢問患者姓名。

③穿刺前查看瓶簽,，確認(rèn)藥品無誤,。

④輸液后確認(rèn)藥品是否與執(zhí)行單各項內(nèi)容相符。輸液完畢由責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行單或臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽字,。