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住院病歷管理規(guī)范篇一

主 訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛x月

現(xiàn)病史：x月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰,、為陣發(fā)性串咳,、少許泡沫痰，痰中帶血,，伴有發(fā)熱,、胸痛、呼吸困難,，厭油,、納差明顯，不伴有盜汗,、咯膿痰,，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞,。

2,、食道癌

主 訴：進(jìn)行性吞咽困難x月

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難,，初為固體食物，后進(jìn)食半流質(zhì),、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn),，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適,。無聲音嘶啞及嗆咳,、咯血。

3,、胃癌

主訴：腹痛,、納差x月，嘔血x天,，

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適,，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽,、腹脹,，進(jìn)食量明顯減少，伴惡心嘔吐,，無吞咽嗆咳,，入院前x天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便,。

查體：消瘦,、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊,，腹軟,，未見胃腸型及蠕動波，腹軟,，上腹部劍突下壓痛,，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大,，肝腎區(qū)無叩痛,，移濁陰性。

診斷：胃癌

4,、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變x月

現(xiàn)病史：x月前,，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變,，腹瀉與便秘交替,，伴有粘液血便，無規(guī)律,，伴有明顯腹痛,，捫及腹部包塊。伴有進(jìn)行性消瘦,，低熱,、全身乏力不適。 查體：消瘦,、貧血貌,，雙肺無干濕鳴，心律整齊,，腹軟,，未見胃腸型及蠕動波，腹 軟,，腹部捫及約xcmxcm大小包塊,，質(zhì)硬，活動度差,，壓痛明顯,，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛,，移濁陰性,。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛,、腹脹伴納差x月

6,、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃x月

現(xiàn)病史：入院前x月出現(xiàn)腹痛,，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛,，仰臥及脊柱伸展時加重,，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染,，食欲減退,、腹脹明顯。

查體：消瘦,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,，上腹叩痛明顯，上腹壓痛,，無反跳痛及肌緊張,，膽囊腫大，無明顯壓痛,，移動性濁音陰性,。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱,、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊x月

現(xiàn)病史:入院前x月,，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗,，伴有全身皮膚瘙癢,、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊,，約黃豆大小，進(jìn)行性長大,，伴有消瘦、納差，咳嗽,、咯痰,。

查體：消瘦、貧血貌,，右側(cè)鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊,，質(zhì)硬，活動度差,，無壓痛,，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大,，雙肺無干濕鳴,，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者出現(xiàn)解小便困難,，尿流緩慢，尿線變細(xì),，尿急,、尿流中斷伴有尿頻、尿痛,，無肉眼血尿,，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適,，無大小便失禁,。

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大,，心律整齊,，腹軟，下腹壓痛,，未捫及確切包塊,。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者出現(xiàn)同房后出血,，出量少，自行停止,，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,，伴有白帶增多混有血液，有臭味,，出現(xiàn)尿頻,、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊,，婦科檢查可見宮頸占位,。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血x月

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11,、卵巢癌

主訴：腹脹,、納差x月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊x月

輕度水腫,。

診斷：卵巢癌

12,、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊,。約核桃大小,，無疼痛,，包塊進(jìn)行性長大，無畏寒發(fā)熱,，無惡心嘔吐,。 查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊,，質(zhì)硬,，活動度差，與周圍組織粘連,，腋窩淋巴結(jié)無腫大,。雙肺呼吸音清，心律整齊,，腹軟,， 雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13,、骨髓抑制

診斷：骨髓抑制

住院病歷管理規(guī)范篇二

一,、病歷歸檔

1、 住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室,，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔),，遇節(jié)假日順延。

2,、 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度,，各病房建立出院病歷登記本，由病房工作人員派專人送達(dá)病案室,，雙方查收后簽字,。

3、 病歷歸檔時間：每日下午(17:00前),。

4,、 病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單，自出院時日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù),，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計,，予以記錄后上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門,，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5,、 病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限,，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因,，確保病案按時歸檔質(zhì)控,。

6,、 為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后,，除病歷檢查,、評審、復(fù)印,、處方點評及因醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準(zhǔn)外借,。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷,，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱,。

7,、 任何人不得隨意損壞、損毀,、涂改,、偽造及竊取病案資料，或因保管不善造成病歷丟失的,，按規(guī)定給予處罰,。

1、出院病歷歸檔前,，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級質(zhì)控并簽字,。

2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控,，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成,，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。

3,、對質(zhì)控不合格的病歷,，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因,，需提出申請并告知病案室,，經(jīng)核實后適當(dāng)順延，但最長不能超過10天),。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

4、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行icd編碼和首頁的錄入,，并上架歸檔,。

5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)部及病房主任,，按照我院病案管理條例進(jìn)行獎懲,。

三,、病歷復(fù)印

1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印,，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單,。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。

2,、若患者需要進(jìn)一步治療,，請務(wù)必在入院時告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗單及檢查報告單，否則,，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印,。

3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供,，蓋病案室騎縫章有效,，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。

住院病歷管理規(guī)范篇三

第十七條 住院志是指患者入院后,，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄,。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄,、再次或多次入院記錄,、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄,。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容,。

（一） 患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別,、年齡,、民族、婚姻狀況,、出生地,、職業(yè)、入院日期,、記錄日期,、病史陳述者。

（二） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間,。

（三） 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況,，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫,。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況,、伴隨癥狀,、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠,、飲食等一般情況的變化,，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系,，但仍需治療的其他疾病情況,，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況,。內(nèi)容包括既往一般健康狀況,、疾病史、傳染病史,、預(yù)防接種史,、手術(shù)外傷史、輸血史,、藥物過敏史等,。

（五） 個人史、婚育史,、女性患者的月經(jīng)史,、家族史。

（七） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,。

（八） 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果,。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱,。

（九） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷,。如初步診斷為多項時,，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十） 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,。

第二十條 患者入院不足24小時出院的,，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡,、職業(yè)、入院時間,、出院時間,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、出院情況,、出院診斷,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。

第二十一條 患者入院不足24小時內(nèi)死亡的,，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、職業(yè),、入院時間,、死亡時間、主訴,、入院情況,、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）,、死亡原因,、死亡診斷、醫(yī)師簽名等,。

第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后,，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況,、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,、上級醫(yī)師查房意見、會診意見,、醫(yī)師分析討論意見,、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由,、向患者及其近親屬告知的重要事項等,。

第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。

（二） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,。由醫(yī)師書寫,，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時,，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容,。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次,，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的患者,，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄,。

（三） 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷,、鑒別診斷,、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成,。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征,、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等,。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、對病情的分析和診療意見等,。

（四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例的討論的記錄,。內(nèi)容包括討論日期,、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等,。

（五） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之極,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成,。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期,、患者姓名,、性別、年齡,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過,、目前情況、目前診斷,、交班注意事項或接班診療計劃,、醫(yī)師簽名等。

（七） 階段小結(jié)是指患者住院時間較長,，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié),。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,、患者姓名,、性別、年齡,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過,、目前情況、目前診斷,、診療計劃,、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),。

（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄,。內(nèi)容包括病情變化情況,、搶救時間及措施,、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

住院病歷管理規(guī)范篇四

1,、印刷企業(yè)要自覺遵守《印刷業(yè)管理條例》等印刷業(yè)管理法規(guī)，自覺接受新聞出版行政管理部門的監(jiān)管,。

2,、打印藏文資料，必須要有民宗局或文體廣新局證明,。并做好登記,，登記時要求填寫打印人姓名、身份證號碼,、聯(lián)系電話等重要信息。

3,、彩擴印照片時,，發(fā)現(xiàn)照片來歷不明、內(nèi)容不清晰,、佛像人物不熟悉等一律謝絕其服務(wù),。

4、嚴(yán)格按照印刷經(jīng)營許可證規(guī)定的經(jīng)營范圍開展生產(chǎn)經(jīng)營,。印刷經(jīng)營許可證登記事項需要變更,，要及時到相關(guān)部門辦理批準(zhǔn)、變更,、備案等手續(xù),。不得出租、出售,、出借或者以其他任何形式轉(zhuǎn)讓印刷經(jīng)營許可證,。

違法犯罪行為及時向有關(guān)管理部門報告。

6,、在印刷活動中嚴(yán)格執(zhí)行承印驗證制度,、承印登記制度、印刷品保管制度,、印刷品交付制度,、印刷活動殘次品銷毀制度。

7,、刷企業(yè)接受出版單位委托印刷圖書,、期刊，必須驗證并收存出版單位蓋章的《圖書,、期刊印刷委托書》,，并在印刷前報出版單位所在地或州新聞出版局備案,；印刷企業(yè)接受所在地省外的出版單位的委托印制圖書、期刊的,，印刷委托書還必須報四川省新聞出版局批準(zhǔn)或備案,。

印刷企業(yè)接受出版單位委托印刷報紙的，必須驗證報紙出版許可證,；接受出版單位委托印刷報紙,、期刊的增版、增刊還必須驗證主管行政部門批準(zhǔn)出版增版,、增刊的文件,。

印刷企業(yè)接受委托印刷境外出版物的，必須驗證并收存四川省新聞出版局的批準(zhǔn)文件和有關(guān)著作權(quán)的合法證明文件,；印刷的境外出版物必須全部運輸出境,，不得在境內(nèi)發(fā)行、散發(fā),。

8,、刷企業(yè)接受委托印刷內(nèi)部資料性出版物，必須驗證并收存省或市,、州新聞出版局核發(fā)的《內(nèi)部資料性出版物準(zhǔn)印證》,；接受委托印刷宗教內(nèi)容的內(nèi)部資料性出版物還必須驗證并收存省人民政府宗教事務(wù)管理部門的批準(zhǔn)文件。

9,、接受委托印刷注冊商標(biāo)標(biāo)識,，必須驗證《商標(biāo)注冊證》或者由商標(biāo)注冊人所在地縣級工商行政部門簽章的《商標(biāo)注冊證》復(fù)印件，并核查委托人提供的注冊商標(biāo)圖樣,；接受注冊商標(biāo)被許可使用人委托印刷注冊商標(biāo)標(biāo)識,，還必須驗證注冊商標(biāo)使用許可合同。

印刷企業(yè)接受委托印刷廣告宣傳品,、作為產(chǎn)品包裝裝潢的印刷品,，必須驗證委托印刷單位的營業(yè)執(zhí)照或者個人的居民身份證；接受廣告經(jīng)營者的.委托印刷廣告宣傳品,，還必須驗證廣告經(jīng)營資格證明,。

印刷企業(yè)接受委托印刷境外包裝裝潢印刷品和其他印刷品，必須驗證并收存委托方的委托印刷證明,，并在印刷前報四川省新聞出版局備案,；印刷的包裝裝潢印刷品和其他印刷品必須全部運輸出境，不得在境內(nèi)銷售,。

10,、他印刷品的特殊承印管理規(guī)定：

印刷標(biāo)有密級的文件、資料,、圖表等,，按照國家有關(guān)法律法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定辦理,。 公安部門指定承擔(dān)印刷布告、通告,、重大活動工作證,、通行證、在社會上流通使用的票證的印刷企業(yè),，必須驗證并收存委托印刷單位的主管部門的證明和公安部門的準(zhǔn)印證明,。

印刷機關(guān)、團體,、部隊,、企事業(yè)單位內(nèi)部使用的有價票證或無價票證，印刷有單位名稱的介紹信,、工作證,、會員證、出入證,、學(xué)位證書,、學(xué)歷證書或其他學(xué)業(yè)證書、機動車駕駛證,、房屋權(quán)屬證書等專用證件，印刷企業(yè)必須驗證并收存委托印刷單位的委托印刷證明及個人的居民身份證,。

承印前述印刷品的印刷企業(yè)不得擅自留存樣本,、樣張，確因業(yè)務(wù)參考需要保留的,，應(yīng)征得委托單位同意并加蓋“樣本”“樣張”字樣,，妥善保管，不得遺失,。

印刷企業(yè)接受委托印刷宗教用品,，必須驗證省人民政府宗教事務(wù)管理部門的批準(zhǔn)文件和省新聞出版局核發(fā)的準(zhǔn)印證。

從事其他印刷品經(jīng)營活動的個人不得承印前述各種印刷品,。

11不假冒或盜用他人名義進(jìn)行印刷,，不盜印，不非法加印,，不銷售或擅自散發(fā)受委托印刷的印刷品,，不擅自將受委托印刷的印刷品再委托其他印刷企業(yè)印刷。不擅自將委托方的原稿,、紙型,、印刷底片等出售、出租,、出借或以其他方式轉(zhuǎn)讓,。

12印刷企業(yè)應(yīng)當(dāng)妥善留存承印驗證的各種證明文件及出版物樣本2年,，備查。 印刷企業(yè)法定代表人是企業(yè)遵紀(jì)守法第一責(zé)任人,，要認(rèn)真組織印刷企業(yè)全體職工切實履行上述責(zé)任,，做到責(zé)任到崗、責(zé)任到人,，狠抓落實,，如有違反將依法承擔(dān)責(zé)任。

年 月政管理部門一份備案,。

責(zé)任單位（印刷企業(yè)蓋章）：

法定代表人（簽字）：

日

附件6

暫緩,、不予核驗、注銷企業(yè)名單

填報單位： 新聞出版局 共 家 填報時間： 年 月 日

注：請在“年度核驗處理意見”欄明確填寫：暫緩,、不予核驗,、注銷。

住院病歷管理規(guī)范篇五

一,、病歷歸檔

1,、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔),，遇節(jié)假日順延,。

2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度,，各病房建立出院病歷登記本,，由病房工作人員派專人送達(dá)病案室，雙方查收后簽字,。

3,、病歷歸檔時間：每日下午(17:00前)。

4,、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單,，自出院時日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷,。遲送每超1天按1分累計,，予以記錄后上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,。

5,、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷,，并及時查找原因,，確保病案按時歸檔質(zhì)控。

6,、為了保證歸檔病歷的完整和安全,，住院病歷歸檔后,，除病歷檢查、評審,、復(fù)印,、處方點評及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外,，一律不準(zhǔn)外借,。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,，可以在病案室內(nèi)查閱,。

7、任何人不得隨意損壞,、損毀,、涂改、偽造及竊取病案資料,，或因保管不善造成病歷丟失的,，按規(guī)定給予處罰。

1,、出院病歷歸檔前,，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級質(zhì)控并簽字。

2,、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控,，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控,。

3、對質(zhì)控不合格的病歷,，病案室電話通知相關(guān)人員,，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室,，經(jīng)核實后適當(dāng)順延,，但最長不能超過10天)。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

4,、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行icd編碼和首頁的錄入，并上架歸檔,。

5,、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理條例進(jìn)行獎懲,。

三,、病歷復(fù)印

1,、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單,。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷,。

2、若患者需要進(jìn)一步治療,，請務(wù)必在入院時告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗單及檢查報告單,，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印,。

3,、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效,，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供,。

住院病歷管理規(guī)范篇六

一般做簽證，如果提到了戶口本復(fù)印件,，那么指的都是從第一頁(有所在城市的公安局敲章)復(fù)印到最后一頁,，無論是遷出親屬還是過世親屬的記錄都需要復(fù)印。有多少也復(fù)印多少也,。哪怕只有一頁戶主,，后面再無其他戶籍人員也是要復(fù)印的。

因為做簽證要求的戶口本的復(fù)印件指的是全本復(fù)印件,，

是為了看到整本戶口本內(nèi)人員的信息,。

有的公安局因為工作疏忽，跳頁記錄的情況也有發(fā)生,。所以說只有提供了全本的復(fù)印件,，才可以看到這個戶口內(nèi)所有的人員真實情況。

舉個例子：

上海的戶口本上一共有16頁,，都很清楚的標(biāo)明,。所以一般需要提供到最后一頁。

而外地很多戶口本上沒有頁數(shù),，那么復(fù)印到第一個空白頁也是可以的,。

住院病歷管理規(guī)范篇七

1、提供與原件相符的房產(chǎn)復(fù)印件,，材料真實無誤,。

2、提供與原件相符的土地證復(fù)印件或土地批準(zhǔn)書,。

3,、房屋四至清楚無爭議，房屋四至簽章為房屋真實的四鄰關(guān)系，四鄰簽章無遺漏,，簽章過程中事先有告知,，是相鄰居民的真實意愿體現(xiàn)。

4,、建設(shè)方案經(jīng)四鄰?fù)?，建設(shè)方案上的簽章與四鄰關(guān)系相符，且不影響房屋周邊道路及下水道,。

5,、建設(shè)地點四至范圍清楚。申請用地界線與四鄰無爭議,，無亂指界情況,。申請審批用地面積與確權(quán)面積相符。同意按規(guī)劃要求退讓道路紅線,。

6,、對前后排房屋規(guī)劃標(biāo)高存在高差情況，擋墻同意和主房進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計,，統(tǒng)一施工,，一起驗收。保證擋墻與主房間距在60cm內(nèi),，墻與墻之間用來做排水溝,。

7、因建房與四鄰引起糾紛,，由本人自行協(xié)調(diào)解決,。

8、嚴(yán)格按規(guī)劃審批的層數(shù),、面積,、高度、出挑建設(shè),，危舊房改造堅決服從規(guī)定，層數(shù)在2.5層以下,，若有違反規(guī)劃審批情形,，本人承諾服從建設(shè)部門管理,，無條件拆除違章部分建筑,。

9、建筑材料堆放服從縣城建監(jiān)察大隊管理,，建筑垃圾在驗收前自行清理趕緊,。

以上承諾若有不實之處，建設(shè)局一旦發(fā)現(xiàn),，本人同意按有關(guān)規(guī)定無條件撤銷已審批的用地規(guī)劃許可證和工程規(guī)劃許可證,。若已進(jìn)行建設(shè),，造成糾紛，此建筑物愿意按違章建筑進(jìn)行處理,，造成損失由本人承擔(dān),，縣城建監(jiān)察大隊有權(quán)不予房屋竣工驗收。

本承諾書一式三份,，建設(shè)局一份,，縣城建監(jiān)察大隊一份，承諾人一份,。

承諾人：

xx年xx月xx日

住院病歷管理規(guī)范篇八

為加強安全工作,，維護(hù)正常教育教學(xué)秩序，根據(jù)《教育法》,、《未成年人保護(hù)法》,、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)，我校制定如下管理辦法,。

一,、職責(zé)管理：

學(xué)校安全工作應(yīng)堅持教育先行、預(yù)防為主,、多方配合,、責(zé)任到人的原則，實行誰主管誰負(fù)全責(zé)的管理制度,。負(fù)責(zé)本部門安全工作的指導(dǎo),、管理、監(jiān)督和檢查,，并對發(fā)生的重大安全事故及時予以協(xié)調(diào),、解決。

校長是安全工作第一責(zé)任人,。全體教職工都是安全工作者,。

安全工作的主要任務(wù)是：宣傳、貫徹國家有關(guān)安全的法律法規(guī)和方針政策,，實施安全防范教育,，提高師生安全意識和防范能力，及時排除不安全隱患,，防止事故發(fā)生,，確保師生人身安全和公共財產(chǎn)不受損失。

校長應(yīng)牢固樹立“安全第一”思想和法制觀念,，熟練掌握和自覺遵守國家頒布的各類安全法律法規(guī)和行業(yè)安全規(guī)定,，熟悉組織各類大型活動的安全措施和審批權(quán)限;根據(jù)地域、環(huán)境、季節(jié)變化,，定期對師生進(jìn)行安全教育,，檢查安全工作，及時消除隱患,，積極防范事故發(fā)生并妥善處置突發(fā)性事故,。

教職工應(yīng)自覺遵守國家安全法律法規(guī)和行業(yè)安全規(guī)定，認(rèn)真履行安全教育職責(zé),，學(xué)會運用法律手段保護(hù)學(xué)生和自身的合法權(quán)益;掌握組織各類大型活動的安全知識,、申報制度、處理突發(fā)事故的方法,，以及緊急狀態(tài)下組織學(xué)生自救自護(hù)的辦法,，具備分辨安全、危險的能力和防范事故的能力,。

二,、安全教育和培訓(xùn)

安全教育應(yīng)以學(xué)生為主，同時對教職員工開展教育,。

安全教育包括以下內(nèi)容：

(一)交通安全教育;(二)消防安全教育;

(三)食品衛(wèi)生安全教育;(四)用電安全教育;

(五)實驗,、實習(xí)及社會實踐安全教育;(六)體育運動安全教育;

(七)網(wǎng)絡(luò)安全教育;(八)勞動及日常生活安全教育;

(九)其他方面的安全教育。

有針對性地進(jìn)行安全防范意識培養(yǎng),、安全知識教育和安全技能訓(xùn)練,，重視加強緊急情況下撤離、疏散,、逃生等安全防護(hù)教育,，增強師生自救、自護(hù)和互救的能力,。

根據(jù)學(xué)生年齡特點,、認(rèn)知能力和法律行為能力，確定各年級段安全教育目標(biāo),，形成教育遞進(jìn)層次,。

1、預(yù)備年級安全教育應(yīng)使學(xué)生初步樹立安全觀念,，了解和日常生活中的基本安全知識,，熟記常用的報警、援助電話,，具備初步的分辨安全與危險的能力,，掌握緊急狀態(tài)下避險和自救的簡便方法。

2,、初一,、初二年級安全教育應(yīng)使學(xué)生自覺遵守安全法規(guī)，保護(hù)公共安全設(shè)施;熟悉,、家庭,、社會中須知的安全知識，掌握緊急狀態(tài)下自救自護(hù)的基本方法,，具備一定的危險判斷能力和防范事故,、抵御暴力侵害的能力。

住院病歷管理規(guī)范篇九

住院病例

姓名：xxx 職業(yè)：工人

性別：女 住址：xx市xx路xx號

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸,、氣促10年,，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天,。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因,，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促,，短時休息可緩解,。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”,、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）,。當(dāng)時能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療,。兩年前,，因受涼咳嗽，心悸,、氣促加重,，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血,，色鮮紅,，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后,，心悸,、氣促減輕，咯血停止,，當(dāng)時無發(fā)熱,、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫,。此后輕微勞動,，即感心悸、氣促,，下肢輕度水腫,，晨起消退,。半年前，因受涼發(fā)熱,，除心悸,、氣促加重外，且不能平臥,，伴有腹脹,、惡心、下肢水腫,，無關(guān)節(jié)腫痛,。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬u,一日2次,，“鏈霉素”肌注,，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次,，三天后,，心悸、氣促減輕,，尿,！增多，水腫消失,，體溫恢復(fù)正常,。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸,、氣促加重,，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37.s.c 39℃之間，下午較高,，無寒戰(zhàn),，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服“apc”o.5g,一日三次,，發(fā)熱稍退,，但心悸、氣促加重,，不能平臥,，尿登減少，下肢水腫,，遂來我院就診,。門診以“風(fēng)濕性心臟病,，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度,，上呼吸道感染”收入院,。近來睡眠差，食欲減退,，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差,，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽,、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史,。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱,、盜汗、胸痛等病史,。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史,。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸,、上腹燒灼感,、嘔血、腹痛,、腹瀉,、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急,、排尿困難,、尿頗、血尿及夜尿增多病史,。

血液系統(tǒng)：無蒼白,、鼻妞、皮下出血史,。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲,、多食、多尿及情緒易激動病史,。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛,、頭暈、失眠,、膠體癱瘓,、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅,、腫,、疼痛及骨折,、脫位、肌肉萎縮,、四放麻木病史,。

個人史：生于蘭州，自幼上學(xué),，20歲參加印染工作,，無外地長期居住史，家庭居住條件一般,，未在潮濕環(huán)境下居住過,，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚,，配偶健康,，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天,，月經(jīng),，不多，色正常,，無血塊及痛經(jīng)史,，白帶盆不多，無異味,。孕二產(chǎn)一,，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子,，人工流產(chǎn)一次,。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史,。

家族史：父母健康,，家族中無類似病人，亦無傳染,、遺傳疾病,。

體格檢查

t37.8c p108次/分r38次/分bp98/6ommhg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,，意識清晰,，半臥位，呼吸急促,，查體合作,。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥,，彈性差,，全身皮膚鉆膜未見黃染,、皮診、出血點及蜘蛛痣,，毛發(fā)分布正常,。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié),，頭發(fā)潤澤,，分布均勻。

眼：眉毛無脫落,，眼瞼無水腫,，無下垂及閉合困難，眼球運動自如,，無突出,、料視,、震顫,，結(jié)膜稍蒼白，無充血,、出血點,、疲痕、顆粒及濾泡,，鞏膜無黃染,，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常,，等大等團,，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在,。

耳：耳廓無畸形,，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物,，耳屏,、乳突無壓痛。

鼻：無畸形,，無鼻翼煽動,，鼻通氣良好，中隔無彎曲,，鼻瀚膜正常,，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛,。

口：口唇輕度發(fā)‘,，頰粘膜無出血點,、潰瘍，無“’·平”齲‘,，齒,，無紅腫溢濃，無鉛線,，舌體大小正常,、居中，舌苔薄白,，舌質(zhì)暗紫,，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度,，無膿性分泌物,。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛,。

頸部：柔軟,。兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張,，肝頸靜脈回流征陽性,，氣管居中，甲狀腺未觸及,。

胸部：胸部對稱,，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫,，胸骨無壓痛,，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊,。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運動對稱,，呼吸急促，節(jié)律整齊,。

觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱,，語顫無異常，無胸膜摩擦感,。

望診：心前區(qū)無隆起,，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,，觸診：心尖搏動位置同上,，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出,，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分,，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級,，吹風(fēng)樣,，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：dm中等度,，隆隆樣,，局限不傳導(dǎo)；p2a2.未聞及二尖瓣開瓣音,、奔馬律及心包摩擦音,。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊,，搏動細(xì)弱,。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對稱,，無皮疹,、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波,。觸診：腹軟,，無壓痛,，無反跳痛及波動感,。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度,，邊緣鈍,，表面光滑，有輕度壓痛,，脾未觸及,。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間,，腹部無移動性濁音,。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式,，無癤腫及膿性分泌物,，尿道口無炎癥，無肛門裂,、痔,、脫肛、痰管，直腸指診未檢查,。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在,，無畸形，無壓痛及叩擊痛,?；顒幼匀纭Ｋ闹P(guān)節(jié)無腫痛,，無畸形,，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫,。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚

二,、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性,。

實驗室檢查及器械檢查：

血象： 10s /l（400萬/mm3）,，血紅蛋白loog/l（log寫），白細(xì)胞12 x 103/l（12000/mm3）,，中性分葉核粒細(xì)胞0.60（60%）,，桿狀核粒細(xì)胞0.20（20%），血沉：40mm/h,，x線胸透：心影普遍增大,，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波）,，雙側(cè)心室肥大,。

病情摘要

xxx,女，44歲,，印染工人,，以勞累后心悸、氣促十年余,。發(fā)熱伴下肢水腫三天,，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸,、氣促,，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽,，心悸,、氣促加重，有時痰中帶血,，色鮮紅,，嚴(yán)重時大口咯血,。半年前發(fā)熱，心悸,、氣促加重,，不能平臥，下肢水腫,，經(jīng)用青,、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕,。,可以參加s?；顒印Ｈ烨笆軟龊笊鲜霭Y狀又加重,，發(fā)熱,，尿少，下肢水腫,，急診入院,。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。

體檢：t37.8c p108次/分r38次/分bp13.1/8.0 kpa（98/6omrnhg）,。

半臥位,，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛,，咽輕度充血,，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張,，肝頤靜脈回流征陽性,，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音,。心前區(qū)搏動彌散,，心尖部可觸及舒張期震顫,，心界向左擴大,，心腰部突出，心率快,，律整,，p2a2,心尖部可聞及sm4/6級吹風(fēng)樣，粗糙,，向左膠下傳導(dǎo),，dm中等度，隆隆樣,，局限,。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍,，輕度壓痛,。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫,。腹部無移動性濁音,。白細(xì)胞12

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大,。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染

住院病歷管理規(guī)范篇十

遷入戶口介紹信（存根）

編號：

派出所：

茲有我單位員工 ?等人現(xiàn)住我轄區(qū)

—請見信給予辦

理戶口手續(xù)為盼,。

附人員：

年 月 日

注：

1、理順戶口需持小戶口本,、血型,、16周歲以 上人員的一寸黑白大頭照片2張。

2,、畢業(yè)生落戶需持戶口遷移證,、報到證（原件、復(fù)印件）,、身高,。

遷入戶口介紹信

編號：

派出所：

茲有我單位員工 ?等人現(xiàn)住我轄區(qū) ?—請見信給予辦理戶口手

續(xù)為盼。

附人員：

年 月 日

注：

1,、理順戶口需持小戶口本,、血型、16周歲以上人員的一寸黑白大頭照片2張,。

介紹信

xxx派出所：

茲有我公司職工xxx與忻州市忻府區(qū)新建南路xxx（初婚）于x月xx日結(jié)婚,，于20x月xx日生一男孩，取名為xxx,，系第一胎,，現(xiàn)申請給兒子xxx上戶，請給予辦理上戶手續(xù)為盼,。

特此介紹,。

xxx有限責(zé)任公司