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住院病歷管理制度十篇一

一、總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,，保證病歷客觀(guān),、真實(shí)、完整,，保障醫(yī)療服務(wù)享有者和提供者的合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),，制定本規(guī)定,。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在依法執(zhí)業(yè)過(guò)程中形成的記載診療活動(dòng)和過(guò)程，并按規(guī)定管理和保存的文字,、圖表,、影像等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷,。

第三條? 本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用紙質(zhì)病歷和電子病歷的管理,。

第四條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)職部門(mén)或配備專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷管理工作,。

二,、病歷的書(shū)寫(xiě)

第五條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》的規(guī)定。

三,、病歷的保管

第六條? 門(mén)(急)診病歷由就診者負(fù)責(zé)保管,。經(jīng)就診者或其法定代理人同意,，可由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。保管門(mén)（急）診病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建有門(mén)(急)診病歷室,。

第七條? 門(mén)(急)診病歷由就診者保管的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果回報(bào)及時(shí)交由就診者保管,；門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,，應(yīng)在收到就診者醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果回報(bào)24小時(shí)內(nèi)歸入或錄入病歷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷收回,。

第八條? 就診者住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因診療或工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,；病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院就診者醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（檢查) 結(jié)果報(bào)告和相關(guān)資料24小時(shí)內(nèi)歸入（錄入）住院病歷,；就診者出院時(shí)所在病區(qū)應(yīng)在其出院后72小時(shí)內(nèi)將住院病歷交送病案管理部門(mén)或?qū)?兼)職人員統(tǒng)一保存、管理,。

第九條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造,、隱匿,、銷(xiāo)毀、搶奪,、竊取病歷,。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。

門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或電子頁(yè)碼,。

四,、病歷的借閱

第十一條除依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)為就診者提供直接診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的承擔(dān)醫(yī)療管理與質(zhì)量控制職責(zé)的人員外，任何機(jī)構(gòu)和人員不得擅自查閱病歷,。

第十二條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要申請(qǐng)查閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)病歷保管者同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱,。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露就診者隱私,。

（一）就診者本人,；

（二）就診者法定或委托代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),。

（一）申請(qǐng)人為就診者本人的.,，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;

（三）就診者死亡的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提供就診者死亡證明,；

（四）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、承辦人員有效身份證明,、就診者本人或者代理人同意的法定證明材料;就診者死亡的，還應(yīng)提供就診者死亡證明,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在經(jīng)辦人員提供以下證明材料后予以協(xié)助辦理:

（一）加蓋本申請(qǐng)機(jī)構(gòu)公章的介紹信,；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與申請(qǐng)機(jī)構(gòu)一致）,；

（四）經(jīng)辦人為代理律師的,還應(yīng)同時(shí)出具法院立案證明,。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)人復(fù)制的病歷資料應(yīng)與所保管病歷內(nèi)容一致。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,，由受理部門(mén)通知負(fù)責(zé)病歷保管的部門(mén)或人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn),，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,，可按規(guī)定收取工本費(fèi),。

五、病歷的封存

第十九條遇有依法需要封存正在使用病歷的情形時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在申請(qǐng)人或其代理人,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療管理人員或代理人在場(chǎng)的情況下對(duì)擬封存病歷共同進(jìn)行確認(rèn)、簽封,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存的封存病歷由醫(yī)療管理部門(mén)或?qū)?兼)職人員負(fù)責(zé)保管,。

第二十條? 對(duì)符合封存條件但因診療需要仍須繼續(xù)使用的病歷，應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)人或其代理人,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療管理人員或代理人在場(chǎng)的情況下共同對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)制,，并對(duì)復(fù)制病歷共同進(jìn)行確認(rèn)、簽封,，原始病歷可繼續(xù)使用,。

第二十一條開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方代表在場(chǎng)，經(jīng)共同查驗(yàn)確認(rèn)封口無(wú)改動(dòng)的情況下實(shí)施,。如遇有醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到告知義務(wù)后其他簽封方代表放棄或無(wú)法到場(chǎng),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在封存病歷達(dá)到2年法侓追訴期后按照規(guī)定啟封。

六,、附則

第二十二條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管門(mén)（急）診病歷的,，病歷保存時(shí)間自就診者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存期限不少于30年,。

第二十三條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋,。

1、病案管理委員會(huì)的組成

（1）醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管院長(zhǎng),，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專(zhuān)家共同組成,，由分管院長(zhǎng)任主任委員,，下設(shè)病案質(zhì)量評(píng)審組,，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評(píng)審。

（2）病案管理委員會(huì)的組成人員由醫(yī)院辦公會(huì)討論通過(guò),，并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動(dòng)情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,。

（3）病案管理委員會(huì)向醫(yī)院辦公會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科為其日常具體辦事機(jī)構(gòu),，主要負(fù)責(zé)病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理,，承擔(dān)歸檔病案的編號(hào)、歸檔,、借閱,、保管等責(zé)任，并依法提供復(fù)印服務(wù),。

病案管理委員會(huì)是全院病案管理的最高管理機(jī)構(gòu)，其主要職能如下：

（2）按照上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn),，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)判細(xì)則,。

（5）完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。

（2）每年召開(kāi)例會(huì)1—2次,，其會(huì)議內(nèi)容除制定工作計(jì)劃以外,，還應(yīng)包括如下內(nèi)容：a.對(duì)前一年度的病案管理工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)照計(jì)劃?rùn)z查其落實(shí)情況,；b.根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)的要求和有關(guān)規(guī)定對(duì)不適宜的病案管理制度進(jìn)行修訂和完善,；c.需要經(jīng)委員會(huì)討論的其它問(wèn)題。

（3）特殊情況下可由相關(guān)職能部門(mén)建議臨時(shí)召開(kāi)全體委員會(huì)議,；

（5）重大問(wèn)題和決議應(yīng)向醫(yī)院辦公會(huì)議匯報(bào),。

住院病歷管理制度十篇二

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作,。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任,、病案委員,、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2,、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷,、運(yùn)行病歷,、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定,，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,，進(jìn)行量化管理,。

3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī),、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成,。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》193號(hào)) 及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn),。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

前談話(huà),、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者,、詢(xún)問(wèn)病史,、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師查房記錄，并加以注明,。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中,。

四,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

五、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復(fù)印病歷時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。

六,、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制,。

住院病歷管理制度十篇三

（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。

（ii）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回,。

（3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的`整理,、核對(duì),、登記、標(biāo)引,、編目,、裝訂、保管,，在病房交接病歷時(shí),，將住院號(hào)、姓名,、出院日期,、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字,。

（4）計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序,，認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷，制作表格并打印賬目,。

1.負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù),。

2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收,。

3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

4. 檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),。

5. 做好病案庫(kù)房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作,。

住院病歷管理制度十篇四

一,、住院病歷復(fù)印時(shí)間：根據(jù)我院工作實(shí)際及相關(guān)規(guī)定，原則上我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院 7天后,。

二,、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn)：病案復(fù)印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)?。◤?fù)印時(shí)間：本院正常辦公時(shí)間）,。

1、（一）患者本人或者其委托代理人,；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

（三）公安、司法,、人力資源社會(huì)保障,、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)、病案室工作人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料,，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核及做好登記工作，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科,。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū),。

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

四：按照規(guī)定末完成的病歷復(fù)制 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制,，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

六,、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū),、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

住院病歷管理制度十篇五

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、公安和司法機(jī)關(guān),，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件,，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜,。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng),，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷(xiāo)毀,、搶奪,、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí),，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué),、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí),，須事先與病案室約定時(shí)間,，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi),，一個(gè)月后歸檔。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，可以按照省物價(jià)部門(mén)規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi),，并出據(jù)發(fā)票。

住院病歷管理制度十篇六

1,、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

2,、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜、防火及防水工作,，確保病歷安全,。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施,，嚴(yán)防病歷丟失,。

5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào),，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào),。

6、門(mén)診病歷由病人自我保管,，留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7、嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷,。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷,，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū),、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄,、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū),、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū),、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū),、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄,、術(shù)后病程記錄,、出院記錄、死亡記錄,、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書(shū)、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單,、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

1,、患者出院后,，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后,，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收,。

病歷,，并按號(hào)排列后上架存檔。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。

5,、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén),、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷,。

2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要查閱,、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng),，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3,、公,、檢、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷,。

4、本院醫(yī)師因醫(yī),、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷,。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。

6,、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷,。如無(wú)特殊情景,，查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí),，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),，受理申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人供給有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。

1,、患者本人或者其委托代理人,；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3、申請(qǐng)人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

6,、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū),。

7,、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū),、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū),、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印,。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11,、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi),。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下,，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封,。

2,、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí),，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下,，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3,、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

5,、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施,。

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3,、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),。

1,、違反病案管理制度，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權(quán)者,；

2、涂改,、偽造,、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者,；

3,、搶奪病歷者；

4,、遺失病歷者,。

住院病歷管理制度十篇七

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。[網(wǎng)友投稿]

（二）凡出院病案,，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核,、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,，在與病房交接病歷時(shí),，逐一登記住院號(hào)、姓名,、出院日期,、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管-理-員進(jìn)行病案交接手續(xù),，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳,。

二,、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作,。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理,、分析,。

4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān),，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高,。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6,、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集,、整理,、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì),、登記,、順號(hào)上架，不得丟失和破損,，要堅(jiān)持清潔,，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué),、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪(fǎng)和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等,。

工作應(yīng)密切配合,。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露,。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整,，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法,。

10,、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱,。

11,、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時(shí),，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù),，方可借出,，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,，應(yīng)到病案室續(xù)期,，但不得超過(guò)一個(gè)月。

12,、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,，須經(jīng)科主任批準(zhǔn),，但不得借出病案室。

13,、本院醫(yī)生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷,。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字,。

14,、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn),，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷,。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng),，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶,。

住院病歷管理制度十篇八

1,、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）,、科護(hù)士長(zhǎng)組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷,、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料,，進(jìn)行量化管理。

3,、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4,、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn),、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成,。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，異常是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求,，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn),。

（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話(huà),、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄,、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà),、輸血前談話(huà),、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者,、詢(xún)問(wèn)病史,、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每一天至少1次,，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。對(duì)病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗(yàn)單,、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程記錄,，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中,。

（四）,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）,、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室由專(zhuān)人復(fù)印,。