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住院病歷管理制度十篇一

一、總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,，保證病歷客觀,、真實(shí),、完整，保障醫(yī)療服務(wù)享有者和提供者的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在依法執(zhí)業(yè)過程中形成的記載診療活動和過程,，并按規(guī)定管理和保存的文字、圖表,、影像等資料的總和,，包括門(急)診病歷和住院病歷,。

第三條? 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用紙質(zhì)病歷和電子病歷的管理。

第四條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度,，設(shè)置專職部門或配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷管理工作,。

二、病歷的書寫

第五條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》的規(guī)定。

三,、病歷的保管

第六條? 門(急)診病歷由就診者負(fù)責(zé)保管,。經(jīng)就診者或其法定代理人同意，可由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,。保管門（急）診病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建有門(急)診病歷室。

第七條? 門(急)診病歷由就診者保管的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)學(xué)檢驗（檢查）結(jié)果回報及時交由就診者保管；門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,，應(yīng)在收到就診者醫(yī)學(xué)檢驗（檢查）結(jié)果回報24小時內(nèi)歸入或錄入病歷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷收回,。

第八條? 就診者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管,。因診療或工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院就診者醫(yī)學(xué)檢驗（檢查) 結(jié)果報告和相關(guān)資料24小時內(nèi)歸入（錄入）住院病歷；就診者出院時所在病區(qū)應(yīng)在其出院后72小時內(nèi)將住院病歷交送病案管理部門或?qū)?兼)職人員統(tǒng)一保存,、管理,。

第九條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷,，嚴(yán)禁偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或電子頁碼,。

四、病歷的借閱

第十一條除依法開展執(zhí)業(yè)活動為就診者提供直接診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的承擔(dān)醫(yī)療管理與質(zhì)量控制職責(zé)的人員外,，任何機(jī)構(gòu)和人員不得擅自查閱病歷,。

第十二條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要申請查閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的管理部門提出書面申請,，經(jīng)病歷保管者同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱,。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露就診者隱私,。

（一）就診者本人,；

（二）就診者法定或委托代理人；

（三）保險機(jī)構(gòu),。

（一）申請人為就診者本人的.,，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;

（三）就診者死亡的，申請人還應(yīng)當(dāng)提供就診者死亡證明,；

（四）申請人為保險機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,、承辦人員有效身份證明、就診者本人或者代理人同意的法定證明材料;就診者死亡的,，還應(yīng)提供就診者死亡證明,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在經(jīng)辦人員提供以下證明材料后予以協(xié)助辦理:

（一）加蓋本申請機(jī)構(gòu)公章的介紹信；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明,；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與申請機(jī)構(gòu)一致）,；

（四）經(jīng)辦人為代理律師的,還應(yīng)同時出具法院立案證明。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請人復(fù)制的病歷資料應(yīng)與所保管病歷內(nèi)容一致,。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后,，由受理部門通知負(fù)責(zé)病歷保管的部門或人員在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記,。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,，可按規(guī)定收取工本費(fèi)。

五,、病歷的封存

第十九條遇有依法需要封存正在使用病歷的情形時,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在申請人或其代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療管理人員或代理人在場的情況下對擬封存病歷共同進(jìn)行確認(rèn),、簽封,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存的封存病歷由醫(yī)療管理部門或?qū)?兼)職人員負(fù)責(zé)保管。

第二十條? 對符合封存條件但因診療需要仍須繼續(xù)使用的病歷,，應(yīng)當(dāng)在申請人或其代理人,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療管理人員或代理人在場的情況下共同對病歷進(jìn)行復(fù)制，并對復(fù)制病歷共同進(jìn)行確認(rèn),、簽封,，原始病歷可繼續(xù)使用。

第二十一條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方代表在場,，經(jīng)共同查驗確認(rèn)封口無改動的情況下實(shí)施,。如遇有醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到告知義務(wù)后其他簽封方代表放棄或無法到場，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在封存病歷達(dá)到2年法侓追訴期后按照規(guī)定啟封。

六,、附則

第二十二條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管門（急）診病歷的,，病歷保存時間自就診者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存期限不少于30年,。

第二十三條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋,。

1、病案管理委員會的組成

（1）醫(yī)院病案管理委員會由分管院長,，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成,，由分管院長任主任委員,，下設(shè)病案質(zhì)量評審組，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評審,。

（2）病案管理委員會的組成人員由醫(yī)院辦公會討論通過，并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動情況及時進(jìn)行調(diào)整,。

（3）病案管理委員會向醫(yī)院辦公會負(fù)責(zé),，醫(yī)務(wù)科為其日常具體辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)病案的書寫質(zhì)量管理,，承擔(dān)歸檔病案的編號,、歸檔、借閱,、保管等責(zé)任,，并依法提供復(fù)印服務(wù)。

病案管理委員會是全院病案管理的最高管理機(jī)構(gòu),，其主要職能如下：

（2）按照上級主管部門的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn),，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)以及評判細(xì)則。

（5）完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò),。

（2）每年召開例會1—2次,，其會議內(nèi)容除制定工作計劃以外，還應(yīng)包括如下內(nèi)容：a.對前一年度的病案管理工作進(jìn)行總結(jié),，對照計劃檢查其落實(shí)情況,；b.根據(jù)上級主管部門的要求和有關(guān)規(guī)定對不適宜的病案管理制度進(jìn)行修訂和完善；c.需要經(jīng)委員會討論的其它問題,。

（3）特殊情況下可由相關(guān)職能部門建議臨時召開全體委員會議,；

（5）重大問題和決議應(yīng)向醫(yī)院辦公會議匯報。

住院病歷管理制度十篇二

一,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員,、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運(yùn)行病歷,、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容,，進(jìn)行量化管理。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī),、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

三,、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2,、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師查房記錄,，并加以注明,。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,，病情發(fā)生變化時，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

四,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案。

五,、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印,。

六,、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

住院病歷管理制度十篇三

（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回,。

（3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的`整理、核對,、登記,、標(biāo)引、編目,、裝訂,、保管，在病房交接病歷時,，將住院號,、姓名、出院日期,、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字。

（4）計算機(jī)團(tuán)隊和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序,，認(rèn)真錄入和核對病歷,，制作表格并打印賬目。

1.負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué),、科研和個人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。

2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收,。

3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作。

住院病歷管理制度十篇四

一,、住院病歷復(fù)印時間：根據(jù)我院工作實(shí)際及相關(guān)規(guī)定,，原則上我院住院病人復(fù)印病歷的時間為患者出院 7天后,。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn)：病案復(fù)印室,，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)?。◤?fù)印時間：本院正常辦公時間）。

1,、（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）公安,、司法,、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、病案室工作人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料,，并對申請材料的形式進(jìn)行審核及做好登記工作,，必要時請示醫(yī)務(wù)科,。

（一）申請人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明,；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明,；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）,。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

四：按照規(guī)定末完成的病歷復(fù)制 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時,，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

六,、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

住院病歷管理制度十篇五

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人,、保險機(jī)構(gòu),、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件,，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時,，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場,，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪,、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué),、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室,。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間,，由病案室按時提供,，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi),，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費(fèi),，并出據(jù)發(fā)票,。

住院病歷管理制度十篇六

1、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管,。

2、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管,。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜,、防火及防水工作，確保病歷安全,。

4,、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失,。

5,、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

6,、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年,。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7,、嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿及銷毀病歷,。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄、死亡記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料、輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,。

1、患者出院后,，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時,，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收,。

病歷，并按號排列后上架存檔,。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中,。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室,，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄。

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

2,、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請,，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

3,、公、檢,、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī),、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時供給所需病歷,。如無特殊情景,，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進(jìn)修、出國等離院時,，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請,，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時,，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料,，并對申請材料進(jìn)行審核,。

1,、患者本人或者其委托代理人；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3、申請人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

6,、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7,、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告,、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明,；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）,。

（4）保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

歷后,，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印,。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后,，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請人在場的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi),。

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封,。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下，對病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，需要封存病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進(jìn)行封存。

5,、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實(shí)施,。

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3,、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),。

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權(quán)者；

2,、涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料者,；

3、搶奪病歷者；

4,、遺失病歷者,。

住院病歷管理制度十篇七

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。[網(wǎng)友投稿]

（二）凡出院病案,，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核,、登記、索引編目,、裝訂以及保管工作,，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號,、姓名,、出院日期、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計算機(jī)組與病案管-理-員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳,。

二、病案保管與供應(yīng)

1,、負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作,。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理,、分析,。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高,。

5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6,、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集,、整理,、分類,、統(tǒng)計、登記,、順號上架,，不得丟失和破損，要堅持清潔,，妥善保管,。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué),、科研所需要的資料,，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等,。

工作應(yīng)密切配合,。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露,。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整,，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法,。

10,、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱,。

11,、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時,，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù),，方可借出,，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,，應(yīng)到病案室續(xù)期,，但不得超過一個月。

12,、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,，不得查閱病案,，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13,、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷,。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字,。

14,、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn),，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15,、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16,、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶,。

住院病歷管理制度十篇八

1、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運(yùn)行病歷,、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料,，進(jìn)行量化管理。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗,、職責(zé)心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成,。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，異常是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求,，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1,、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄,、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話,、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每一天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程記錄,，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中,。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案,。

（五）,、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室由專人復(fù)印,。