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門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇一

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2,、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷,、運(yùn)行病歷,、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料,，進(jìn)行量化管理。

3,、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4,、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn),、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成,。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn),。

（三）、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1,、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄,、特殊檢查、麻醉前談話,、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。對(duì)病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗(yàn)單,、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄,，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見,，存于本院住院病歷中,。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

（五）,、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復(fù)印病歷時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印,。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇二

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人,、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān),，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜,。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床,、教學(xué)、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室,。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí),，須事先與病案室約定時(shí)間,，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi),，一個(gè)月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi),，并出據(jù)發(fā)票,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇三

為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀,、真實(shí),、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：

一,、病歷保存管理

1、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管,。

2、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管,。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜,、防火及防水工作，確保病歷安全,。

4,、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失,。

5,、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào),。

6,、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年,。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7,、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿及銷毀病歷,。

二,、病歷書寫

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單,、入院記錄、病程記錄,、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄,、死亡記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè),、入院記錄、病程記錄,、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

三,、病歷歸檔管理

1,、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后,，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收,。

3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷,，并按號(hào)排列后上架存檔,。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中,。

5,、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室,，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄。

四,、病歷查閱管理

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷,。

2,、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱,、借閱病歷的,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

3、公,、檢,、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷,。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī)、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱,；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5,、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料,。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制,。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷,。如無(wú)特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還,。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修,、出國(guó)等離院時(shí),，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人供給有關(guān)證明材料,，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核,。

1、患者本人或者其委托代理人,；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3,、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

4,、申請(qǐng)人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書,；

5,、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6,、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

8、公安,、司法,、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件,、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁,、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明,；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印,。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi),。

六、病歷的封存與啟封

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí),，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的情景下,，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),，簽封。

2,、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí),，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，需要封存病歷時(shí),，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存,。

5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施,。

七,、病歷質(zhì)量管理

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3,、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),。

八,、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé)：

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者,；

2,、涂改、偽造,、隱匿,、銷毀病歷資料者；

3,、搶奪病歷者,；

4、遺失病歷者,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇四

一,、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任,，并下設(shè)辦公室,。

主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,；

3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理,；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見,；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng),，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng),，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士,，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量,，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二,、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號(hào)）文件的相關(guān)要求,。

三,、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),。

四,、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運(yùn)行病歷、終末病歷,。

五,、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程,。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的.實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生,、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求,。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵,。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理,，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫,、打印、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師,、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷,。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量,。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量,；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格,。

2．患者出院（或死亡）后,，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等,，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄,、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字,。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分,，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字,。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容,，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字,，將合格病歷送交病案室,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正,。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作,。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量,，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰,。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷,，交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總,。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問題,，科室定期召開討論會(huì),，針對(duì)存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量,。

3．病案管理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議,，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求,。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫,。

3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查,、督促,、總結(jié)、反饋,。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,，交護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后,，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn),。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平,。

五,、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份,，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分,；

（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分,；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分,；

超過4份末歸檔，每超過1份,，扣科室獎(jiǎng)金50元,。

（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者,，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元,。

（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷,，按上述規(guī)定處理,。

（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元,，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任,。

（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬,、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者,，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者,，每天扣當(dāng)事人50元,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇五

（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。

（ii）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回,。

（3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理,、核對(duì),、登記、標(biāo)引,、編目,、裝訂、保管,，在病房交接病歷時(shí)，將住院號(hào),、姓名,、出院日期、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字,。

（4）計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷,，制作表格并打印賬目,。

1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué),、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù),。

2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量,，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5. 做好病案庫(kù)房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇六

1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷

2.根據(jù)病人病情不同,，血液透析病歷分為臨時(shí)透析病歷和長(zhǎng)期透析病歷,，其各自病歷要求如下：

1,、臨時(shí)透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書,、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

2,、長(zhǎng)期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時(shí)）,、血液透析知情同意書,、病歷首次病程日志,、醫(yī)囑單,、血液透析治療記錄單,、所有化驗(yàn)檢查及其它輔助檢查報(bào)告單及血液透析月小結(jié)

3.對(duì)于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后,，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時(shí)）

5.對(duì)所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者,，均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因,、既往病史,、用藥史,、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,，以及醫(yī)療付費(fèi)方式等,，并記錄到首次病程記錄中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝,、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果,，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查,，并將結(jié)果歸入透析病歷中,。對(duì)乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識(shí),。

7.對(duì)所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者,，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用,，并如實(shí)記錄在醫(yī)囑單上

8.所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者,，在我院所做所有化驗(yàn)結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時(shí)間及檢查項(xiàng)目

9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,，對(duì)所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié),。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評(píng)估、透析方案的修改建議,、并發(fā)癥的防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)

10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

1,、 患者姓名、性別,、年齡,、病例號(hào)、床號(hào)及病人來(lái)源

2,、 透析日期,、時(shí)間，透析次數(shù)

3,、 應(yīng)用的透析機(jī)及透析器的型號(hào)

4,、 透析方式（血液透析、血液濾過,、血液透析濾過,、血液灌流等）及透析通路

5、 抗凝方式

6,、 干體重,、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實(shí)際脫水量

7、 透析液流量或血液濾過置換液量,；透析液或置換液中鉀離子,、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8、 透析中血流量,、靜脈壓,、動(dòng)脈壓、跨膜壓及單位時(shí)間超濾量監(jiān)測(cè)結(jié)果

9,、 透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉,、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測(cè),、血容量監(jiān)測(cè),、再循環(huán)測(cè)定、內(nèi)瘺血流量測(cè)定等,，緊急通路溶栓，吸氧,、換藥等操作,，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

10、監(jiān)測(cè)并記錄患者在透析過程中血壓,、心率情況,，對(duì)于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果

11,、由護(hù)士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管,，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心,。如需了解患者相關(guān)透析情況,，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后,，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管,，資料保存3年。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇七

一,、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書證,，具有重要的醫(yī)療、科研價(jià)值,，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù),。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,。

二,、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào)文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中,，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守,。

三,、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管,，就診人如因門,、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門,、急診病歷,。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。

四,、嚴(yán)格住院病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪,、竊取病歷資料,。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料,。因科研,、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私,。

五、病人住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷,，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng),。患者出院后,，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后,，由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理,。

六,、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng)：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存,。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印,、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管,。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定,，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng),。

七,、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請(qǐng),，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限

完成書寫之后,。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下,，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,，加蓋衛(wèi)生院公章,，并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人,。

八,、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀性資料,，包括死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、會(huì)診意見,、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件,，封存的病歷資料,，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過程中需要拆封,，封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng),。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇八

一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

1,、患者本人或其代理人,；

2、死者近親屬或其代理人；

3,、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),；

4、公安,、司法機(jī)關(guān),；

二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)時(shí),，申請(qǐng)人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明

材料：

1,、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明,；

2,、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料,；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明,、申請(qǐng)人是死亡患者近親的法定證明材料；

4,、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明,，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料,，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5,、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明,，患者本人或其代理人同意的法定證明材料,；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明,，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

6,、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,，需要查閱,、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助,。

7,、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。

三,、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的,，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。

四,、病歷復(fù)印,、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印,、復(fù)制,，復(fù)印、復(fù)制時(shí)病案室工作人員應(yīng)在場(chǎng)監(jiān)督,。復(fù)印,、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對(duì)復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章,。

五,、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)科,、病案室均需登記備案,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇九

一、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時(shí),、完整,、規(guī)范,。

（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷,，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。

（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,。

（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚,、可辨,，并注明修改時(shí)間，修改人簽字,。不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，所在頁(yè)必須重新打印。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料,。

（六）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容,、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字,。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。

（七）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,，采用24小時(shí)制記錄,。

（八）對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書,?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者,，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書,，并及時(shí)記錄,?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,。

二,、門（急）診病歷書寫的基本要求

（一）要簡(jiǎn)明扼要,?；颊叩男彰⑿詣e,、年齡、職業(yè),、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫,。主訴、現(xiàn)病史,、既往史,、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷及治療,、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字,。

（二）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者,。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣,。

（三）每次診察,，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要,，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

（六）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚,。

（七）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字,。

（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證,，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷,。

（九）門（急）診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三,、住院病歷書寫的基本要求

（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷,，內(nèi)容包括姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、籍貫,、工作單位或住所,、入院時(shí)間、記錄日期,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、家族史,、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史,、婚育史,、家族史、體格檢查,、化驗(yàn)檢查,、特殊檢查、小結(jié),、初步診斷,、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字,。

（二）書寫時(shí)力求詳盡,、整齊、準(zhǔn)確,，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫,。

（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字,。

（四）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師,，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可,，并做必要的補(bǔ)充修改,，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

（五）再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷,。

（六）患者入院后,，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施,，并記于病程記錄內(nèi),。

（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見,、鑒別診斷,、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果,。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間,；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查,，提出同意或修改意見并簽字,。

（八）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄,。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者,，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（九）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備,、術(shù)前討論,、手術(shù)記錄、麻醉記錄,、術(shù)后總結(jié),，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi),。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi),。

（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字,。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,。

（十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼,，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上,。

（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程,、效果、出院時(shí)情況,、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度）,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字,。

（十四）死亡記錄除病歷摘要,、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施,、死亡時(shí)間,、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，主治醫(yī)師審查簽字,。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇十

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作,。

四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長(zhǎng)組成,。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查,。

2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成。每月對(duì)門診病案,、手術(shù)病案,、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理,。

3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。

4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁,、經(jīng)驗(yàn)豐富,、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成,。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估,。

（二）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求,，注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書寫知識(shí)和技能的培訓(xùn),，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。

（3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控,。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話,、術(shù)前總結(jié),、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查,、麻醉前講座,、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫,。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字,。

2. 患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者，詢問病史,，書寫首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑,。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上,，住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄,。

3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄,，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次,。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí),，應(yīng)隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間以分鐘為單位,。對(duì)于重病患者,，應(yīng)至少每2天記錄一次病程,。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次,。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者,，應(yīng)至少每5天記錄一次病程,。

5. 各種檢驗(yàn)單、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),，應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,，撰寫書面會(huì)診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中,。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周,，并報(bào)病案室登記備案,。

（5）加強(qiáng)病案的安全保管，防止損壞,、丟失和被盜,。復(fù)印病案時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印,。

（六）建立評(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,，對(duì)部門和個(gè)人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇十一

一,、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核,、登記、索引編目,、裝訂以及保管工作,，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào),、姓名,、出院日期、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作,，按月造表及打印臺(tái)帳,。

二、病案保管與供應(yīng)

1,、負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作,。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理,、分析,。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高,。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6,、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集,、整理,、分類、統(tǒng)計(jì),、登記,、順號(hào)上架，不得丟失和破損,，要堅(jiān)持清潔,，妥善保管,。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué),、科研所需要的資料,，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等,。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí),、最確切的,，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合,。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露,。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整,，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法,。

10,、患者門診須要參閱住院病案時(shí),，由門診醫(yī)師到病案室查閱,。

11,、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí),，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù)，方可借出,，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者,，應(yīng)到病案室續(xù)期,，但不得超過一個(gè)月,。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,，不得查閱病案,，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn),，但不得借出病案室,。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷,。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14,、復(fù)印時(shí),，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷,。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng),，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇十二

參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄,，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫,，制定以下制度,。

1、病人住院期間,，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理,、統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷,。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

2,、科室必須嚴(yán)格保管病歷,，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

3,、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的,，由當(dāng)事人負(fù)責(zé),。

4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑,，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定,，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

5,、輔助檢查,，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房意見,，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因,。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

6,、出院診斷,、病種定額、輔助檢查之間,，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系,，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進(jìn)篇十三

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理,。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼,。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí),，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送,；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出,。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷,，采用非法手段（如偷竊,、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。

（五）因醫(yī)療,、科研,、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單,，到病案室登記查閱,，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室,。如必須借出時(shí),，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,，其造成的不良后果自負(fù),。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。