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電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇一

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運(yùn)行病歷、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進(jìn)行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責(zé)心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī),、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評價,。

（二）,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

（三）,、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄、特殊檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

（四）,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定,，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇二

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人,、保險機(jī)構(gòu),、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件,，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜,。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場,，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué),、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供,，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票,。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇三

為加強(qiáng)病歷管理,，保證病歷資料客觀、真實,、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》,、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)等法律法規(guī),，結(jié)合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1,、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

2,、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜、防火及防水工作,，確保病歷安全,。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施,，嚴(yán)防病歷丟失,。

5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7、嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿及銷毀病歷。

二,、病歷書寫

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、出院記錄,、死亡記錄,、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單,、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄,。

三,、病歷歸檔管理

1、患者出院后,，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時,，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。

3,、注意檢查首頁病歷的完整性,，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入,，依序整理裝訂

病歷,，并按號排列后上架存檔。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單,，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

四、病歷查閱管理

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷,。

2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要查閱,、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請,，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3,、公,、檢、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷,。

4、本院醫(yī)師因醫(yī),、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時供給所需病歷,。如無特殊情景,，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進(jìn)修,、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

五,、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請,，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時,，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料,，并對申請材料進(jìn)行審核。

1,、患者本人或者其委托代理人；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3、申請人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

4,、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明,，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書,；

5、申請人為死亡患者法定繼承人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,；

6,、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7,、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告,、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

8,、公安,、司法、人力資源社會保障,、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定,、醫(yī)療保險審核或仲裁,、商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明,；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）,。

（4）保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印,，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

10,、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后,，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復(fù)制,；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11,、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

六,、病歷的封存與啟封

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場的情景下,，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封,。

2、醫(yī)院申請封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下,，對病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3,、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管,。

4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用,。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，需要封存病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存,。

5,、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實施。

七、病歷質(zhì)量管理

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》,、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé),。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),。

八、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者,，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé)：

1,、違反病案管理制度，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權(quán)者,；

2、涂改,、偽造,、隱匿、銷毀病歷資料者,；

3,、搶奪病歷者；

4,、遺失病歷者,。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇四

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會,，分管院長任主任,，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo),；

2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見,；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組,，科主任任組長，護(hù)士長任副組長,，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量,，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案,。

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求,。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求,。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運(yùn)行病歷,、終末病歷,。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間,，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的.實習(xí)生,、進(jìn)修生,、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé),。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理,，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印,、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員,、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,，及時糾正缺陷,。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量,；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量,，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后,，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄,、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全,，補(bǔ)充完善后簽字,。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后,，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字,。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷,，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字,，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改,。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作,。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷,，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰,。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作,?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計匯總。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷,，對自查中存在問題,，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施,，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量,。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見,。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫,。

3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組,，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促,、總結(jié),、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室,。

5．新職工入院后,，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座,，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平,。

五、醫(yī)療,、護(hù)理病歷獎懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級病歷一份,，扣科室當(dāng)月績效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級病歷一份,，扣科室當(dāng)月績效考核5分,；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；

超過4份末歸檔,，每超過1份,，扣科室獎金50元。

（三）因化驗,、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者,，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。

（六）醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查,，出現(xiàn)不合格病歷,，按上述規(guī)定處理。

（七）凡丟失1份病歷者,，當(dāng)事人賠償人民幣1000元,，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（八）私自復(fù)印病歷,、將病歷交給患者及家屬,、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元,。

（九）借閱病歷延期不還者,，每天扣當(dāng)事人50元。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇五

（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回,。

（3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對,、登記、標(biāo)引,、編目,、裝訂、保管,，在病房交接病歷時,，將住院號,、姓名、出院日期,、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字。

（4）計算機(jī)團(tuán)隊和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序,，認(rèn)真錄入和核對病歷,，制作表格并打印賬目。

1.負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué),、科研和個人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。

2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收,。

3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇六

1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷

2.根據(jù)病人病情不同,，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷,，其各自病歷要求如下：

1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書,、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

2,、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書,、病歷首次病程日志,、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單,、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)

3.對于所有住院及急診留觀的透析患者,，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者,，均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史,，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史,、用藥史,、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,，以及醫(yī)療付費(fèi)方式等,，并記錄到首次病程記錄中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝,、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果,，如近期未行上述檢查者,，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中,。對乙肝和丙肝患者的排班表,、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識。

7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者,，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況,，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上

8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者,，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中,，并標(biāo)注檢查時間及檢查項目

9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié),。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估,、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)

10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

1,、 患者姓名,、性別、年齡,、病例號,、床號及病人來源

2、 透析日期,、時間,，透析次數(shù)

3、 應(yīng)用的透析機(jī)及透析器的型號

4,、 透析方式（血液透析,、血液濾過、血液透析濾過,、血液灌流等）及透析通路

5,、 抗凝方式

6、 干體重,、透前及透后體重,，設(shè)定脫水量及實際脫水量

7、 透析液流量或血液濾過置換液量,；透析液或置換液中鉀離子,、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8、 透析中血流量,、靜脈壓,、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果

9,、 透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉,、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測,、血容量監(jiān)測,、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等,，緊急通路溶栓,，吸氧、換藥等操作,，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

10,、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況,，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述,，并記錄處理措施及其結(jié)果

11、由護(hù)士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管,，所有透析病歷資料概不外借,。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況,，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要,。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管,，資料保存3年,。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇七

一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證,，具有重要的醫(yī)療,、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù),。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作,。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二,、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守,。

三,、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管,，就診人如因門,、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門,、急診病歷,。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管,。

四、嚴(yán)格住院病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料,，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料,。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研,、教學(xué)需要查閱的,，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私,。

五,、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng),?；颊叱鲈汉螅刹^(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后,，由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保存及管理。

六,、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制,、復(fù)印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印,、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存,。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印,、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管,。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定,，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。

七,、衛(wèi)生院受理復(fù)印,、復(fù)制病歷資料申請，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,，要求申請人提供有關(guān)證明材料,。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限

完成書寫之后,。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下,，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后,，加蓋衛(wèi)生院公章,，并按規(guī)定收取申請人工本費(fèi)后交給申請人。

八,、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄,、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見,、病程記錄等,。封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料,，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管,。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場,。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇八

一,、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人,；

2,、死者近親屬或其代理人；

3,、保險機(jī)構(gòu),；

4、公安,、司法機(jī)關(guān),；

二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時，申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明

材料：

1,、申請人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2,、申請人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料,；

3,、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明,、申請人是死亡患者近親的法定證明材料,；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料,，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料,。

5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料,；患者死亡,，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明,，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6,、公安,、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱,、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助,。

7,、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。

三,、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的,，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷,。

四、病歷復(fù)印,、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi),，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制,，復(fù)印,、復(fù)制時病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。復(fù)印,、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科,，醫(yī)教科對復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。

五,、復(fù)印或復(fù)制病歷,，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案,。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇九

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。

（二）凡出院病案,，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核,、登記、索引編目,、裝訂以及保管工作,，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號,、姓名,、出院日期、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳,。

二、病案保管與供應(yīng)

1,、負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作,。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析,。

4,、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高,。

5,、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。

6,、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理,、分類,、統(tǒng)計、登記,、順號上架,，不得丟失和破損，要堅持清潔,，妥善保管,。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué),、科研所需要的資料,，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等,。

7,、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實,、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)密切配合,。

8,、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露,。

9,、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整,，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法。

10,、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11,、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù)，方可借出,，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月,。

12,、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案,，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn),，但不得借出病案室,。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷,。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14,、復(fù)印時,，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷,。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動,，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶,。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇十

參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄,，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫,，制定以下制度,。

1、病人住院期間,，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理,、統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)將收到的住院病人的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷,。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

2,、科室必須嚴(yán)格保管病歷,，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

3,、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準(zhǔn)確記錄,，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的,，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

4,、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑,，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé),。

5,、輔助檢查，必須下醫(yī)囑,，在病程記錄中有上級查房意見,，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中,。

6,、出院診斷、病種定額,、輔助檢查之間,，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系,，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄,。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇十一

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時辦理,。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼,。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時,，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送,；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出,。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷,，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效,。

（五）因醫(yī)療,、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單,，到病案室登記查閱，閱后立即歸還,，不得隨意帶出病案室,。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,，其造成的不良后果自負(fù),。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇十二

一,、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實、準(zhǔn)確,、及時,、完整、規(guī)范,。

（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷,，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。

（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時間,，修改人簽字,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印,。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料,。

（六）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字,。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。

（七）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,，采用24小時制記錄,。

（八）對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書,?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無法簽字時,，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者,，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄,?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,。

二,、門（急）診病歷書寫的基本要求

（一）要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴,、現(xiàn)病史,、既往史,、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上,，由醫(yī)師書寫簽字,。

（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者,。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣,。

（三）每次診察,，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成,。

（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡明扼要,，并注明患者去向。搶救危重患者時,，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

（六）請求他科會診,，應(yīng)當(dāng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚,。

（七）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字,。

（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時,，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷,。

（九）門（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要,。

三、住院病歷書寫的基本要求

（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷,，內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或住所,、入院時間,、記錄日期、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、家族史,、個人生活史,、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史,、體格檢查,、化驗檢查、特殊檢查,、小結(jié),、初步診斷、治療處理意見等,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字,。

（二）書寫時力求詳盡、整齊,、準(zhǔn)確,，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫,。

（三）住院醫(yī)師書寫病歷,，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。

（四）若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師,，亦可由實習(xí)醫(yī)師書寫,，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改,，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄,。

（五）再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。

（六）患者入院后,，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析,，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi),。

（七）病程記錄包括病情變化,、檢查所見、鑒別診斷,、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見,、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間,；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄,，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字,。

（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論,，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其他科室醫(yī)師會診者,，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字,。

（九）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備,、術(shù)前討論、手術(shù)記錄,、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單,。

（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi),。

（十一）凡決定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科,、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字,。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,。

（十二）各種檢查回報單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上,。

（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成,。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程,、效果,、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度）,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，主治醫(yī)師審查簽字。

（十四）死亡記錄除病歷摘要,、治療經(jīng)過外,，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時間,、死亡原因,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字,。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷,。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。

電子病歷管理制度 病歷管理制度基本要求篇十三

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,，定期開展工作。

四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控團(tuán)隊由科室主任,、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長組成,。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成,。每月對門診病案,、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估,，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理,。

3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查,。

4. 四級質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁,、經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱醫(yī)療,、護(hù)理,、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估,。

（二）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓(xùn),，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生,。

（3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄中的首診記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié),、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄,，特殊檢查、麻醉前講座,、輸血前講座,、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞帧Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫,。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師,，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

2. 患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)檢查患者,，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑,。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人,。原則上，住院病歷和首個療程記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成,。如搶救未及時完成,，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄,。

3. 新入院患者應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明,。

4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次,。當(dāng)情況發(fā)生變化時，應(yīng)隨時記錄,，記錄時間以分鐘為單位,。對于重病患者，應(yīng)至少每2天記錄一次病程,。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者,，應(yīng)至少每5天記錄一次病程,。

5. 各種檢驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),，應(yīng)邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會診,，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中,。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周,，并報病案室登記備案,。

（5）加強(qiáng)病案的安全保管，防止損壞,、丟失和被盜,。復(fù)印病案時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印,。

（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機(jī)制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。