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歸檔病歷管理制度篇一

一,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導,、咨詢和質(zhì)量管理,，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作,。

二,、病案室負責做好全院病案的收集、整理,、存檔,、保管工作。

三,、病案上架前,，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見,。

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作,。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整,、不符合規(guī)定要求，應及時通知有關(guān)醫(yī)務人員填補或更正,。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,，應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案,、卡片的檢查與催辦工作,，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性,。

(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,，在兩周內(nèi)完成修改、訂正,，做到病案不缺項,、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,，檢查評分達到90分以上,。

(四)做好本科室病案的收集,、保管工作，確保住院病案不遺失,、不缺損,。

五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院,、科兩級,。各科室病案質(zhì)量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后,，在五個工作日內(nèi)送到病案室,。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開,。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,，獎罰結(jié)果公開。

歸檔病歷管理制度篇二

（i）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室,。復印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理,。特殊情況由醫(yī)務部門及時處理。

（2）患者的.住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管,，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷,，住院患者醫(yī)學影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表,，由病案室給予補助,。

（3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指定專人負責攜帶和保管,。病人轉(zhuǎn)移時,，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時,，病房應當指定專人負責保管醫(yī)療記錄不得出借,。

（4） 病房醫(yī)務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶劫,、盜竊病歷,。除參與對患者實施醫(yī)療活動的'名醫(yī)務人員和醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷,，以非法手段（如盜竊,、搶劫等）取得的病歷視為無效。

（5）醫(yī)療,、科研,、教學，醫(yī)院醫(yī)務人員必須持簽字借閱單,，到病案室登記備查,，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室,。如果必須借出,，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,。逾期未歸還的,，按違規(guī)行為處罰。

（6）我院醫(yī)務人員嚴禁幫助患者違反規(guī)章制度復制或復制病歷相關(guān)資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理,，不良后果自負。

（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）,。

歸檔病歷管理制度篇三

一,、日常管理

（一）負責集中管理全院病案。[網(wǎng)友投稿]

（二）凡出院病案,，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室,。

（三）負責出院病人病案的整理、查核,、登記,、索引編目、裝訂以及保管工作,，在與病房交接病歷時,，逐一登記住院號、姓名,、出院日期,、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù),，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳,。

二,、病案保管與供應

1,、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作,。

2,、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作。

3,、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理,、分析。

4,、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5,、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作,。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,，負責各種資料收集,、整理、分類,、統(tǒng)計、登記,、順號上架,，不得丟失和破損，要堅持清潔,，妥善保管,。并準確及時的供應醫(yī)療、教學,、科研所需要的資料,，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等,。

工作應密切配合,。

8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露,。

9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整,，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法,。

10,、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11,、提高科研分析用的病案,，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時,，須經(jīng)醫(yī)務科批準,，辦理借閱手續(xù)，方可借出,，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期,，但不得超過一個月,。

12、院外和本院非醫(yī)務人員,，不得查閱病案,，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準,，但不得借出病案室,。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷,。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14,、復印時,，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關(guān)資料,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復印病歷,。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動,，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶,。

歸檔病歷管理制度篇四

1,、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。

2,、患者離院后,，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜、防火及防水工作,，確保病歷安全,。

4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施,，嚴防病歷丟失,。

5、病案室對所有病歷進行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個人保密的資料應按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7、嚴禁任何人涂改,、偽造,、隱匿及銷毀病歷。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1,、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料,。

2,、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、出院記錄,、死亡記錄,、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單,、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄。

1,、患者出院后,，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后,，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收,。

病歷,，并按號排列后上架存檔。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,，應在24小時內(nèi)歸入病歷中。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單,，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

1、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷,。

2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研,、教學需要查閱、借閱病歷的,，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請,，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱,。查閱后應當立即歸還,，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

3,、公,、檢、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復印病歷,。

4、本院醫(yī)師因醫(yī),、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制。病案室應在及時供給所需病歷,。如無特殊情景,，查閱部門應在三周內(nèi)歸還。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進修、出國等離院時,，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申請,，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時,，應當要求申請人供給有關(guān)證明材料,，并對申請材料進行審核。

1,、患者本人或者其委托代理人,；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3,、申請人為患者本人的,，應當供給其有效身份證明;

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應當供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料,。

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān),、司法機關(guān),、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核,、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

歷后，再對新完成部分進行復印,。

10,、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請人在場的情景下復制,；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11,、醫(yī)院復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費,。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場的`情景下,，對病歷共同進行確認，簽封,。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下，對病歷進行確認,，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件,。

3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，需要封存病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行封存。

5,、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施,。

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3,、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責,。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者,；

2,、涂改、偽造,、隱匿,、銷毀病歷資料者；

3,、搶奪病歷者,；

4、遺失病歷者,。

歸檔病歷管理制度篇五

一,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員,、科護士長組成,。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負責對門診病歷、運行病歷,、存檔病案等,，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容,，進行量化管理,。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負責對歸檔病歷的檢查,。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗,、責任心強的高級職稱的醫(yī),、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓,。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應及時粘貼,，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

四,、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案,。

五,、加強病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復印病歷時,，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印,。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇六

一,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師),、科護士長組成,。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號),、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓,。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明,。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄,，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應及時粘貼,，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

四,、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

五、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復印病歷時,，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印,。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇七

（一）,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護士長組成,。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負責對門診病歷、運行病歷,、存檔病案等,，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料,，進行量化管理,。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負責對歸檔病歷的檢查。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗,、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護,、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。

（二）,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

（三）,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄,、特殊檢查、麻醉前談話,、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每一天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單,、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)資料記入病程紀錄,，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

（四）,、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案。

（五）,、加強病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印,。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇八

1,、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷,、運行病歷,、存檔病案等，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料,，進行量化管理,。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負責對歸檔病歷的檢查,。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗,、職責心強的高級職稱的醫(yī),、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，異常是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求,，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1,、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄,、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話,、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明,。

3,、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄,，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄,。

5、各種化驗單,、報告單,、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)資料記入病程記錄,，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

（四）,、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

（五）,、加強病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等,，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室由專人復印,。

歸檔病歷管理制度篇九

（i）負責全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。

（3） 負責出院病人病歷的`整理,、核對,、登記、標引,、編目,、裝訂、保管,，在病房交接病歷時,，將住院號、姓名,、出院日期,、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字,。

（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序,，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目,。

1.負責臨床,、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復,。

2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務部批準的外轉(zhuǎn)接收,。

3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量,，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進,。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作,。

歸檔病歷管理制度篇十

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室,，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人,、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān),，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜,。

（四）復印或者復制病歷資料時,，應當有病案室工作人員和申請者在場,，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研,、教學需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床,、教學,、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室,。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間,，由病案室按時提供,，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi),，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費,，并出據(jù)發(fā)票,。