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病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度(五篇)

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病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度(五篇)
時間:2024-08-06 09:33:04     小編:zdfb

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。相信許多人會覺得范文很難寫?以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,,歡迎大家分享閱讀,。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇一

一、監(jiān)控組織

(一)設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會,,院長任主任,,并下設辦公室。主要職責:

1.負責確立病歷質(zhì)量管理目標,; 2.對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控,; 3.對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理,; 4.病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見;

(二)各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控,,科主任為責任人,,高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師(員),科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士,,全面負責本科室病歷質(zhì)量,。主要職責:

1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

2,、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求,。

三,、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準,。

四,、病歷質(zhì)量控制范圍:

包括:門(急)診病歷,運行病歷、終末病歷,。

五,、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

(一)基礎教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間,醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學課程,。

2.各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3.醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座,。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制:主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責,。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵,??剖覒訌姴v形成過程中的管理,,按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印,、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應由醫(yī)師、質(zhì)控人員,、科主任檢查合格后送達病案室,。

1.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

(1)住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷,。(2)主治醫(yī)師(二線醫(yī)師)負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量,。

(3)科主任負責檢查運行病歷質(zhì)量,;認真審核每份出院病歷質(zhì)量,確保每份出院病歷質(zhì)量合格,。

2.患者出院(或死亡)后,,主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院(死亡)記錄,、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄,、輔助檢查報告單是否齊全,,補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分,,確保病歷質(zhì)量合格后,,在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容,,按規(guī)定排列順序整理病歷,,并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字,將合格病歷送交病案室,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改,。

3.科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正,。4.科主任應重視病歷質(zhì)量管理,,經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5.醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量,,對檢查存在的缺陷,,及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

(三)終末質(zhì)量控制

1,、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級,,將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時通知責任人,??剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后,應在3個工作日內(nèi)完善,,病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔,,病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2,、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷,,對自查中存在問題,科室定期召開討論會,,針對存在問題制定整改措施,,不斷改進病案質(zhì)量。

3,、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量,。

(四)護理文書書寫管理辦法

1.嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2.護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫,。

3.醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員,,任“護理病案質(zhì)控員”,,全面負責出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組,,由其每季度對全院護理文書進行檢查,、督促、總結(jié),、反饋,。

5.各科室“護理病案質(zhì)控員”,及時檢查科室護理文書書寫情況,,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,,并做好記錄,嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān),。

6.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查,,交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責任醫(yī)生。

7. “護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作,,對不合格病歷提出檢查意見,、填寫病歷檢查通知單,并通知護士長簽收,,科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善,,完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?!白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況,,并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8.新職工入院后,,由護護士長對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓,。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座,不斷提高護理人員的護理文書書寫水平,。

六,、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

(一)每季度評選優(yōu)秀病歷十份,,每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%,護理病歷得分占總分值的10%,,每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元,,予以表彰。

(二)出現(xiàn)乙級病歷一份,,扣質(zhì)控責任醫(yī)師(一,、二線醫(yī)生)或質(zhì)控責任護士各壹佰元。

(三)出現(xiàn)丙級病歷一份,,各責任人取消當月質(zhì)控獎金,。

(四)病例歸檔期限為出院后10天內(nèi),。病歷首頁未完成簽字的出院病歷,病案室不予接收,??剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷,,出院病歷未按時送達病案室者,,每超期一天扣質(zhì)控責任人各10元。

(五)科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者,,每天扣科室或科室獎金10元,。5個工作日以后未完善的,除相應扣款外,,質(zhì)控獎金考核不計入工作量,。

(六)每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次,質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月,。

(七)由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名,、年齡、住院號,、身份證號碼等患者信息錯誤,,導致病案不合格者,每份扣責任人100元,。

(八)門(急)診病歷不合格者,,每份扣責任者獎金50元。

(九)因化驗,、檢查報告單不合格導致病案不合格者,,每份扣責任者獎金50元。

(十)凡丟失1份病歷者,,當事人賠償人民幣2000元,,同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。

(十一)私自復印病歷,、將病歷交給患者及家屬,、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者,一次罰款500元,。

(十二)借閱病歷延期不還者,,每天扣當事人10元。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇二

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一,、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求,,建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度,提高病歷質(zhì)量,。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責制,,現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定:

(一)基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1,、病歷質(zhì)量要求:各級醫(yī)師在各自職責范圍內(nèi)的病歷,,年總病歷質(zhì)量甲級率>95%。

2,、病歷管理職責范圍:

(1)住院醫(yī)師:負責入院記錄,、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量,,以及對實習生病歷書寫的檢查、指導,。

(2)主治醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點負責醫(yī)療制度落實(包括病例討論,、會診及抗生素合理使用等),。

(3)主任(副主任)醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點負責疾病診斷正確性,、治療合理性,、醫(yī)療知情同意等。

(二)管理基本流程

1,、自我登記:住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi),,對自己書寫和負責的出院病歷,根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記,。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記,。

2、自我評估:主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi),,用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄,。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本,、評分表交醫(yī)務科核實備案,。

4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估,,并記錄在案,。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時,,醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。

(三)處罰細則:

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷,都將被納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核,,同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉(zhuǎn)正,、定級、晉升,、聘任及個人獎金掛鉤:

1,、新分配住院醫(yī)師:在其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷,或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者,,延緩1年轉(zhuǎn)正,、定級;同時扣發(fā)當月獎金,。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元,、一份丙級病歷扣300元。

2,、住院醫(yī)師(晉升主治醫(yī)師前)及主治醫(yī)師(晉升副高醫(yī)師前):其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者,,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金,。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元,、一份丙級病歷扣300元。

3,、副主任醫(yī)師(晉升主任醫(yī)師前):一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的,,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金,。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元,、一份丙級病歷扣150元。

4,、主任醫(yī)師:出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者,,扣發(fā)當月獎金,每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元,、一份丙級病歷扣150元,。

5、進修醫(yī)師:在其書寫的病歷中,,一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者,,不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者,,則取消其進修資格,,改為參觀學習。

二,、各項病歷記錄完成時限,、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2,、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成,。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己,。

4,,術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5,、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成,。

6、入院記錄,、再次或多次入院記錄,、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成,。

7,、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三,、病程記錄,、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,,每天至少一次,,記錄時間應當具體到分鐘;

2,、對病重患者,,至少2天記錄一次;

3,、對病情穩(wěn)定的患者,,至少3天記錄一次;

4,、對病情穩(wěn)定的慢性病患者,,至少5天記錄一次;

5,、新病人入院48小時,,術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄,;

6,、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定;

7,、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次,。

四,、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤,;診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2,、入院記錄的主要癥狀,、時間,、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程:診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4,、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤,,造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6,、傳染病漏報

7,、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9,、缺出院錄,、死亡記錄、手術(shù)記錄,、討論記錄(已討論)之一

10,、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級,、匯報記錄,。

12、缺各種知情同意書(包括知情同意書患者方未簽名,、以及缺告知書,、授權(quán)書)

13、如在重要部位涂改,,如:診斷,、各種知情同意書、手術(shù)記錄,、麻醉記錄,、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15,、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五,、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料,。

2,、病員出院后,由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄,,病案室一周內(nèi)收回,,填寫分類卡片,,進行整理、核對,、裝訂,,并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱,,寫上相應的icd-10編碼按順序號存檔,。

3,、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要,,每次借閱時間一個月為限,必要時可辦理續(xù)借手續(xù),,續(xù)借期為2周,。再借時,須歸還后方可,。

4,、實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要,,需由帶教老師簽字,,經(jīng)醫(yī)務科批準后可借少量病歷,,獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5,、再次入院病人,,需調(diào)閱老病歷時,必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條(注明老住院號)和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù),,病員出院時,,新老病歷一并歸還病案室,。

6、復印病歷的,,醫(yī)務科依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴格把關(guān),,經(jīng)醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執(zhí)行,。

7,、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法機關(guān),、合法鑒定組織案情鑒定需要等)確需提供病歷原件的,,須經(jīng)醫(yī)務科主任同意。

8,、使用病案時,由病案管理人員負責提供和歸檔,。

9,、保持病案整潔有序,做好防火,、防潮,、防丟失工作。

10,、嚴守病案資料保密制度,。

11、住院病案原則上要永久保存,。

六,、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理,、裝訂,、核對、編碼,、錄入,、統(tǒng)計、上架,。對存在問題的病歷進行登記,,上報醫(yī)務科,通知科室到病案室或醫(yī)務科修改,。審修好的病歷定時定期送回病案室,。

2、醫(yī)務科要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房,,每次查若干個科室,,針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),,采取隨機抽查病歷(報告單)形式,指出存在問題的病歷(報告單),,指導科室人員病歷(報告)書寫,,以提高病歷質(zhì)量。

3,、各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作,,定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫,、護理病歷書寫,、醫(yī)技報告書寫等。

4,、每個季度抽查一次歸檔病歷,,由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組”,、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查,。

5、凡查到丙級歸檔病歷,,與該組的醫(yī)師(包括高,、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤,,延緩一年晉升,。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽,,按情節(jié)給予相應的紀律處分,。

7、將定期,、不定期的病歷質(zhì)量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核,,與科室獎金掛鉤。

七,、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1,、每個治療組每月自查三月份出院病歷,并將自查得分予以登記:

2,、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施),;

3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對,;

4,、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實,、自查住院號對不上),,納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核,;

5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分,,并科室自查評分比較,,如評分相差率超出3%比例,要在院周會上通報批評,;

6,、每月5號前,住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本,,送醫(yī)務科檢查備案,。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1,、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書:

(1)首次病程記錄,。

(2)血常規(guī)、出凝血,、血糖,、電解質(zhì)等檢查單。

(3)急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單(如b超,、拍片、ct,、mri等報告單或穿刺檢驗報告單),。

(4)術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(包括主刀簽名和患方簽名),。

(5)其他所須的各種知情同意談話單,。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書:

(1)入院記錄,。

(2)首次病程記錄,。

(3)術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。

(4)手術(shù)醫(yī)囑,。

(5)血常規(guī),、血型、尿常規(guī),、出凝血,、肝腎功能、血糖,、電解質(zhì),、心電圖、胸片,、傳染病四項(hbsag,、抗hcv,、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗),、60歲以上患者心臟彩超,、肺功能等檢查單。

(6)擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單(如b超,、拍片,、ct、mri,、胃鏡,、氣管鏡等報告單)。

(7)術(shù)前小結(jié),、手術(shù)同意書(包括主刀簽名和患方簽名),。

(8)其他所須的各種知情同意談話單。

九,、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1,、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī),、血型、肝腎功能,、血糖,、電解質(zhì)、心電圖,、胸片(產(chǎn)科除外),、傳染病四項(hbsag、抗hcv,、愛滋病抗體,、梅毒rpr試驗)。

2,、外科手術(shù)患者加查出凝血,、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等,。

3,、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的,在出院前必須有復查和處理,。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇三

2014年12月護理病歷書寫質(zhì)量分析 時間:2014-12-11

17:00 地點:三樓婦產(chǎn)科護士長辦公室 主持人:** 參加人員: 內(nèi)容:

護理病歷存在的問題:

(一),、體溫單

1、無皮試記錄。

2,、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄,,翻頁無體重、血壓等記錄,。

3,、大便次數(shù)不真實,口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范,。

4,、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計在體溫單中。

5,、體溫超過正常,,測量體溫頻次不正確。(二),、入院評估單

1,、存在漏項的情況。

2,、書寫記錄時未頂格,。

3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致,。

4,、跌倒風險評估評分表評分不準確。

(三)患者交接記錄單

1,、存在漏項的情況,。

2、母嬰同室告知,、新生兒交接記錄單存在漏項,無家屬簽字和病房護士簽字,。

(四)待產(chǎn)記錄單

1,、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。

2,、中夜班無待產(chǎn)記錄,。

3、交接班無記錄,。

4,、孕婦入手術(shù)無手術(shù)室交接記錄。

5,、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄,,無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6,、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄,,主要體現(xiàn)在入院時宮口開大>3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

(五)產(chǎn)程經(jīng)過

1,、生命體征未定時監(jiān)測,。

2、第一次記錄羊水情況后,,至生產(chǎn)結(jié)束無羊水情況記錄,。

3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察,。

4,、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

(六)新生兒記錄單

(一)1,、新生兒的腳印和母親拇指印,,用印泥不清晰。

(七)護理記錄單

1,、患者護理記錄單 1)惡露觀察不準確,。

2)引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛,,無具體宮縮的描述,。

2、新生兒護理記錄單

1)出院當日無當天的體重,、黃疸記錄,,無出院記錄。2)異常情況無記錄,。

(八)辯證施護記錄單

1,、計劃時間只有年、月,、日,,無具體時間。

2,、主管護士未及時進行辯證而施護,。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內(nèi)容沒有進行綜合,,而 是每個病種給予1個辯證施護,。

(九)病歷順序有誤

1、第四產(chǎn)程記錄單,、新生兒交接記錄單放置順序有誤,。

2,、在院病歷順序有誤。

二,、整改措施:

(一),、組織學習《中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及護理文書書寫內(nèi)涵2013.10.10》。

(二),、組織學習《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

(三),、根據(jù)我科護理病歷存在的具體情況進行改進:

1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時時間空項,,由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結(jié)果,,在體 溫單中記錄。

2,、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17:00統(tǒng)計{統(tǒng)計時間為:前一天17:00后(不 包括17:00)到當日17:00(包括17:00)}并記錄在新生兒體溫單中,,24小 時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3,、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計時間為前一天15:00(不包括15:00)-當天 15:00(包括15:00)

4,、新入院病人體溫監(jiān)測:當日測體溫、脈搏,、呼吸2次,,連續(xù)測量2天,2天后每天1次,。

5,、發(fā)熱病人:體溫37.5~37.9 ℃每天測3次,正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測,;體溫38.0-38.5℃每天測4次,,正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測;>38.5 ℃每4小時測1次,,體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測,。如果是一級護 理或病重、病危等情況,,測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致,。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成,,禁止漏項的情況。

7,、待產(chǎn)護理記錄單中由當班護士及時規(guī)范的填寫,,交接班是時書寫交接記錄。

8,、產(chǎn)科病歷嚴格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫,。

8,、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印,主管護士進行入院后的辯證 施護動態(tài)記錄,。

9,、架上病歷質(zhì)量由主管護士修改、評價,,病歷順序由夜班護士,、主管護士進行 整理,護理病歷滿頁及時打??;出院病歷順序整理由辦公班負責。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇四

病歷書寫與管理制度

(一)病歷書寫制度

1.病歷書寫應執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》,、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定,。

2.病歷書寫應符合“客觀、真實,、準確,、及時、完整” 的基本原則,。

(二)病例質(zhì)控制度

1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負責,;轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實行分段負責。

2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病例應及時進行修改,、審核和簽名,。病歷首頁上有負責該病區(qū)工作的科主任簽名。

3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士應對全部出科病歷進行評價,,對存在的問題及時報告科主任,、護士長;科主任護士長應經(jīng)常督促,、檢查病歷質(zhì)量責任制落實情況,,組織自查自糾,及時整改,。

4.質(zhì)量管理處,、護理部、專家組每月應對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查,,并與科室病歷評價結(jié)果進行對照,,以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門(急)診病例,、留觀病例,、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量(包括各種申請單、報告單,、處方等)進行抽查,。

5.病案室負責對歸檔病歷質(zhì)量進行初步檢查,及時督促有關(guān)醫(yī)師修改,、填補和完善病歷中的錯誤和缺項,,對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋,定期向質(zhì)量管理處報告病例質(zhì)量情況,,不斷促進病歷書寫質(zhì)量的提高,。

6.質(zhì)量管理處、護理部應按月對病歷質(zhì)量檢查情況進行匯總,、分析和通報,,并制定相應的整改措施,。

7.醫(yī)院對病歷質(zhì)量實行“零缺陷” 管理,對日常病歷質(zhì)量檢查,、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷,,按有關(guān)規(guī)定處理。

(三)病歷保管制度

1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人,,統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門(急)診病歷和住院病歷編號,。門(急)診病歷和住院病歷應標注頁碼。

3.門(急)診病歷由患者自行保管,,但住院時應附在住院病歷后,,出院時連同出院小結(jié)交病人保管,。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管,,醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回,可復印一份留存,。4.患者住院期間,,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管,?;颊叩幕瀱巍⑨t(yī)學影像檢查報告等應在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷,。因醫(yī)療活動或復印,、復制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時,應由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管,。住院病歷不得帶出醫(yī)院,。

5.出院后由患者所在病區(qū)負責將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗,、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室,,由病案室對號粘貼在相應的病歷中。出院病歷回收率100%,,有關(guān)病歷資料歸檔率100%,。6.病案室應按時收取出院(死亡)病人的病歷,負責對病例進行整理,、查核,、登記、編碼,、裝訂,、歸檔及保管,配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析,,做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作,,定期向醫(yī)務處報告,病例歸檔,、借閱,、歸還及病案室的工作情況。

7.病區(qū)和病案室應嚴格管理病歷,,應保持病歷整潔,、完整、排列有序,,嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取丟失病歷,。8.住院病歷的保存時間不少于30年,。

(四)病歷查(借)閱制度

1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外,,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,。醫(yī)院醫(yī)務人員因科研、教學需要查(借)閱病歷的,,應說明目的并填寫申請單,,經(jīng)病案室負責人同意后方可借閱,。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負責人同意者,不允許查(借)閱住院病歷,。

2.病歷原則上應盡可能在病案室就地查閱,。一般情況下,醫(yī)療工作需要借閱時間為2周,,科研工作需要借閱時限為1個月,,確需延長借閱時間的,應在到期前由本人提出申請并注明理由,,經(jīng)科教處審核,,醫(yī)務處審批同意后,方可辦理續(xù)借手續(xù),,但最長也不能超過1個月,。3.借閱的病例數(shù)量超過10份應提前2天預約,借出的病例應按規(guī)定時間歸還,,中途不得轉(zhuǎn)借他人,,不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應做好登記(包括借閱日期及歸還日期),,病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡,,并及時催還;病歷歸還時應認真檢查是否損壞,、缺頁,、篡改等,發(fā)現(xiàn)問題應及時追究,;歸還的病例應及時上架,、歸位。5.病歷借閱歸還率應達100%,。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的,,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理;對丟失病歷者,,還應承擔因病歷丟失所造成的相應法律責任,。

(五)病歷復印制度

1.醫(yī)務處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構(gòu)復印或者復印病歷資料的申請,。受理申請時,,申請人應按要求提供有關(guān)證明材料。

2.公安,、司法機關(guān)因辦理案件,,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,在公安,、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務人員的有效身份證明后由醫(yī)務處予以協(xié)助,。

3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(包括體檢表)、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料,、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報告、護理記錄,、出院記錄,。

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,若醫(yī)患雙方認為必要,,可由醫(yī)務處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見,、病程記錄等,封存的病歷由醫(yī)務處保管,。封存的病歷可以是復印件,。

(六)電子病歷管理制度 1.總則

(1)為加快醫(yī)院信息化建設,提升醫(yī)院的管理運作水平,,提高醫(yī)務人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性,,實現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復雜病例的網(wǎng)上遠程會診,方便病例的檢索,,診療數(shù)量,、質(zhì)量的統(tǒng)計與分析,使病歷更好的服務于臨床,,科研,、教學和醫(yī)院管理工作,醫(yī)院實行電子病歷,。(2)電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》,、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》,、《病歷書寫規(guī)則》等國家,、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度,應符合“客觀,、真實,、準確,及時,、完整” 的基本原則,。

(3)信息處、醫(yī)務處,、護理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工,,分別負責計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào),、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范,、醫(yī)療人員的操作培訓與用戶確認,以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度,。任何科室和個人不得逾越信息處,、醫(yī)務處、護理部和質(zhì)量管理處,,修改程序或增減功能,。

(4)使用計算機制作病例的醫(yī)務人員,應接受計算機書寫病歷的操作培訓,,經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍,,經(jīng)科主任、護士長審核,,報醫(yī)務處,、護理部審批同意后,由信息處開通用戶,。因工作需要,,經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員,,應在相應的職責和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作,。醫(yī)務人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后,,有關(guān)職能處室應及時向醫(yī)務處,、護理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限,,信息處接到通知后應及時辦理注銷,。醫(yī)務處,、護理部應建立電子病歷使用人員明細賬,,內(nèi)容包括批準人,、開通或變更日期,、使用范圍、注銷日期,,注銷人等,。未經(jīng)醫(yī)務處、護理部審批同意,其他任何部門或人員不得私自開通,、變更,、注銷電子病歷使用權(quán)限,一經(jīng)查實按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理,。

(5)所有用戶應嚴守個人工作密碼,,嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度,以實事求是的科學態(tài)度,,認真,、及時、正確地完成病歷,、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書,,實施保護性醫(yī)療措施,做到不泄露病人的隱私,,不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計信息。(6)為滿足臨床,、科研,、教學和醫(yī)院管理工作需要,電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天,、每天24小時安全運行,。2.電子病歷的制作與修改

(1)病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷,隨后由有關(guān)醫(yī)務人員,,按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷,。即:病人的基本信息由住院處工作人員輸入;病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入,;護理信息由護士輸入,;協(xié)助檢查由相應科室工作人員輸入;診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入,;住院費用由住院處輸入,;處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。

(2)在《電子簽名法》尚未全面推行期間,,當事的醫(yī)護人員應依法制作紙質(zhì)病歷,,并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷,,應充分體現(xiàn)病歷的客觀性,、真實性、準確性,、完整性,、科學性和法律性等特點。

(3)經(jīng)管醫(yī)師休息期間,病人的病情有變化或有新入院,、轉(zhuǎn)出,、轉(zhuǎn)入情況時,應由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷,,記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名,。

(4)住院期間的病歷如有必要修改,其修改必須符合有關(guān)規(guī)定,。除所屬上級醫(yī)師外,,嚴禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應及時,、認真地審核,、修改,在打印的紙質(zhì)病歷上應用紅筆修改和簽名,,同時應注明修改時間,。(5)在病例制作過程中,任何作假行為致病力不真實所造成的不良后果,,由輸入者或修改者本人承擔相關(guān)責任,。3.電子病歷的保管與留痕

(1)為確保病歷的恒久保存,信息處應對每一份病歷做好災難備份,,為患者的病史,、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

(2)每一位出院病人,,應有一份完整的紙質(zhì)病歷,,有關(guān)科室應按出院病歷歸檔程序,將該病例及時送病案室存檔,。

(3)為保護患者和醫(yī)務人員的合法權(quán)益,,保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責任時有據(jù)可查,,信息處應做好電子病歷的書寫和修改痕跡保留,,包括書寫人、書寫時間,、書寫內(nèi)容和歷次修改人,、修改時間及修改內(nèi)容,同時建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫中,。4.電子病歷的查閱與傳遞

(1)電子病歷實行分級保密制度,,即按市級干部保健對象病歷;醫(yī)療糾紛病例,;疫情,、災害,、特殊事件病例;死亡病人病歷,;一般病人病歷等,,分為五級,醫(yī),、藥,、護、技及行政人員應在授權(quán)范圍內(nèi)查詢,。(2)參與制作和使用電子病歷的當事人,,在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi),可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料,、處方/醫(yī)囑內(nèi)容,、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息,。(3)因臨床醫(yī)療工作需要,,經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。

(4)因遠程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要,,經(jīng)批準后可將當事患者病歷的部分或整體內(nèi)容,,通過拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交。(5)公安,、司法及保險公司等部門因公務需要查閱病歷時,一律憑證明通過醫(yī)務處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷,。

(6)在查閱,、傳遞中,有關(guān)人員應注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作,。

(7)參與制作和使用電子病歷的當事人,,未經(jīng)同意和授權(quán),無權(quán)進入他人電子病歷工作系統(tǒng),,否則,,所造成的不良后果責任由違者自負。哎,,

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇五

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一,、監(jiān)控組織

(一)設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會,分管院長任主任,,并下設辦公室,。主要職責:

1.負責確立病歷質(zhì)量管理目標;

2.對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控,;

3.對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理,;

4.病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見,;

(二)各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,科主任任組長,,1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,,科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士,全面負責本科室病歷質(zhì)量,,科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科,、護理部備案。主要職責:

1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2.對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3.對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二,、病歷書寫規(guī)范

(一)嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》(最新版)的有關(guān)要求,。

(二)病歷中紙張要統(tǒng)一,各科室自行設計的表格,、檢查報告單等一律為a4紙,,左邊預留裝訂線,宋體打印,,并提交病案質(zhì)量管理委員會討論,,通過后方可使用,病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格,,打印時應按要求設計打印,,不得自行更改格式。

(三)打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》(最新版)的相關(guān)要求,。

(四)醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后,,要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。

(五)電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號)文件的相關(guān)要求,。

三,、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》(最新版)中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四,、病歷質(zhì)量控制范圍:

包括:門(急)診病歷,,運行病歷、終末病歷,。

五,、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

(一)基礎教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間,醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學課程,。

2.各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生,、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求,。

3.醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制:主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責,。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵,。科室應加強病歷形成過程中的管理,,按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫,、打印、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應由三級醫(yī)師,、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔,。

1.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制,。

(1)住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

(2)主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,,及時糾正缺陷,。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

(3)科主任或高年資主治醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量,;認真審核每份出院病歷質(zhì)量,,確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2.患者出院(或死亡)后,,主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院(死亡)記錄,、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄,、輔助檢查報告單是否齊全,,補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分,,確保病歷質(zhì)量合格后,,在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容,,按規(guī)定排列順序整理病歷,并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改,。

3.科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正,。

4.科主任應重視病歷質(zhì)量管理,,經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5.醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,,對檢查存在的缺陷,,及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

(三)終末質(zhì)量控制

1.醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人,,任病案室專職“病案質(zhì)控員”,,脫產(chǎn)到病案室工作,,全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?!安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。

2.病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級,,將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時通知責任人,??剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后,應在3個工作日內(nèi)完善,,病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔,,病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。

3.各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷,,對自查中存在問題,,科室定期召開討論會,針對存在問題制定整改措施,,不斷改進病案質(zhì)量,。

4.病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

(四)護理文書書寫管理辦法

1.嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求,。

2.護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫,。

3.醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員,任“護理病案質(zhì)控員”,,全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作,。

4.護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組,由其每月對全院護理文書進行抽查,、督促,、總結(jié)、反饋,。

5.各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組,,及時檢查科室護理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,,并做好記錄,,嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。

6.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查,,交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室,。

7.護理文書送達病案室后,由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作,,對不合格病歷提出檢查意見,、填寫病歷檢查通知單,,并通知護士長簽收,科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善,,完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔,。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況,,并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部,。

8.新職工入院后,由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓,。護理部定期組織全院的護理文書知識講座,,不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

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