無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì),，大家都嘗試過(guò)寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語(yǔ)言組織能力,。相信許多人會(huì)覺得范文很難寫,？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀,。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇一

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì),，院長(zhǎng)任主任,，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo),； 2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,； 3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見,；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控,，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員）,，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士,，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1,、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

2,、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求,。

三,、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四,、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷,，運(yùn)行病歷、終末病歷,。

五,、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程,。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科工作的各級(jí)醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負(fù)責(zé),。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理,，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印,、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員,、科主任檢查合格后送達(dá)病案室,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷,。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量,。

（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量,；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格,。

2．患者出院（或死亡）后,，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等,，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄,、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字,。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分,，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字,。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容,，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字,，將合格病歷送交病案室,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時(shí)檢查病歷質(zhì)量,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正,。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作,。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量,，對(duì)檢查存在的缺陷,，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1,、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí),，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人,?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善,，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔,，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)院辦公室。

2,、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時(shí)抽查出院病歷,，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開討論會(huì),，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施,，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3,、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量,。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求,。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫,。

3．醫(yī)院護(hù)理部安排各科室護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”,，全面負(fù)責(zé)出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作,。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查,、督促,、總結(jié)、反饋,。

5．各科室“護(hù)理病案質(zhì)控員”,，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,，并做好記錄,，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生,。

7． “護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見,、填寫病歷檢查通知單,，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收,，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔,?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部,。8．新職工入院后,，由護(hù)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座,，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平,。

六、醫(yī)療,、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）每季度評(píng)選優(yōu)秀病歷十份,，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%,，每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元,，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份,，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一,、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份,，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)金,。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷,，病案室不予接收,。科室質(zhì)控醫(yī)師,、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷,，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元,。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者,，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的,，除相應(yīng)扣款外,，質(zhì)控獎(jiǎng)金考核不計(jì)入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次,，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個(gè)月,。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡,、住院號(hào),、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤,，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元,。

（八）門（急）診病歷不合格者,，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。

（九）因化驗(yàn),、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者,，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。

（十）凡丟失1份病歷者,，當(dāng)事人賠償人民幣2000元,，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十一）私自復(fù)印病歷,、將病歷交給患者及家屬,、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元,。

（十二）借閱病歷延期不還者,，每天扣當(dāng)事人10元。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇二

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一,、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求,，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度,，提高病歷質(zhì)量,。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求,。

1,、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷,，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95%,。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄,、首次病程記錄,、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書寫及質(zhì)量,，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查,、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外,，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論,、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外,，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性,、治療合理性,、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1,、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi),，對(duì)自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記,。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記,。

2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi),，用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄,。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本,、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案,。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估,，并記錄在案,。

5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí),，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估,。

（三）處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核,，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正,、定級(jí)、晉升,、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：

1,、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者,，延緩1年轉(zhuǎn)正,、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金,。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元,、一份丙級(jí)病歷扣300元。

2,、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者,，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金,。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元,、一份丙級(jí)病歷扣300元。

３,、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的,，延緩一年晉升和聘任,；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元,、一份丙級(jí)病歷扣150元,。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者,，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金,，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元,。

５,、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者,，不發(fā)結(jié)業(yè)證,。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格,，改為參觀學(xué)習(xí),。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限,、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1,、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。

2,、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成,。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己,。

4,，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5,、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成,。

6、入院記錄,、再次或多次入院記錄,、出院記錄,、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成,。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,。

三,、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

l,、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,，每天至少一次,，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2,、對(duì)病重患者,，至少2天記錄一次；

3,、對(duì)病情穩(wěn)定的患者,，至少3天記錄一次；

4,、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次；

5,、新病人入院48小時(shí),，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄,；

6,、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；

7,、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次,。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1,、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤,；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2、入院記錄的主要癥狀,、時(shí)間,、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析

4,、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤,，造成內(nèi)容失真

5、首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫部分)

6,、傳染病漏報(bào)

7,、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9,、缺出院錄,、死亡記錄、手術(shù)記錄,、討論記錄（已討論）之一

10,、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄,。

12,、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書,、授權(quán)書）

13,、如在重要部位涂改，如：診斷,、各種知情同意書,、手術(shù)記錄、麻醉記錄,、搶救記錄

14,、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單

五,、病案管理制度

1,、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2,、病員出院后,，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回,，填寫分類卡片,，進(jìn)行整理、核對(duì),、裝訂,，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷,、手術(shù)名稱,，寫上相應(yīng)的icd-10編碼按順序號(hào)存檔。

3,、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要,，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù),，續(xù)借期為2周,。再借時(shí)，須歸還后方可,。

4、實(shí)習(xí),、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要,，需由帶教老師簽字,，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料,。

5,、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí),，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù),，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室,。

6、復(fù)印病歷的,，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān),，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行,。

7,、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān),、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的,，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8,、使用病案時(shí),，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9,、保持病案整潔有序,，做好防火、防潮,、防丟失工作,。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度,。

11,、住院病案原則上要永久保存。

六,、病歷質(zhì)量控制制度

1,、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理,、裝訂、核對(duì),、編碼,、錄入、統(tǒng)計(jì),、上架,。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科,，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改,。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2,、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房,，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié),，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式,，指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫,，以提高病歷質(zhì)量,。

3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作,，定期檢查,。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫,、醫(yī)技報(bào)告書寫等,。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷,，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”,、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查,。

5,、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高,、中,、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升,。

6,、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分,。

7,、將定期,、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤,。

七,、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷,，并將自查得分予以登記：

2,、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問(wèn)題及整改措施),；

3,、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；

4,、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查,、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上),，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核,；

5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分,，并科室自查評(píng)分比較,，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng),；

6,、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本,，送醫(yī)務(wù)科檢查備案,。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1,、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄,。

（2）血常規(guī)、出凝血,、血糖,、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超,、拍片,、ct、mri等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）,。

（4）術(shù)前小結(jié),、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單,。

2,、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄,。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄,。

（4）手術(shù)醫(yī)囑,。

（5）血常規(guī)、血型,、尿常規(guī),、出凝血、肝腎功能,、血糖,、電解質(zhì)、心電圖,、胸片,、傳染病四項(xiàng)（hbsag、抗hcv,、愛滋病抗體,、梅毒rpr試驗(yàn)）、60歲以上患者心臟彩超,、肺功能等檢查單,。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片,、ct,、mri、胃鏡,、氣管鏡等報(bào)告單）,。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）,。

（8）其他所須的各種知情同意談話單,。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1,、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī),、尿常規(guī)、大便常規(guī),、血型,、肝腎功能、血糖,、電解質(zhì),、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）,、傳染病四項(xiàng)（hbsag,、抗hcv,、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗(yàn)）,。

2,、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超,、肺功能等,。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的,，在出院前必須有復(fù)查和處理,。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇三

2014年12月護(hù)理病歷書寫質(zhì)量分析 時(shí)間：2014-12-11

17：00 地點(diǎn)：三樓婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)辦公室 主持人：** 參加人員： 內(nèi)容：

護(hù)理病歷存在的問(wèn)題：

（一）、體溫單

1,、無(wú)皮試記錄,。

2,、婦科優(yōu)勢(shì)病種無(wú)舌脈象記錄,，翻頁(yè)無(wú)體重、血壓等記錄,。

3,、大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范,。

4,、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。

5,、體溫超過(guò)正常,，測(cè)量體溫頻次不正確。(二),、入院評(píng)估單

1,、存在漏項(xiàng)的情況。

2,、書寫記錄時(shí)未頂格,。

3、婦科優(yōu)勢(shì)病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致,。

4,、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分表評(píng)分不準(zhǔn)確。

（三）患者交接記錄單

1,、存在漏項(xiàng)的情況,。

2、母嬰同室告知,、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng),，無(wú)家屬簽字和病房護(hù)士簽字,。

（四）待產(chǎn)記錄單

1、待產(chǎn)孕婦入院后無(wú)待產(chǎn)記錄填寫,。

2,、中夜班無(wú)待產(chǎn)記錄。

3,、交接班無(wú)記錄,。

4、孕婦入手術(shù)無(wú)手術(shù)室交接記錄,。

5,、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無(wú)宮縮,、破水的無(wú)羊水情況記錄,。

6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過(guò)記錄,，主要體現(xiàn)在入院時(shí)宮口開大>3cm而助產(chǎn)士未到院的情況,。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過(guò)

1、生命體征未定時(shí)監(jiān)測(cè),。

2,、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無(wú)羊水情況記錄,。

3,、產(chǎn)程中缺乏對(duì)膀胱充盈度的觀察。

4,、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確,。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印,，用印泥不清晰,。

（七）護(hù)理記錄單

1、患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確,。

2）引產(chǎn)記錄對(duì)宮縮的觀察不到位,。只寫腹脹痛，無(wú)具體宮縮的描述,。

2,、新生兒護(hù)理記錄單

1）出院當(dāng)日無(wú)當(dāng)天的體重、黃疸記錄,，無(wú)出院記錄,。2）異常情況無(wú)記錄。

（八）辯證施護(hù)記錄單

1、計(jì)劃時(shí)間只有年,、月,、日，無(wú)具體時(shí)間,。

2,、主管護(hù)士未及時(shí)進(jìn)行辯證而施護(hù)。3,、1個(gè)患者合并2個(gè)及2個(gè)以上疾病的辯證施護(hù)記錄單內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行綜合,，而 是每個(gè)病種給予1個(gè)辯證施護(hù)。

（九）病歷順序有誤

1,、第四產(chǎn)程記錄單,、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2,、在院病歷順序有誤,。

二、整改措施：

（一）,、組織學(xué)習(xí)《中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書書寫內(nèi)涵2013.10.10》,。

（二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

（三）,、根據(jù)我科護(hù)理病歷存在的具體情況進(jìn)行改進(jìn)：

1,、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時(shí)時(shí)間空項(xiàng)，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時(shí)間和皮試結(jié)果,，在體 溫單中記錄。

2,、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時(shí)間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中,，24小 時(shí)無(wú)大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。

3,、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為前一天15：00（不包括15：00）-當(dāng)天 15：00（包括15：00）

4,、新入院病人體溫監(jiān)測(cè)：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏,、呼吸2次,，連續(xù)測(cè)量2天，2天后每天1次,。

5,、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測(cè)3次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測(cè),；體溫38.0-38.5℃每天測(cè)4次,，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)；>38.5 ℃每4小時(shí)測(cè)1次，體溫正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè),。如果是一級(jí)護(hù) 理或病重,、病危等情況，測(cè)記頻次與測(cè)記要求多的次數(shù)一致,。

6,、各種交接記錄單在交接完成后第一時(shí)間完成，禁止漏項(xiàng)的情況,。

7,、待產(chǎn)護(hù)理記錄單中由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)規(guī)范的填寫，交接班是時(shí)書寫交接記錄,。

8,、產(chǎn)科病歷嚴(yán)格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。

8,、辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時(shí)書寫打印,，主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證 施護(hù)動(dòng)態(tài)記錄。

9,、架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改,、評(píng)價(jià)，病歷順序由夜班護(hù)士,、主管護(hù)士進(jìn)行 整理,，護(hù)理病歷滿頁(yè)及時(shí)打印,；出院病歷順序整理由辦公班負(fù)責(zé),。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇四

病歷書寫與管理制度

（一）病歷書寫制度

1.病歷書寫應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定,。

2.病歷書寫應(yīng)符合“客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整” 的基本原則。

（二）病例質(zhì)控制度

1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé),；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實(shí)行分段負(fù)責(zé),。

2.上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改、審核和簽名,。病歷首頁(yè)上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名,。

3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任,、護(hù)士長(zhǎng),；科主任護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實(shí)情況，組織自查自糾,，及時(shí)整改,。

4.質(zhì)量管理處、護(hù)理部,、專家組每月應(yīng)對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查,，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況,。質(zhì)量管理處會(huì)同門診辦公室每月對(duì)門（急）診病例,、留觀病例、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請(qǐng)單,、報(bào)告單,、處方等）進(jìn)行抽查。

5.病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷質(zhì)量進(jìn)行初步檢查,，及時(shí)督促有關(guān)醫(yī)師修改,、填補(bǔ)和完善病歷中的錯(cuò)誤和缺項(xiàng)，對(duì)病歷中的缺陷按科進(jìn)行登記和反饋,，定期向質(zhì)量管理處報(bào)告病例質(zhì)量情況,，不斷促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高。

6.質(zhì)量管理處,、護(hù)理部應(yīng)按月對(duì)病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總,、分析和通報(bào)，并制定相應(yīng)的整改措施,。

7.醫(yī)院對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行“零缺陷” 管理,，對(duì)日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷,，按有關(guān)規(guī)定處理,。

（三）病歷保管制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊(cè)室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào),。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼,。

3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后,，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管,。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回,，可復(fù)印一份留存,。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,?；颊叩幕?yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷,。因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印,、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,。住院病歷不得帶出醫(yī)院,。

5.出院后由患者所在病區(qū)負(fù)責(zé)將住院病歷及時(shí)上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗(yàn),、檢查報(bào)告單由科室統(tǒng)一送病案室,，由病案室對(duì)號(hào)粘貼在相應(yīng)的病歷中。出院病歷回收率100%,，有關(guān)病歷資料歸檔率100%,。6.病案室應(yīng)按時(shí)收取出院（死亡）病人的病歷，負(fù)責(zé)對(duì)病例進(jìn)行整理,、查核,、登記、編碼,、裝訂,、歸檔及保管，配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析,，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作,，定期向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，病例歸檔,、借閱,、歸還及病案室的工作情況。

7.病區(qū)和病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷,，應(yīng)保持病歷整潔,、完整、排列有序,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取丟失病歷,。8.住院病歷的保存時(shí)間不少于30年,。

（四）病歷查（借）閱制度

1.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控,、管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說(shuō)明目的并填寫申請(qǐng)單,，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱,。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷,。

2.病歷原則上應(yīng)盡可能在病案室就地查閱,。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時(shí)間為2周,，科研工作需要借閱時(shí)限為1個(gè)月,，確需延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請(qǐng)并注明理由,，經(jīng)科教處審核,，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù),，但最長(zhǎng)也不能超過(guò)1個(gè)月,。3.借閱的病例數(shù)量超過(guò)10份應(yīng)提前2天預(yù)約，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時(shí)間歸還,，中途不得轉(zhuǎn)借他人,，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應(yīng)做好登記（包括借閱日期及歸還日期）,，病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡,，并及時(shí)催還；病歷歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞,、缺頁(yè),、篡改等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)追究,；歸還的病例應(yīng)及時(shí)上架,、歸位。5.病歷借閱歸還率應(yīng)達(dá)100%,。對(duì)逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的,，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對(duì)丟失病歷者,，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。

（五）病歷復(fù)印制度

1.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)受理患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng),。受理申請(qǐng)時(shí),，申請(qǐng)人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。

2.公安,、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,，在公安,、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。

3.可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）,、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報(bào)告、護(hù)理記錄,、出院記錄,。

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，若醫(yī)患雙方認(rèn)為必要,，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、會(huì)診意見,、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管,。封存的病歷可以是復(fù)印件,。

（六）電子病歷管理制度 1.總則

（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運(yùn)作水平,，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性,，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠(yuǎn)程會(huì)診，方便病例的檢索,，診療數(shù)量,、質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床,，科研,、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實(shí)行電子病歷,。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國(guó)家,、地方相關(guān)法律,、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確，及時(shí),、完整” 的基本原則,。

（3）信息處、醫(yī)務(wù)處,、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工,，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào),、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范,、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度,。任何科室和個(gè)人不得逾越信息處,、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處,，修改程序或增減功能,。

（4）使用計(jì)算機(jī)制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn),，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請(qǐng)并注明使用范圍,，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)審核,，報(bào)醫(yī)務(wù)處,、護(hù)理部審批同意后，由信息處開通用戶,。因工作需要,，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作,。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長(zhǎng)時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后,，有關(guān)職能處室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限,，信息處接到通知后應(yīng)及時(shí)辦理注銷,。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)賬,，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人,、開通或變更日期,、使用范圍、注銷日期,，注銷人等。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處,、護(hù)理部審批同意,，其他任何部門或人員不得私自開通、變更,、注銷電子病歷使用權(quán)限,，一經(jīng)查實(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（5）所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼,，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度,，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真,、及時(shí),、正確地完成病歷、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書,，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施,，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息,。（6）為滿足臨床,、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要,，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天,、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。2.電子病歷的制作與修改

（1）病人就診時(shí)由掛號(hào)處或住院初開始建立電子病歷,，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員,，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入,；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入,；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入,；診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入,；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入,。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間,，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名,。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷,，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性,、真實(shí)性、準(zhǔn)確性,、完整性,、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。

（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間,，病人的病情有變化或有新入院,、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí),，應(yīng)由值班醫(yī)師通過(guò)自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷,，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

（4）住院期間的病歷如有必要修改,，其修改必須符合有關(guān)規(guī)定,。除所屬上級(jí)醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容,。上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí),、認(rèn)真地審核、修改,，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名,，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。（5）在病例制作過(guò)程中,，任何作假行為致病力不真實(shí)所造成的不良后果,，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。3.電子病歷的保管與留痕

（1）為確保病歷的恒久保存,，信息處應(yīng)對(duì)每一份病歷做好災(zāi)難備份,，為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄,。

（2）每一位出院病人,，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序,，將該病例及時(shí)送病案室存檔,。

（3）為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故,、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查,，信息處應(yīng)做好電子病歷的書寫和修改痕跡保留，包括書寫人,、書寫時(shí)間,、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容，同時(shí)建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中,。4.電子病歷的查閱與傳遞

（1）電子病歷實(shí)行分級(jí)保密制度,，即按市級(jí)干部保健對(duì)象病歷；醫(yī)療糾紛病例,；疫情,、災(zāi)害、特殊事件病例,；死亡病人病歷,；一般病人病歷等，分為五級(jí),，醫(yī)、藥,、護(hù),、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人,，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi),，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容,、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果,、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過(guò)程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要,，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換,。

（4）因遠(yuǎn)程會(huì)診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容,，通過(guò)拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交,。（5）公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時(shí),，一律憑證明通過(guò)醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷,。

（6）在查閱、傳遞中,，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作,。

（7）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán),，無(wú)權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng),，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù),。哎,，

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇五

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任,，并下設(shè)辦公室,。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,；

3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理,；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,，科主任任組長(zhǎng),，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士,，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量,，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案,。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二,、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一,，各科室自行設(shè)計(jì)的表格,、檢查報(bào)告單等一律為a4紙，左邊預(yù)留裝訂線,，宋體打印,，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用,，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格,，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式,。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求,。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可,。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）文件的相關(guān)要求,。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),。

四,、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷,、終末病歷,。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間,，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程,。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生,、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求,。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé),。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理,，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印,、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員,、科主任檢查合格后病案室存檔,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷,。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷,。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量,。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量,，確保每份出院病歷質(zhì)量合格,。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄,、病歷首頁(yè)等,，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全,，補(bǔ)充完善后簽字,。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后,，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字,。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷,，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字后按照規(guī)定時(shí)間歸檔保存,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正,。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,，對(duì)檢查存在的缺陷,，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人,，任病案室專職“病案質(zhì)控員”,，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作,?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。

2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,，并及時(shí)通知責(zé)任人,。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后,，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善,，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)醫(yī)教科,。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷,，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開討論會(huì),，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施,，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量,。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求,。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員,，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”,，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組,，由其每月對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行抽查,、督促,、總結(jié),、反饋,。

5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組,，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄,，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān),。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室,。

7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后,，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單,，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收,，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔,?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況,，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。

8．新職工入院后,，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn),。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平,。