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病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度匯編篇一

一、病歷質(zhì)量書寫要求：

1,、病歷包括門診和住院病歷,，每位病人就診時(shí)必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚,，不得涂改,。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘,。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管,。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管,。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印,。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬,，由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印,，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印,。

2,、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）,。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任,、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查,、修改并簽名,，合格后方可歸檔。進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任,。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

3,、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化,、藥物反應(yīng),、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見,；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng),、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí),、分）,。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成,。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以下）每三天記一次,，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄,。不得涂改,，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn),，不得刮,、粘、涂等方法去除原字跡,。

4,、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù),、特殊檢查,、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案,，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,，需病人本人簽字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),，對(duì)一些癌癥病人,、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話,、簽字,。委托書同時(shí)附在病程錄中。

5,、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂,。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn),。

二,、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（2010版）,，病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷,。

2,、對(duì)于不合格病歷,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰,。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù),。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào),。

4,、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總,。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù),。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：?

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫,，力求字跡清楚,、用字規(guī)范、詞名通順,、標(biāo)點(diǎn)正確,、書面整潔。如有藥物過敏,，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改,、補(bǔ)填,、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名,。?

（二）各種癥狀,、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語,。?

（三）病歷一律用中文書寫,，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名,。藥物名稱可應(yīng)用中文,、英文或拉丁文，診斷,、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫,。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。?

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位,，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào),。?

（六）日期和時(shí)間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［sx（）20［］am［sx］］或5pm,。?

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名,、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名,、性別,、住院號(hào)及日期。?

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,，要突出中醫(yī)特色,。?

二、門診病歷書寫要求：?

（一）要簡明扼要,，患者的姓名,、性別、生日（年齡）,、職業(yè),、籍貫、工作單位或住址,。主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、各種陽性體征和陰性體征,、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名,。?

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格,，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢,，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄,。?

（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。?

（四）每次診療完畢作出印象診斷,，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”,。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,，以便復(fù)診時(shí)參考,。?

（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名,、年齡,、性別、日期及診斷用藥,，要逐項(xiàng)填寫,。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字,。?

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書,，病歷上要記載主要內(nèi)容,，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人,，醫(yī)師不得開診斷書,。?

（七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證,，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,，記錄力求詳盡。?

（八）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要,。?

三,、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：?

（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,，記錄時(shí)詳至?xí)r,、分。

（二）必須記錄體溫,、脈搏,、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。?

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容,。

（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,，或邊搶救邊觀察記錄,，以不延誤搶救為前提。?

四,、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?

（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫,。?

（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷,，內(nèi)容包括姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、籍貫,、工作單位,、住址、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、家族史,、個(gè)人生活史,、月經(jīng)史,、婚育史、體格檢查,、化驗(yàn)檢查,、特殊檢查、病歷小結(jié),、鑒別診斷,、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名,。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成,，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥,、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄,，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄,，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí),，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定,。?

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,。

（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱,，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水,。修改后,，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫,。

五,、入院記錄書寫要求：?

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,，能反映疾病的全貌,，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要,。?

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫,，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。

（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧,、個(gè)人史,、婚姻史、月經(jīng),、生育史,、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?

六,、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷,，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄,。?

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄,，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,，可將過去的住院診斷列入既往史中。?

（三）書寫再次入院記錄時(shí),，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史,、家族史等可從略．但如有新情況,，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（四）病人再次入院后,，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,，并置于再次入院記錄之后。?

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄,。?

七,、表格式病歷的書寫要求與格式：?

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。?

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師,、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。?

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容,。

八,、病歷中其它記錄的書寫要求：?

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查,，診斷和診斷依據(jù),，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng),。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀,、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見,，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,，特殊治療的效果及反應(yīng),，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見,，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù),。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次,，慢性患者可3天記錄一次,，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備,、術(shù)前討論,、手術(shù)記錄、麻醉記錄,、術(shù)后總結(jié),，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單,。?

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi),。?

（四）凡決定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科,、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn),。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程,、效果，出院時(shí)情況,、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中,，以便門診復(fù)查參考,。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,，應(yīng)記載搶救措施,、死亡時(shí)間、死亡原因,。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,，主治醫(yī)師審查簽字,。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論,。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄,。?

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容,。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份,；甲級(jí)病歷率≥90%,；

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫,，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行,；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名；

4,、在急診,、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時(shí)間<1年,，可按月計(jì)算,，但至少取連續(xù)4個(gè)月的平均數(shù)。

5,、本人將所寫病案號(hào)登記在下發(fā)的登記本上,，每月5號(hào)前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。

處方評(píng)價(jià)制度

1,、處方的一般項(xiàng)目的書寫必須齊全,、規(guī)范，字跡清楚,，不得涂改,，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期,。

2,、處方內(nèi)容的書寫必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。

3,、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方,，若特殊情況必須使用,，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由,。

4、處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求,。

5,、處方檢查的具體項(xiàng)目、要求詳見“新晃縣人民醫(yī)院門診（病房）處方檢查評(píng)分表（試行）”,，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病,、再生障礙性貧血,、精神分裂癥,、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓,、冠心病、肺結(jié)核,、糖尿病,、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病,，處方不超過一個(gè)月量,。但醫(yī)師必須注明理由。

6,、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊(cè)簽名留樣。

7,、處方考核分?jǐn)?shù)≥95分者為合格,，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎(jiǎng)10元/份,，嚴(yán)重不合格處方扣月獎(jiǎng)20～50元/份,。

8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核,，對(duì)不合格處方實(shí)行登記制,，對(duì)于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。

關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知

各科室：

為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,，努力提高醫(yī)療質(zhì)量,，并確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全,、穩(wěn)定,、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上,，對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施時(shí)間——行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核,，辦法如下：

一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目

（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)

1,、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間,。

2、醫(yī)囑開列時(shí)間,。

3,、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。

4,、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成,。

5、醫(yī)囑修改時(shí)間,。

6,、病程記錄時(shí)間。

7,、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間,。

8、搶救,、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間,。

9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間,。

10,、與家屬溝通的具體時(shí)間。

11,、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間,。

12、轉(zhuǎn)科記錄,，包括轉(zhuǎn)出記錄,、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日,、時(shí),、分。

（二）行為程序考核

1,、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)

⑴開列時(shí)間及簽名確切清楚,。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范,。⑷不得涂改,。

2,、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù),、鑒別診斷,、初步診斷、診療計(jì)劃,。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)的記錄為不合格,。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見,。⑷實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制的須記錄二級(jí)醫(yī)生分析意見。⑸明確反映病情變化,，必須有生命指征,、癥狀、體征,、客觀證據(jù)變化情況的記錄,。⑹反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因,。

⑺對(duì)各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析,。

⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征,、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析,，以及治療計(jì)劃。

⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即icd編碼為標(biāo)準(zhǔn),，規(guī)范使用,。⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。⑾有與病人及家屬溝通的記錄,。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名,。

二、考核辦法

1,、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3,。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定,。

3,、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流,、確認(rèn),。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

1,、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制,，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者,，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷,。

2,、對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù),，整改時(shí)限下月抽查時(shí),。

3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù),。

4,、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作,。住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，更好落實(shí)《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量,，尤其是病歷書寫質(zhì)量,，對(duì)本院現(xiàn)病歷書寫實(shí)行二級(jí)考核：

一、考核目的：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī),，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高,。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)

三,、考核方法

1,、月底各臨床科主任對(duì)本科出院病歷書寫進(jìn)行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%,，分析存在問題,，提出整改意見并作記錄。

2,、院部每月對(duì)各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核,，隨機(jī)抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份,，每季考評(píng)一次,；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報(bào)告》上,，每科一本,，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋）,。

3,、發(fā)現(xiàn)問題,，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行,。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度匯編篇二

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一,、病歷書寫基本要求

各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《四川省病歷書寫規(guī)范》,、“四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的要求，真實(shí),、客觀,、及時(shí)、準(zhǔn)確,、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范,。

二,、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度

（一）、考核目的

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，保障醫(yī)療安全,，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平,，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高,。

（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)

以“四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”為標(biāo)準(zhǔn),。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值,。

（三）、三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法

1.一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控,，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的要求進(jìn)行書寫,、質(zhì)控,。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí),，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯,。若每頁修改達(dá)3處及以上,，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫,。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式,。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷,。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中,。內(nèi),、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天,，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術(shù),，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告,。

2.二級(jí)質(zhì)控： 為院級(jí)質(zhì)控,，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控,。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷,，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例,、術(shù)前討論病例,、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng),、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室,。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄,、首次病程錄,、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄,、手術(shù)審批,、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄,、各類診療知情同意談話簽字記錄,、會(huì)診記錄、交接班記錄,、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用,、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析,、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等,。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員,、低年資住院醫(yī)師,、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控,。

3.三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法

(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）

住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,，住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分,，每份扣20元,；＞80分且≤85分，每份扣50元,；＞75分且≤80分，每份扣100元,；≤75分,，每份扣200元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為5∶2.5∶2.5,。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查,，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元,；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷,，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元,。住院病歷每丟失1頁扣200元,，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交,，每份每超1天,，扣主管醫(yī)師2元/天。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元,。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元,。造成嚴(yán)重后果的,，按情節(jié)輕重給予行政處分,。(二)運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以2,。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度匯編篇三

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一,、病歷書寫基本要求

各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》,、《浙江省病歷書寫規(guī)范》,、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求，真實(shí),、客觀,、及時(shí)、準(zhǔn)確,、完整地書寫病歷,。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

一,、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度

（一）,、考核目的

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全,，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高,。

（二）,、考核標(biāo)準(zhǔn)

以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值,。

（三）,、三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法

1.一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),，加大自控力度,，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控,。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房,、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改,。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚,、可辯,。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫,。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上,，無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,，要求分析存在問題,，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi),、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術(shù),，非本人書寫的病歷）,，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。

2.二級(jí)質(zhì)控： 為院級(jí)質(zhì)控,，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行,，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷,，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷,、死亡病例、術(shù)前討論病例,、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查,。每月將考評(píng),、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室,。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄,、首次病程錄,、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄,、手術(shù)審批,、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄,、各類診療知情同意談話簽字記錄,、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用,、輔助藥品合理使用）,、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等,。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員,、低年資住院醫(yī)師,、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控,。

3.三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法

(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）

住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5,。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分,，每份扣200元,；＞80分且≤85分，每份扣400元,；＞75分且≤80分,，每份扣600元；≤75分,，每份扣1000元,；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查,，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷,，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分,，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,，丟失整份病歷扣2000元,。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元,。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤,，查實(shí)1次扣所在科室1000元,。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分,。內(nèi),、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱,。(二)運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查,，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分,；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷,、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元,；＞42.5分

且＜45.0分,，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分,，每份扣100元,；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元,；≤37.5分,，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人,。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度匯編篇四

住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一,、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),，必須按相關(guān)規(guī)定的要求,，真實(shí)、客觀,、及時(shí),、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生,，進(jìn)修醫(yī)生,，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查,、修改并簽名，合格后方可歸檔,。進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級(jí)醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任,。

3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度,。

（1）一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中,，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容,；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論,；科主任,、病室主任、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理,。

（2）

二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,，督促歸檔病歷的上交,、統(tǒng)計(jì)、歸檔,。

（3）三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成,，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門急診病歷,、運(yùn)行病歷,、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷,、死亡病歷,、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào),，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理,。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結(jié)果管理

二,、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定

病歷書寫基本要求

1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。

2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。

3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名,；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,，采用24小時(shí)制記錄,。

三、病歷質(zhì)量控制管理流程

1,、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：

（1）一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控,，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度,。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫,、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房,、病例討論,，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改,。修改時(shí),，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚,、可辯,。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式,。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到

90%以上，無丙級(jí)病歷,。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中,。

（2）二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控,，主要由質(zhì)控科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對(duì)各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控,。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷,，其中輸血病例、死亡病例,、疑難危重討論病例為必查,。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室,。2）專項(xiàng)檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄,、三級(jí)醫(yī)師查房記錄,、危重病人病情記錄、手術(shù)審批,、手術(shù)記錄,、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄,、會(huì)診記錄,、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用,、輔助藥品合理使用）,、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等,。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對(duì)各科室新進(jìn)人員,、低年資住院醫(yī)師,、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控,。

（3）三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員,。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

2.各種類型病歷質(zhì)控法：

（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控

運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防,。應(yīng)將危重病人,、輸血病人、重大手術(shù)病人,、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控,。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè),、規(guī)范醫(yī)療行為入手,，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核,，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性,，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性,，知情同意制度,、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人,、危重病人,、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人,、糾紛病人的管理等方面,。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后,，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改,。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié),、分析,、評(píng)價(jià)、提出整改意見,。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科,，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),，并將結(jié)果報(bào)各分管院長,，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。

（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,，對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論,，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,，逐一記錄整理后,，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改,。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié),、分析、評(píng)價(jià),、提出整改意見,。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改,。質(zhì)控科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育,、培訓(xùn)、提出限期整改,，將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核,。

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end

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病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度匯編篇五

病歷質(zhì)量管理制度

1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）,、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成,，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查,。

1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）,、護(hù)士長組成,。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷,、存檔病案等每月進(jìn)行抽查,。

1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)控辦,、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專家,、及有經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成,，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理,。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號(hào)）,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn),。

3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

3.1 病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后,，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。

3.3 新入院患者,，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明,。

3.4 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。

3.5 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中,。

4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復(fù)印病歷時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印,。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對(duì)病歷書寫存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制,。