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病歷質(zhì)量管理制度篇一

1,、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改,。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管,。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管,。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借,、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記,。不得直接將出院病歷交病人去復印,。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》),。進修實習生必須經(jīng)科主任,、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔,。進修,、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成,?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3,、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況,、病情變化、藥物反應,、各項檢查結果和意義,、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見,、會診意見及更改醫(yī)囑理由,。搶救病人必須記錄時間(到時、分),。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內(nèi)完成,。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮,、粘,、涂等方法去除原字跡。

4,、為落實病人知情同意權,凡手術,、特殊檢查、臨床實驗,、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人,、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字,。委托書同時附在病程錄中,。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6,、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準,。

1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷,。

2,、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù),。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報,。

4,、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù),。

病歷質(zhì)量管理制度篇二

為切實維護患者的合法權益,、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,結合我院的工作實際,進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復印的管理,。

一,、住院病歷復印時間:

根據(jù)我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理)。

二,、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印,。

三、病歷復印合法人員:根據(jù)相關法規(guī),以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權復印患者的病歷,。

1,、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3,、保險機構委派工作人員,。

四、復印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關證明材料:

1,、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

2,、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關系的法定證明材料;

3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

4,、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

5,、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

五,、病歷復印的內(nèi)容:

醫(yī)療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書,、手術同意書,、手術及麻醉記錄單、病理報告,、護理記錄,、出院記錄。

六,、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料,、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù),由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印,。

七,、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

八,、糾紛病歷由科室領導,、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

九,、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄,、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見,、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

十,、按照規(guī)定病歷復印需收取一定的費用,。

病歷質(zhì)量管理制度篇三

嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》管理。

門診病歷未建檔的,，由患者保管,；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管,。住院病歷由病案管理員負責整理,、存檔，并在病房保管,。

1,、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

2,、出院,、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成,，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查,，簽字后存檔,。

3、住院病歷不外借,。

4,、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔,。

5,、保持病歷整潔有序，做好防火,、防潮,、防丟失工作。

6,、嚴守病歷資料保密制度,。

7、住院病歷原則上要永久保存,。

1、嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印,。

2,、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

3,、患者看門診或再次住院需參閱病歷時,，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱,。

4,、凡借閱病歷，不得進行涂改,、玷污,、拆散、換頁,、丟失,。

病歷質(zhì)量管理制度篇四

一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權制作的公文書證,，具有重要的醫(yī)療,、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù),。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作,。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。

二,、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,，在具體工作中,，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。

三,、本院門,、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門,、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見,，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷,。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管,。

四、嚴格住院病歷管理,，嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料,，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料,。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研,、教學需要查閱的,，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私,。

五,、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中,、統(tǒng)一保管,，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當,?；颊叱鲈汉螅刹^(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后,，由病案室安排專人負責集中,、統(tǒng)一保存及管理。

六,、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制,、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,，患者及上述其他復印人不得要求復印,、復制病歷中的主觀性病歷資料部分,，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印,、復制,，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定,，復印或者復制病歷資料時,，應當有患者在場。

七,、衛(wèi)生院受理復印,、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,，要求申請人提供有關證明材料,。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明,。復印復制的病歷提供,，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限

完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下,，由衛(wèi)生院工作人員操作,，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章,，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人,。

八,、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄,、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見,、病程記錄等,。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料,，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管,。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場,。

病歷質(zhì)量管理制度篇五

（i）負責全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。

（3） 負責出院病人病歷的整理,、核對,、登記,、標引、編目,、裝訂,、保管，在病房交接病歷時,，將住院號,、姓名、出院日期,、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字。

（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序,，認真錄入和核對病歷,，制作表格并打印賬目。

1.負責臨床,、教學,、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。

2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務部批準的外轉接收,。

3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關統(tǒng)計數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進,。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作。

病歷質(zhì)量管理制度篇六

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《中華人民共和國電子簽名法》,、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構,其電子病歷的建立,、記錄,、修改、使用,、保存和管理等適用本規(guī)范,。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號,、圖表,、圖形、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲,、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷,。

第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內(nèi)部支持電子病歷信息的采集,、存儲,、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全,、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng),。

第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作,。

第六條 醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設,、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作;

(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

(四)具備對電子病歷創(chuàng)建,、修改,、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關法律、法規(guī),、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件,。

第七條 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理,。

第八條 電子病歷使用的術語、編碼,、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關行業(yè)標準和規(guī)范的.要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享,。

第九條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。

操作人員對本人身份標識的使用負責,。

第十條 有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力,。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權威可靠時間源。

第十二條 醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫,應當遵循客觀,、真實,、準確、及時,、完整,、規(guī)范的原則,。

門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁,、病歷記錄、化驗報告,、醫(yī)學影像檢查資料等,。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、手術同意書、麻醉同意書,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查(特殊治療)同意書,、病危(重)通知單、醫(yī)囑單,、輔助檢查報告單,、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告,、病理報告單等,。

第十三條 醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性,、一致性,、連續(xù)性、完整性,。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕,、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯,。

第十五條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫,、審閱、修改等操作并予以確認后,系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間,。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫,、審閱、修改的權限和時限,。

實習醫(yī)務人員,、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷,應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認,。

上級醫(yī)務人員審閱,、修改、確認電子病歷內(nèi)容時,電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別,、保存歷次操作痕跡,、標記準確的操作時間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài),。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡,。

第十八條 醫(yī)療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書,、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存,。

第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置病歷查閱權限,并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料,。

呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息,、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等,。

第二十一條 醫(yī)療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務,。

醫(yī)療機構可以提供電子版或打印版病歷。

復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章,。

第二十二條 有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像,、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務,。

第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人,、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存,。

第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡,、操作時間、操作人員信息可查詢,、可追溯;

(四)其他有關法律,、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求,。

第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用,。

電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進行封存。

第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含,、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù),。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員,維護,、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員,。

第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診、查體,、輔助檢查,、診斷、治療,、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料進行歸納,、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,。

第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則,。

第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止,。

第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行,。

病歷質(zhì)量管理制度篇七

1,、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù),。

2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員,、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學需要外,，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷,。

3、除再次入院患者的舊病歷外,，其他病歷一律不得外借,。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還,，不準泄露患者隱私,。

4、再次入院的病歷可以借出病案室,，借出的病歷不得隨意轉借他人,。

5、科研病歷一律不借出病案室,，有特殊需要者,，應經(jīng)醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù),。

6,、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時,，可與病案室聯(lián)系借用,，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室,。

7,、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱,，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科審批方可借閱,。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后,，經(jīng)病案室核準后,，方可借閱。

8,、外單位或個人申請查閱,、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單,，經(jīng)醫(yī)務科嚴格審批,，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料,。

9,、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱,、復印或復制病歷資料的,，在醫(yī)務科審核公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助,。

10,、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù),。

11,、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符,，并簽字,。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改,、標注,、污損、撕毀或遺失,。不得私自復印,、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為,。

12,、病案室應做好病案借閱、登記,、催交工作,，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架,。

病歷質(zhì)量管理制度篇八

病歷是病情發(fā)展和醫(yī)療過程的真實記錄,，是醫(yī)療、教學,、科研,、醫(yī)院衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生統(tǒng)計,、醫(yī)療保險理賠,、傷殘事故鑒定及醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)。為進一步加強醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范化,，特制定《陜西醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院病歷書寫與管理制度》，具體內(nèi)容如下：

（一）病歷書寫的一般要求：

1,、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫,，力求文字工整,、字跡清晰、表述準確,、語句通順,、標點正確,、內(nèi)容完整,、重點突出、主次分明,、條理清楚,、無錯別字及自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,，應當用雙橫線劃在錯字上,，不得使用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。如有藥物過敏，須用紅筆標明,。各項記錄結束后醫(yī)生應簽署可辨認的全名,。

2、各種癥狀,、體征均須應用醫(yī)學術語,，不得使用俗語。

3,、病歷一律用中文書寫,，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名,。藥物名稱可應用中文,、英文或拉丁文，診斷,、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫,。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫,。

5,、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號,。

6,、日期和時間的書寫格式為:年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am,。

7,、病歷的每頁均應填寫病人姓名,、住院號和頁碼。各種檢查單,、記錄單均應清楚填寫病人姓名,、性別、住院號及日期,。

8,、中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色,。

（二）門診病歷書寫要求：

1,、要簡明扼要，患者的姓名,、性別,、生日（年齡）、職業(yè),、籍貫,、工作單位或住址、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、各種陽性體征和陰性體征,、診斷,、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名,。

2,、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診,，應作全面查體,，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

3,、重要檢查化驗結果應記入病歷,。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄,。

4,、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”,。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診,，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷，以便復診時參考,。

5,、病歷副頁及各種化驗單,，檢查單上的姓名、年齡,、性別,、日期及診斷用藥，要逐項填寫,。年齡要寫實足年齡,，不準寫“成”字。

6,、根據(jù)病情給病人開診斷證明書,，醫(yī)師簽全名,。未經(jīng)診治病人,，醫(yī)師不得開診斷證明書。

7,、門診患者需住院檢查治療時,，由醫(yī)師簽寫住院證。如病人拒絕住院,，應該在病歷中記錄,。

8、門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要,。

（三）急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同,，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間,，記錄時間詳至時,、分。

2,、必須記錄體溫,、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征,。

3,、危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內(nèi)容,。

4,、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后立即補寫病歷,，或邊搶救邊觀察記錄,，以不延誤搶救為前提。

（四）住院記錄書寫要求：

1,、住院記錄由有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫,，進修醫(yī)師在醫(yī)院認定其能夠勝任本專業(yè)工作后方可書寫病歷,。

2、對新入院患者必須書寫住院記錄,，內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位,、住址,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史,、家族史、個人生活史,、月經(jīng)史,、婚育史、體格檢查,、實驗室及器械檢查,、病歷小結、鑒別診斷,、診斷及治療等,，醫(yī)師簽全名。

3,、住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結束后6小時據(jù)實補記,，并加以注明,，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。

4,、住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱,，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水,。修改后,，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方,。被修改三處以上者應重新抄寫,。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發(fā)而再次住院的病人,，記錄內(nèi)容及要求基本同入院記錄,，但應注明本次為“第x次住院”,。

2、因新發(fā)疾病而再次住院,，不能寫再次入院記錄,，應按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中,。

3,、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,，詳細記錄于病歷中,。對既往史,、家族史等可從略,，注明“參閱上次病歷”,，但如有新情況，應加以補充,。

（六）表格式病歷的書寫要求與格式：

1,、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內(nèi)容,。

2,、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

3,、表格式病歷應書寫病歷摘要,。

（七）病歷中其它記錄的書寫要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內(nèi)完成,，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室及器械檢查,，診斷和診斷依據(jù),，鑒別診斷，初步診療計劃,，重危病人觀察病情變化的注意事項,、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（癥狀,、體征）,、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結果的分析和判斷,，特殊治療的效果及反應,，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見,，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù),。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄，至少每天記錄一次,。

2,、手術患者的術前準備、術前討論,、手術記錄,、麻醉記錄、術后小結,，均應及時,、詳細地寫入病程記錄或另附手術記錄單。

3,、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班記錄,，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi),。

4,、凡決定轉診、轉科或轉院的患者,，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診,、轉科、轉院記錄,。轉院記錄最后由科主任審查簽字,，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。

5,、出院記錄和死亡記錄應在當日完成,，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程,、效果,、出院時情況、出院后處理方案,、注意事項和隨診計劃,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中,，以便門診復查參考,。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,，應記載搶救措施,、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，上級醫(yī)師審查簽字,。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論,。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄,。

6、中醫(yī),、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī),、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。

7,、病歷書寫原則參照第六版《診斷學》（人民衛(wèi)生出版社）,，具體內(nèi)容參照陜西省衛(wèi)生廳20xx版《病歷書寫規(guī)范》。

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的各項要求,。

（二）醫(yī)院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作,。門診病歷由患者自行保管。

（三）患者在住院期間,，其病歷由所在病區(qū)負責集中,、統(tǒng)一保管，任何人不得涂改,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取,、丟失病歷，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴肅處理,。病區(qū)在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果后在24小時內(nèi)歸入住院病歷,。

（四）強調(diào)病歷書寫應當客觀,、真實、準確,、及時,、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔,。不得將整月的病歷調(diào)回科室,，病歷可在歸檔

病歷質(zhì)量管理制度篇九

（一）負責集中管理全院病案。

（二）凡出院病案,，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室,。

（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記,、索引編目,、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時,，逐一登記住院號,、姓名、出院日期,、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續(xù),，認真進行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳。

1,、負責臨床,、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。

2,、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作,。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理,、分析,。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關,，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高,。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作,。

6,、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集,、整理,、分類、統(tǒng)計,、登記,、順號上架，不得丟失和破損,，要堅持清潔,，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療,、教學,、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等,。

7,、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實,、最確切的,，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。

8,、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露。

9,、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法,。

10、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱,。

11、提高科研分析用的病案,，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準,，辦理借閱手續(xù),，方可借出，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者,，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月,。

12,、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案,，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準,，但不得借出病案室,。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷,。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復印時,，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點,，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷,。

15,、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16,、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動,，應由有關工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

病歷質(zhì)量管理制度篇十

（一）,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成,。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成,，負責對門診病歷,、運行病歷、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料，進行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價,。

（二）,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術前談話,、術前小結、手術記錄,、術后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄、特殊檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料,，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明,。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次,，病情發(fā)生變化時，隨時記錄,，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應及時粘貼,，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

（四）,、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

（五）、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復印病歷時,，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定,，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質(zhì)量管理制度篇十一

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機構,，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,，定期開展工作,。

四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控團隊由科室主任,、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成,。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關人員組成,。每月對門診病案,、手術病案、歸檔病案進行抽查評估,，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進行量化管理,。

3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負責歸檔病案的檢查,。

4. 四級質(zhì)量管理機構由業(yè)務總裁或副總裁,、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱醫(yī)療,、護理,、技術人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進行一次評估,。

（二）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓,，新調(diào)任醫(yī)生和進修醫(yī)生,。

（3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄中的首診記錄,、術前談話、術前總結,、手術記錄和術后記錄,，特殊檢查、麻醉前講座,、輸血前講座,、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞帧Ｊ中g記錄應由操作員或第一助手書寫,。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師,，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

2. 患者入院后,，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)檢查患者,，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑,。急診病人應在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人,。原則上,，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成,，相關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄,。

3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明,。

4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時,，應隨時記錄,，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者,，應至少每2天記錄一次病程,。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者,，應至少每5天記錄一次病程,。

5. 各種檢驗單、報告單,、配血單應及時粘貼,，不得丟失,。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),，應在病程記錄中記錄相關數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中,。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),，應邀請醫(yī)院相關科室醫(yī)生進行會診,，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周,，并報病案室登記備案。

（5）加強病案的安全保管,，防止損壞,、丟失和被盜,。復印病案時,，醫(yī)務人員應陪同或病案室專人復印,。

（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進行處罰。

病歷質(zhì)量管理制度篇十二

一,、患者住院期間,，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷,，并由所在科室妥善保管,，任何人不得涂改、隱匿,，銷毀,，搶奪，竊取,，丟失病歷,。科主任應重視病歷質(zhì)量管理,，審查病歷文書,，根據(jù)法律、法規(guī),、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責,。

二,、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核,、簽名,。出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷,、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周,，并及時報病案室登記備案。

三,、加強病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印,。

四,、公安、司法機關,、保險公司,、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后,，去病案室調(diào)閱及復印病歷。

五,、本院醫(yī)師因科研,、教學需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱,，查閱后立即歸還,。

六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料,，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資

料,、特殊檢查(治療)同意書,、手術同意書、手術及麻醉記錄單,、病理報告,、護理記錄、出院記錄。

七,、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章,，否則無效。

病歷質(zhì)量管理制度篇十三

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室,，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。特殊情況由醫(yī)務科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中,、統(tǒng)一保管,。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結果檢查單,，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管,；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送,；病人轉院時,，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理,，嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊,、搶奪）獲取的病歷資料視為無效,。

（五）因醫(yī)療、科研,、教學需要查閱病歷的,，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱,，閱后立即歸還,，不得隨意帶出病案室。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理,，其造成的不良后果自負。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）,。

病歷質(zhì)量管理制度篇十四

為加強病歷管理,，保證病歷資料客觀、真實,、完整,，維護醫(yī)患雙方的合法權益，按照《醫(yī)療機構管理條例》,、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（20xx年版》等法律法規(guī),，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

1、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負責保管,。

2、患者離院后,，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管,。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜,、防火及防水工作，確保病歷安全,。

4,、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失,。

5、病案室對所有病歷進行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規(guī)予以保密,。

7、嚴禁任何人涂改,、偽造,、隱匿及銷毀病歷,。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單,、入院記錄、病程記錄,、術前討論記錄,、手術同意書、麻醉同意書,、麻醉術前訪視記錄,、手術安全核查記錄、手術清點記錄,、麻醉記錄,、手術記錄、麻醉術后訪視記錄,、術后病程記錄,、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄,、死亡記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄,、病危（重）通知書、病理資料,、輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料。

2,、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁,、入院記錄、病程記錄,、術前討論記錄,、手術同意書、麻醉同意書,、麻醉術前訪視記錄,、手術安全核查記錄,、手術清點記錄、麻醉記錄,、手術記錄,、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料、輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料,、體溫單、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄,。

1、患者出院后,，主管醫(yī)師應及時整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間,，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時,，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

3,、注意檢查首頁病歷的完整性,，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入,，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔,。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中,。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單,，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

1、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷,。

2、其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研,、教學需要查閱,、借閱病歷的，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請,，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱,、借閱。查閱后應當立即歸還,，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

3,、公,、檢、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復印病歷,。

4、本院醫(yī)師因醫(yī),、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制,。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景,，查閱部門應在三周內(nèi)歸還,。

8、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進修,、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關部門應根據(jù)病案室認可印章后,，再辦理相關離院手續(xù)。

醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請,，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務,，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料,，并對申請材料進行審核,。

1、患者本人或者其委托代理人,；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3,、申請人為患者本人的,，應當供給其有效身份證明；

4,、申請人為患者代理人的,，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書,；

5,、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

6,、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）,、手術同意書,、麻醉同意書、麻醉記錄,、手術記錄,、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告,、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

8,、公安,、司法、人力資源社會保障,、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門,，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定,、醫(yī)療保險審核或仲裁,、商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷：

（1）該行政機關,、司法機關,、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明,；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關,、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）,。

（4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,，還應當供給保險合同復印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復印,，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印,。

10,、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請人在場的情景下復制,；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11,、醫(yī)院復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費,。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場的情景下,，對病歷共同進行確認，簽封,。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認,，由公證機構簽封病歷復制件,。

3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，需要封存病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行封存,。

5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施,。

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關的質(zhì)量要求,。

3,、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責,。

1,、違反病案管理制度，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權者,；

2、涂改,、偽造,、隱匿、銷毀病歷資料者,；

3,、搶奪病歷者；

4,、遺失病歷者,。