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病歷質(zhì)量管理制度篇一

1,、病歷包括門(mén)診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡清楚,不得涂改。門(mén)診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘,。門(mén)診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管,。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借,、復(fù)印,。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印,。

2,、低年資住院醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任,、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查,、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任,。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理,。

3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況,、病情變化,、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義,、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng),、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由,。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí),、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成,。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄,。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘,、涂等方法去除原字跡,。

4,、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查,、臨床實(shí)驗(yàn),、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū),需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話,、簽字,。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。

5,、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂,。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為準(zhǔn),。

1,、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2,、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰,。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3,、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào),。

4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總,。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù),。

病歷質(zhì)量管理制度篇二

為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部,、國(guó)家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理,。

一、住院病歷復(fù)印時(shí)間:

根據(jù)我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理),。

二,、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印。

三,、病歷復(fù)印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復(fù)印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無(wú)權(quán)復(fù)印患者的病歷,。

1、患者本人或其代理人;

2,、死亡患者近親屬或其代理人;

3,、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委派工作人員。

四,、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:

1,、申請(qǐng)人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

2、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

4,、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

五、病歷復(fù)印的內(nèi)容:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請(qǐng)人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄),、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),。醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū),、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報(bào)告、護(hù)理記錄,、出院記錄,。

六、公檢法部門(mén)查閱或復(fù)印病歷必須出具的證明材料,、本人工作證件,、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)務(wù)科開(kāi)具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印。

七,、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印,。

八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo),、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理,。

九、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),死亡病歷討論記錄,、疑難病歷討論記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn),、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封,。

十、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用,。

病歷質(zhì)量管理制度篇三

嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理,。

門(mén)診病歷未建檔的，由患者保管,；已建檔的門(mén)診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放,、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔,，并在病房保管,。

1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料,。

2,、出院、轉(zhuǎn)院,、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成,，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔,。

3,、住院病歷不外借。

4,、使用病歷時(shí),，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

5,、保持病歷整潔有序,，做好防火、防潮,、防丟失工作,。

6、嚴(yán)守病歷資料保密制度,。

7,、住院病歷原則上要永久保存。

1,、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印,。

2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱,。

3,、患者看門(mén)診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理,，不得委派患者或患者家屬借閱,。

4、凡借閱病歷,，不得進(jìn)行涂改,、玷污、拆散,、換頁(yè),、丟失,。

病歷質(zhì)量管理制度篇四

一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書(shū)證,，具有重要的醫(yī)療,、科研價(jià)值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù),。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作,。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二,、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào)文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中,，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守,。

三、本院門(mén),、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管,，就診人如因門(mén)、急診醫(yī)療問(wèn)題向衛(wèi)生院提出交涉意見(jiàn),，必須出示在我醫(yī)院就診的門(mén),、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管,。

四,、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料,，嚴(yán)格杜絕他人搶奪,、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，任何人不得擅自查閱患者病歷資料,。因科研、教學(xué)需要查閱的,，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。

五,、病人住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷,，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)。患者出院后,，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后,，由病案室安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理,。

六,、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng)：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分,，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存,。住院病歷離開(kāi)病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制,，衛(wèi)生院應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管,。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng),。

七、衛(wèi)生院受理復(fù)印,、復(fù)制病歷資料申請(qǐng),，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料,。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供,，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限

完成書(shū)寫(xiě)之后,。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作,，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人,。

八,、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀性資料,，包括死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、會(huì)診意見(jiàn),、病程記錄等,。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料,，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專(zhuān)人保管,。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過(guò)程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng),。

病歷質(zhì)量管理制度篇五

（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。

（3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理,、核對(duì),、登記、標(biāo)引,、編目,、裝訂、保管,，在病房交接病歷時(shí)，將住院號(hào),、姓名,、出院日期、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字,。

（4）計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷,，制作表格并打印賬目,。

1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué),、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù),。

2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5. 做好病案庫(kù)房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作,。

病歷質(zhì)量管理制度篇六

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范,。

第二條 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄,、修改,、使用,、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字,、符號(hào),、圖表、圖形,、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷,。

第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ),、訪問(wèn)和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量,、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng),。

第五條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作,。

地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)(含中醫(yī)藥管理部門(mén))負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)具有專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

(二)建立,、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;

(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改,、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的條件,。

第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》,、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》適用于電子病歷管理,。

第八條 電子病歷使用的術(shù)語(yǔ),、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的.要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享,。

第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,。

操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第十條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力,。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源,。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě),應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范的原則,。

門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè),、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄,、病程記錄,、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū),、輸血治療知情同意書(shū),、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知單,、醫(yī)囑單,、輔助檢查報(bào)告單、體溫單,、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告,、病理報(bào)告單等。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性,、一致性、連續(xù)性,、完整性。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕,、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢,、可追溯。

第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫(xiě),、審閱,、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),、審閱,、修改的權(quán)限和時(shí)限。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并予確認(rèn)。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改,、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡,、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息,。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(mén)(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,。

具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書(shū),、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

第十九條 門(mén)(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料,。

呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄,、記錄時(shí)間及記錄人員,、上級(jí)審核人員的姓名等。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù),。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷,。

復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專(zhuān)用章。

第二十二條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像,、手術(shù)錄像,、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人,、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存,。

封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡,、操作時(shí)間,、操作人員信息可查詢、可追溯;

(四)其他有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的條件及要求。

第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用,。

電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存,。

第二十六條 本規(guī)范所稱(chēng)的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù),。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名,。

第二十七條 本規(guī)范所稱(chēng)電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員,。

第二十八條 本規(guī)范所稱(chēng)電子病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對(duì)通過(guò)問(wèn)診,、查體、輔助檢查,、診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。

第二十九條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。

第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號(hào)),、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號(hào))同時(shí)廢止,。

第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷質(zhì)量管理制度篇七

1,、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù),。

2、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

3,、除再次入院患者的舊病歷外,，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱,，閱后立即歸還,，不準(zhǔn)泄露患者隱私。

4,、再次入院的病歷可以借出病案室,，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

5,、科研病歷一律不借出病案室,，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，并辦理有關(guān)手續(xù),。

6、對(duì)出院仍在原出院科室保留的病歷,，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用,，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù),，用完歸還病案室。

7,、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢,、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱,。實(shí)習(xí),、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后,，方可借閱,。

8,、外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件,，填寫(xiě)申請(qǐng)單,，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料,，復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料,。

9、公安,、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的,，在醫(yī)務(wù)科審核公安,、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10,、患者及家屬不得借用病案,，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

11,、借閱病案過(guò)程中,，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字,。借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案,，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注,、污損,、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印,、不得超越借閱的目的,、不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。

12,、病案室應(yīng)做好病案借閱,、登記、催交工作,，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置,，由病案管理人員歸檔上架。

病歷質(zhì)量管理制度篇八

病歷是病情發(fā)展和醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)記錄,，是醫(yī)療,、教學(xué)、科研、醫(yī)院衛(wèi)生行政管理,、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、傷殘事故鑒定及醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù),。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范化,，特制定《陜西醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度》，具體內(nèi)容如下：

（一）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

1,、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě),，力求文字工整、字跡清晰,、表述準(zhǔn)確,、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確,、內(nèi)容完整,、重點(diǎn)突出、主次分明,、條理清楚,、無(wú)錯(cuò)別字及自造字。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上,，不得使用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明,。各項(xiàng)記錄結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)簽署可辨認(rèn)的全名,。

2、各種癥狀,、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),，不得使用俗語(yǔ)。

3,、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě),，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名,。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,，診斷,、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。

4、簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě),。

5,、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào),。

6,、日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě)格式為:年-月-日時(shí)間，舉例19xx-07-30 1am,。

7,、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼,。各種檢查單,、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)病人姓名、性別,、住院號(hào)及日期,。

8、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě),，要突出中醫(yī)特色,。

（二）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、要簡(jiǎn)明扼要,，患者的姓名,、性別、生日（年齡）,、職業(yè),、籍貫、工作單位或住址,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、各種陽(yáng)性體征和陰性體征,、診斷、治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,，由醫(yī)師簽全名,。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格,，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,，應(yīng)作全面查體，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄,。

3,、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷,。如病人拒絕必要檢查，應(yīng)該在病歷中記錄,。

4,、每次診療完畢作出初步診斷，如與過(guò)去診斷相同可寫(xiě)“同上”或“同前”,。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷，以便復(fù)診時(shí)參考,。

5,、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名,、年齡,、性別、日期及診斷用藥,，要逐項(xiàng)填寫(xiě),。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字,。

6,、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，醫(yī)師簽全名,。未經(jīng)診治病人,，醫(yī)師不得開(kāi)診斷證明書(shū)。

7,、門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí),，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證。如病人拒絕住院,，應(yīng)該在病歷中記錄,。

8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要,。

（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門(mén)診病歷相同,，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,，記錄時(shí)間詳至?xí)r,、分。

2,、必須記錄體溫,、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征,。

3,、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

4,、對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后立即補(bǔ)寫(xiě)病歷,，或邊搶救邊觀察記錄,，以不延誤搶救為前提。

（四）住院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

1,、住院記錄由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，進(jìn)修醫(yī)師在醫(yī)院認(rèn)定其能夠勝任本專(zhuān)業(yè)工作后方可書(shū)寫(xiě)病歷。

2,、對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院記錄,，內(nèi)容包括姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、籍貫,、工作單位,、住址、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、家族史,、個(gè)人生活史,、月經(jīng)史、婚育史,、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、病歷小結(jié),、鑒別診斷,、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名,。

3,、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成,。因搶救危重病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷者可在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明，搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘,。

4,、住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱,，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水,。修改后,，修改者用藍(lán)墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方,。被修改三處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě),。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,，記錄內(nèi)容及要求基本同入院記錄,，但應(yīng)注明本次為“第x次住院”。

2,、因新發(fā)疾病而再次住院,，不能寫(xiě)再次入院記錄，應(yīng)按入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě),，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中,。

3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí),，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò),，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史,、家族史等可從略,，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況,，應(yīng)加以補(bǔ)充,。

（六）表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式：

1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容,。

2,、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

3,、表格式病歷應(yīng)書(shū)寫(xiě)病歷摘要,。

（七）病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成,，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,，診斷和診斷依據(jù),，鑒別診斷，初步診療計(jì)劃,，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng),、向家屬告知的病情及重要事項(xiàng)等,。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）,、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn),，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng),，重要醫(yī)囑的更改及理由,，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù),。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄,，至少每天記錄一次,。

2、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備,、術(shù)前討論,、手術(shù)記錄、麻醉記錄,、術(shù)后小結(jié),，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地寫(xiě)入病程記錄或另附手術(shù)記錄單,。

3,、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班記錄，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄,，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi),。

4、凡決定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科,、轉(zhuǎn)院記錄,。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn),。

5,、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程,、效果、出院時(shí)情況,、出院后處理方案,、注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃,，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中,，以便門(mén)診復(fù)查參考,。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,，應(yīng)記載搶救措施,、死亡時(shí)間、死亡原因,。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，上級(jí)醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論,。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。

6,、中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容,。

7,、病歷書(shū)寫(xiě)原則參照第六版《診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），具體內(nèi)容參照陜西省衛(wèi)生廳20xx版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求,。

（二）醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。門(mén)診病歷由患者自行保管,。

（三）患者在住院期間,，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,，任何人不得涂改,、隱匿、銷(xiāo)毀,、搶奪,、竊取、丟失病歷,，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理,。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、特殊檢查單等檢查結(jié)果后在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷,。

（四）強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí),、完整,，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調(diào)回科室,，病歷可在歸檔

病歷質(zhì)量管理制度篇九

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室,。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核、登記,、索引編目,、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí),，逐一登記住院號(hào),、姓名、出院日期,、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù),，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳,。

1,、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作,。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3,、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理,、分析。

4,、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān),，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

5,、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管,，負(fù)責(zé)各種資料收集,、整理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì),、登記,、順號(hào)上架，不得丟失和破損,，要堅(jiān)持清潔,，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué),、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等,。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí),、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合,。

8,、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露,。

9,、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整,，從中提出存在問(wèn)題,，不斷提出改善辦法。

10,、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí),，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。

11,、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí),，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù)，方可借出,，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期,，但不得超過(guò)一個(gè)月,。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案,，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室,。

13,、本院醫(yī)生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字,。

14、復(fù)印時(shí),，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn),，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷,。

15,、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16,、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng),，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

病歷質(zhì)量管理制度篇十

（一）,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作,。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）,、科護(hù)士長(zhǎng)組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷,、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料,，進(jìn)行量化管理,。

3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,。

4,、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī),、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),。

（二）,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,、《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn),。

（三）,、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1,、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄,、特殊檢查、麻醉前談話,、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者,、詢問(wèn)病史,、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

3,、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄,。

5、各種化驗(yàn)單,、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄,，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),，存于本院住院病歷中,。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

（五）,、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印,。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制,。

病歷質(zhì)量管理制度篇十一

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展工作,。

四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生）和科室護(hù)士長(zhǎng)組成,。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查,。

2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對(duì)門(mén)診病案,、手術(shù)病案,、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估，將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理,。

3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。

4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁,、經(jīng)驗(yàn)豐富,、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)療、護(hù)理,、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成,。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估。

（二）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求,，注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生,。

（3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控,。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄,，特殊檢查,、麻醉前講座,、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)徍撕炞?。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě),。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字,。

2. 患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者，詢問(wèn)病史,，書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑,。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上,，住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄,。

3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生的查房記錄,，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次,。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí),，應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位,。對(duì)于重病患者,，應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次,。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者,，應(yīng)至少每5天記錄一次病程。

5. 各種檢驗(yàn)單,、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，不得丟失,。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中,。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),，應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，撰寫(xiě)書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),，并保存在醫(yī)院住院病歷中,。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,，并報(bào)病案室登記備案。

（5）加強(qiáng)病案的安全保管,，防止損壞,、丟失和被盜。復(fù)印病案時(shí),，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專(zhuān)人復(fù)印,。

（六）建立評(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對(duì)部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰,。

病歷質(zhì)量管理制度篇十二

一,、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,，建立住院病歷,，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改,、隱匿,，銷(xiāo)毀，搶奪,，竊取,，丟失病歷?？浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理,，審查病歷文書(shū)，根據(jù)法律,、法規(guī),、部門(mén)規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

二,、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名,。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)一周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

三、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專(zhuān)人復(fù)印,。

四、公安,、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí),，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

五,、本院醫(yī)師因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱,，查閱后立即歸還。

六,、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄),、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料,、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū),、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報(bào)告、護(hù)理記錄,、出院記錄,。

七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,，否則無(wú)效,。

病歷質(zhì)量管理制度篇十三

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理,。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送,；病人轉(zhuǎn)院時(shí),，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷(xiāo)毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊,、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效,。

（五）因醫(yī)療、科研,、教學(xué)需要查閱病歷的,，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱,，閱后立即歸還,，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）,。

病歷質(zhì)量管理制度篇十四

為加強(qiáng)病歷管理,，保證病歷資料客觀、真實(shí),、完整,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20xx年版》等法律法規(guī),，結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：

1、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管,。

2、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管,。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜,、防火及防水工作，確保病歷安全,。

4,、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失,。

5,、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào),。

6,、門(mén)診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年,。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7,、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿及銷(xiāo)毀病歷,。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷,，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄,、死亡記錄,、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書(shū)、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè),、入院記錄、病程記錄,、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū),、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書(shū),、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書(shū),、病理資料、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,。

1、患者出院后,，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。

3,、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,，依序整理裝訂病歷,，并按號(hào)排列后上架存檔。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。

5,、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén),、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷,。

2,、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱,、借閱病歷的,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

3、公,、檢,、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷,。

4、本院醫(yī)師因醫(yī),、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷,。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。

6,、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷,。如無(wú)特殊情景,，查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)歸還,。

8、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進(jìn)修,、出國(guó)等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人供給有關(guān)證明材料,，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核,。

1、患者本人或者其委托代理人,；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3,、申請(qǐng)人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；

4,、申請(qǐng)人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書(shū),；

5,、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6,、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

7,、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū),、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū),、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

8、公安,、司法,、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),，因辦理案件,、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁,、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷：

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明,；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）,。

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

9,、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印,，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印,。

10,、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)制,；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11,、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi),。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場(chǎng)的情景下,，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封,。

2,、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

5,、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施,。

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3,、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé),。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者,；

2,、涂改、偽造,、隱匿,、銷(xiāo)毀病歷資料者；

3,、搶奪病歷者,；

4、遺失病歷者,。