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病歷質(zhì)量管理制度試題篇一

（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書寫,、病程記錄,、化驗(yàn)報(bào)告單、影像報(bào)告單,、病理報(bào)告單,、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄,、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容,。

（二）病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護(hù)人員,。

（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理,。共分四級質(zhì)控系統(tǒng)：

1,、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負(fù)責(zé)自查30%出院病歷,，做到有問題及時(shí)糾正,。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)副主任醫(yī)師,、主任醫(yī)師,、科主任，把關(guān)在院病歷書寫的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量,，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量,。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷,，每月隨機(jī)抽查歸檔病歷,，不少于總出院人數(shù)的30％。

4,、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會,，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問題,，制定整改方案,。

（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時(shí)歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護(hù)人員完成病歷書寫及各項(xiàng)檢查記錄單粘貼,。

（五）醫(yī)務(wù)處不定期對在架病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查,，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會專家、住院總對病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查,。

（六）每月對病歷質(zhì)量檢查進(jìn)行匯總,，對優(yōu)秀病歷予以表揚(yáng)并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款,。

附獎罰措施：

（一）對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)師,，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正,；對二次查見乙級病歷的醫(yī)師,，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎金100元,；三次查見乙級病歷的醫(yī)師,，給予全院通報(bào)批評、扣除當(dāng)月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫(yī)師,，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎金,，取消當(dāng)年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班,，直至醫(yī)務(wù)處認(rèn)為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇,。對于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元,。

（二）對醫(yī)技和輔助科室的檢查報(bào)告單,，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯,、描述客觀科學(xué),、不缺項(xiàng)目、保證診斷符合率,。出現(xiàn)差錯者參照上條進(jìn)行獎罰,。

病歷質(zhì)量管理制度試題篇二

病歷質(zhì)量管理制度

1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師,、責(zé)任護(hù)士組成,，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

1.2二級質(zhì)控由科主任,、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）,、護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室對門診病歷,、運(yùn)行病歷,、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長,、質(zhì)控辦,、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員,、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容,，進(jìn)行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

3.加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

3.1 病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄,、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,。

3.2平診患者入院后,，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

3.3 新入院患者,，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明,。

3.4 重危患者的病程記錄每天至少1次,，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。

3.5 各種化驗(yàn)單,、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復(fù)印病歷時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印,。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎罰機(jī)制,。

病歷質(zhì)量管理制度試題篇三

病歷質(zhì)量管理制度

病歷書寫制度

一,、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順,、完整簡練,、準(zhǔn)確，字跡清楚,、整潔,、不得涂改、剪貼,，醫(yī)師應(yīng)簽全名,。

二、診斷,、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫,。

三、門診病歷的書寫要求,。

（1）要簡明扼要,。病員的姓名、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫,。主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,，由醫(yī)師書寫簽字,。

（2）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,，并應(yīng)寫明“初診”字樣,。

（3）每次診查，均應(yīng)填寫日期,，急診病歷應(yīng)加填寫時(shí)間,。（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚,。

（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在會診的病歷上填寫檢查所見,、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時(shí),，由醫(yī)師簽寫住院證,，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要,。

四,、住院病歷的書寫要求。

（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷,，內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或住所,、主訴,、現(xiàn)病史、既入史,、家族史,、個(gè)人生活史,、女病人月經(jīng)史、生育史,、體格檢查,、化驗(yàn)檢查、特

殊檢查,、小結(jié),、初步診斷、治療處理意見等等,，由醫(yī)師書寫簽字,。

（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊,、準(zhǔn)確,、要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,，急診應(yīng)即刻檢查填寫,。

（3）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）,。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫病歷,。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字,。

（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷,。

（5）病員入院后,，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施,，并記入病程記錄內(nèi),。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見,、鑒別診斷,、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果,。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,，重危病員和病情驟然惡化病員隨時(shí)記錄,。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,，提出同意或修改意見并簽字,。

（7）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄,。請他科醫(yī)師會診,，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字,。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論,、手術(shù)記錄,、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單,。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi),。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字,。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,。

（11）各種檢查報(bào)告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上,。

（12）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程,、效果,、出

院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，主治醫(yī)師審查簽字,。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,，應(yīng)記載搶救措施,、死亡時(shí)間、死亡原因,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷,，死亡病歷討論也應(yīng)詳細(xì)記錄,。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容,。

病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題,，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高,、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵,，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍,，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,，特制定病例討論制度。病歷討論時(shí)限

一,、凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論,。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周,。必要時(shí),，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>

二、疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論,，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行1次,。討論病例的確定

一、死亡患者病例,。

二,、入院后疑似診斷、待查診斷,、出入院不符診斷,、更正診斷超出兩周者。

三,、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者,。

四、病種或病情復(fù)雜,，或有復(fù)雜合并癥,，病情較重，診斷治療均有很大難度,，預(yù)后差,，需慎重研究處理的急慢性患者。

五,、雖然診斷,、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象,，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例,。病例討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備,。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理,。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員,，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論,，或以會診的形式進(jìn)行討論,。參加人數(shù)不限,，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄

病例討論應(yīng)有記錄,，記錄可歸入病歷,，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者,，要求將患者基本情況（如姓名,，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病例討論記錄的格式

一,、討論時(shí)間,、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù),。

二,、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法,。

三,、參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。

四,、主持人對討論病例的總結(jié),。

五、記錄醫(yī)師簽名,。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查,，不合格者將向全院公布。

運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

一,、運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容

除病歷書寫的基本規(guī)范外,，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷,，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷,。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄,；

（2）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù),、鑒別診斷）及診療計(jì)劃；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄,；

（4）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄,；

（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查（治療）,、手術(shù)同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn),；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；

（7）有明顯涂改,。

（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤,。

三,、入院記錄 20分

要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、個(gè)人史,、月經(jīng)婚育史,、家族史、體格檢查,、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷,。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）-10分

未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-1分

患者一般項(xiàng)目填寫不全-0.2/項(xiàng)

缺主訴-3分

主訴描述有明顯缺陷-1分

缺現(xiàn)病史-5分

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分

缺既往史-2分

缺個(gè)人史-2分

缺月經(jīng)婚育史-2分

缺家族史-2分

缺體格檢查-5分

表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)

需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況-3分

缺輔助檢查（無標(biāo)題或內(nèi)容）-2分

缺入院診斷-3分

缺住院醫(yī)師簽名-3分

四,、病程記錄 40分 要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成,。

（2）日常病程記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次病程記錄,；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄,；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,。（4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對病重患者至少2天記錄1次,、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄,。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄,、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄,、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書寫完成,，特殊情況下由第一助手書寫,，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級醫(yī)師查房記錄,?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃,。-10分 首次病程記錄缺某一部分-2分/部分 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷-1分/部分 未按規(guī)定書寫日常病程記錄-1分/次 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次 搶救記錄內(nèi)容有缺陷-1分/部分 缺交（接）班記錄-3分/次 交（接）班記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄-2分/次 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄-3分/次 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷-1分/次 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄-2分/次 缺階段小結(jié)-3分/次 階段小結(jié)有缺陷-2分/次 缺會診記錄單-2分/次 會診記錄有缺陷-1分/處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄-5分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷-2分/處 缺上級醫(yī)師首次查房記錄-5分 首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成-2分

首次查房記錄有缺陷-1分/處

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記-5分 未按規(guī)定書寫日常查房記錄-2分/次 擇期手術(shù)缺術(shù)前討論-3分 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄-2分 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄-2分 缺麻醉記錄單-5分 麻醉記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄-10分 缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄-3分 缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）-1分 缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄-2分 病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次

五,、輔助檢查 5分

要求：病人住院超過48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果,?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

住院超過48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果-1分 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單-1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單-1分 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1分/項(xiàng) 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記-1分/處

六,、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書 10分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）,、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn) 的有創(chuàng)檢查（治療）,、手術(shù)同意書?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn),。-10分

缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)。-10分

輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)-10分

有創(chuàng)檢查（治療）,、手術(shù),、輸血同意書缺項(xiàng)-2分/項(xiàng) 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù),、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名-2分/次 使用自費(fèi)藥品,、材料等缺患者簽名的同意書-2分/次 放棄搶救、檢查,、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名-3分 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷-1分/處

七,、病歷書寫基本要求 25分

要求：字跡清晰，無錯別字,，不允許有明顯涂改,；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名,；打印病歷不能有重復(fù)拷貝,；各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印，存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為沒有,?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

有明顯涂改-10分 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤-10分 僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名-2分/處 排版格式、字型,、字體,、字號明顯混亂無規(guī)律-3分 字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯別字-2分 修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處 正常修改明顯影響病歷整潔-1分 重復(fù)拷貝、同音錯字,、多或漏標(biāo)點(diǎn),、不符合中文書寫習(xí)慣的排版

-1分/處 簽名潦草不能辨認(rèn)-1分/處 病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）-0.2分/項(xiàng) 用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫-1分

住院病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

一,、住院病歷終末質(zhì)量評價(jià)每周進(jìn)行1次

二,、住院病歷終末質(zhì)量評價(jià)實(shí)行百分制，評分由終末書寫質(zhì)量、首頁簽字,、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成,。

三、病歷終末書寫質(zhì)量占總分權(quán)重0.8,。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫本規(guī)范》及相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行,。

四、首頁簽字是醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié),，體現(xiàn)了科室對病歷的質(zhì)量管理,，是三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，故列為評價(jià)內(nèi)容之一,，占總分權(quán)重0.1,。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分,。未及時(shí)歸檔病歷視為無簽字,。

五、回收率占總分權(quán)重0.1,，病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》,，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。

病歷質(zhì)量管理制度試題篇四

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一,、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》,、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求,，真實(shí)、客觀,、及時(shí),、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷,。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范,。

一、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）,、考核目的

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,，提高專業(yè)技術(shù)水平,，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）,、考核標(biāo)準(zhǔn)

以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn),。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值,。

（三）、三級質(zhì)控二級考核方法

1.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控,，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進(jìn)行書寫,、質(zhì)控,。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí),，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚,、可辯,。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫,。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上,，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,，要求分析存在問題,，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi),、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年,，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術(shù),，非本人書寫的病歷）,，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。

2.二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控,，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行,，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷,，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷,、死亡病例、術(shù)前討論病例,、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查,。每月將考評,、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,，重點(diǎn)為入院記錄,、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄,、危重病人病情記錄,、手術(shù)審批、手術(shù)記錄,、術(shù)后首次病程錄,、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄,、交接班記錄,、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）,、輔助檢查結(jié)果記錄分析,、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,，限期整改,。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師,、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控,。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

3.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成,。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二,、病歷質(zhì)控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）

住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查,，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元,，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5,。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元,；＞80分且≤85分,，每份扣400元；＞75分且≤80分,，每份扣600元,；≤75分,，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5,。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查,，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元,；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷,，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元,。住院病歷每丟失1頁扣200元,，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交,，每份每超1天,，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元,。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元,。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分,。內(nèi),、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱,。(二)運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查,，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分,；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷,、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元,；＞42.5分

且＜45.0分,，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分,，每份扣100元,；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元,；≤37.5分,，每份扣200元,；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元,，扣款落實(shí)至個(gè)人,。

病歷質(zhì)量管理制度試題篇五

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南》的通知要求,，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控,、評價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量,。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制,，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1,、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷,，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

2,、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄,、首次病程記錄、病程記錄,、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量,，以及對實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo),。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外,，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）,。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外,，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性,、醫(yī)療知情同意等,。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi),，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷,，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記,。

2,、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄,。

3,、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案,。

4,、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估,，并記錄在案。

5,、各級醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí),，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。

（三）處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷,，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核,，同時(shí)根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級,、晉升,、聘任及個(gè)人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷,，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者,，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級,；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎金,。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元,。

2,、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任,；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎金,。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元,。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的,，延緩一年晉升和聘任,；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元,、一份丙級病歷扣150元,。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者,，扣發(fā)當(dāng)月獎金,，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元,。

５,、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者,，不發(fā)結(jié)業(yè)證,。若查到丙級病歷者,，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí),。

二,、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1,、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成,。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成,。

3,、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4,，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成,。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成,。

6,、入院記錄、再次或多次入院記錄,、出院記錄,、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。

7,、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,。

三、病程記錄,、上級醫(yī)師查房間隔時(shí)間

l,、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次,，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,；

2、對病重患者,，至少2天記錄一次,；

3、對病情穩(wěn)定的患者,，至少3天記錄一次,；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次,；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前,、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄,；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定,；

7,、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四,、甲級病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1,、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2,、入院記錄的主要癥狀,、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3,、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4,、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5,、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6,、傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8,、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9,、缺出院錄、死亡記錄,、手術(shù)記錄,、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11,、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級,、匯報(bào)記錄。

12,、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名,、以及缺告知書、授權(quán)書）

13,、如在重要部位涂改,，如：診斷,、各種知情同意書,、手術(shù)記錄、麻醉記錄,、搶救記錄

14,、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單

五,、病案管理制度

1,、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料,。

2、病員出院后,，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄,，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片,，進(jìn)行整理,、核對、裝訂,，并根據(jù)首頁上的診斷,、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的icd-10編碼按順序號存檔,。

3,、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限,，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù),，續(xù)借期為2周。再借時(shí),，須歸還后方可,。

4、實(shí)習(xí),、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要,，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷,，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料,。

5、再次入院病人,，需調(diào)閱老病歷時(shí),，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí),，新老病歷一并歸還病案室,。

6、復(fù)印病歷的,，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān),，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行,。

7,、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的,，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意,。

8、使用病案時(shí),，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔,。

9、保持病案整潔有序,，做好防火,、防潮、防丟失工作,。

10,、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11,、住院病案原則上要永久保存,。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1,、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理,、裝訂、核對,、編碼,、錄入、統(tǒng)計(jì),、上架,。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科,，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改,。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2,、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房,，每次查若干個(gè)科室，針對平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式,，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫,，以提高病歷質(zhì)量,。

3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作,，定期檢查,。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫,、醫(yī)技報(bào)告書寫等,。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷,，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”,、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查,。

5,、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高,、中,、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升,。

6,、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分,。

7,、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核,，與科室獎金掛鉤,。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1,、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷,，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施),；

3,、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；

4,、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查,、自查得分不真實(shí)、自查住院號對不上),，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核,；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評分,，并科室自查評分比較,，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報(bào)批評,；

6,、每月5號前,，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案,。

八,、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄,。

（2）血常規(guī),、出凝血、血糖,、電解質(zhì)等檢查單,。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片,、ct,、mri等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（4）術(shù)前小結(jié),、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）,。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2,、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄,。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄,。

（4）手術(shù)醫(yī)囑,。

（5）血常規(guī)、血型,、尿常規(guī),、出凝血、肝腎功能,、血糖,、電解質(zhì)、心電圖,、胸片,、傳染病四項(xiàng)（hbsag、抗hcv,、愛滋病抗體,、梅毒rpr試驗(yàn)）、60歲以上患者心臟彩超,、肺功能等檢查單,。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片,、ct,、mri,、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）,。

（7）術(shù)前小結(jié),、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單,。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1,、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī),、尿常規(guī)、大便常規(guī),、血型,、肝腎功能、血糖,、電解質(zhì),、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）,、傳染病四項(xiàng)（hbsag,、抗hcv、愛滋病抗體,、梅毒rpr試驗(yàn)）,。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血,、60歲以上患者加查心臟彩超,、肺功能等。

3,、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的,，在出院前必須有復(fù)查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院