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加強門診病歷質量管理的通知 門診病歷質量管理制度篇一

提高病歷質量是一項長期復雜的工作,，病歷質量的提高主要在于科室的監(jiān)控,，醫(yī)院的檢查只是一種促進,。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫(yī)療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案,。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀,，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1,、各科室定期組織醫(yī)護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容,。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2,、醫(yī)院將召集各科室病歷質控人員進行討論,、培訓，力爭使全院病歷質量標準統(tǒng)一化,?？剖也v質控人員將按統(tǒng)一標準進行嚴格病歷質控。

3,、醫(yī)院將分次進行住院及進修醫(yī)師病歷書寫培訓,。

4、醫(yī)院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試,，要求做到住院及進修醫(yī)師人人過關,。今后新入科進修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5,、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進行抽查,，查出問題將予以相應處罰。

6,、實行院長及相關醫(yī)療質控機構定期與不定期醫(yī)療質量查房,，以督察、提高在院病歷質量,。

7,、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進行評比。對優(yōu)秀者予以獎勵,。

8,、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節(jié)、假日時間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經濟建筑工程項目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實務

順延）,。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改,。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室,。

9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師,，由科主任,、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓,，集中時間學習病歷書寫知識,，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資,。

10,、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室,，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷,，指導科室人員病歷（報告）書寫,，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容,。

11,、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫,。

（2）經病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中,，與圍產期有關的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤,。

（3）病歷書寫質量控制由醫(yī)務部負責,，病案室只提供所需病歷。

加強門診病歷質量管理的通知 門診病歷質量管理制度篇二

門診病歷書寫范文

門

（急）診病歷的寫法

1.認真填寫病人的姓名、性別,、出生年月,、民族、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過敏史等,。每次就診時,，均需寫明科別和年,、月、日,，記錄內容要簡明扼要,，重點突出。

2.記錄病人就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征（陽性體征,、必要的陰性體征）、檢查項目,、檢查結果,、初步診斷、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見,，如人院、手術,、會診,、轉科、留診觀察和回家休息治療等,。如需復診,，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項,。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果,。包括就診時間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名,。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急,、重,、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘,，除簡要病史和重要體征外,，應記錄血壓、脈搏,、呼吸,、體溫、意識狀態(tài),、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過,、死亡時間和死亡診斷,，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷,，若需請其他有關科室會診或轉診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單,。若病人行動不便或病情危重,，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄,，提出診療意見,，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理,。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷,，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年,，加重3個月,。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸、唆氣,、納差,，飯后可緩解。無發(fā)熱,、黃疽,、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁,，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa）,，鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性,，未觸及包塊，無移動性濁音,，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前,。服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好。體檢：鞏膜不黃,，腹軟,，平坦，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

處理：

14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

加強門診病歷質量管理的通知 門診病歷質量管理制度篇三

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄,，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的,，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研,、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度,。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順,、完整,、簡練,、準確，字跡清楚,、整潔,，不得刪改、剪貼,、顛倒，醫(yī)師要簽全名,。門診病歷一般項目如病人姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚,。醫(yī)師要將病人主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上,。每次診察都要填寫曰期,，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診,，應將請求目的和本科初步意見填上,，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理,，嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研,、教學需要查閱病歷的,，需經患者就診醫(yī)療機構的有關部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度,，住院病歷應當標注頁碼,。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中,、統(tǒng)一保管,。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱,、復印、復制的程序審批）,。

（八）住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛,，其造成的損失由科室承擔,，并追究相關人員的責任。

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end

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加強門診病歷質量管理的通知 門診病歷質量管理制度篇四

時間： 2004年5月13日

主訴：左下后牙冷熱痛一周,，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼,。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇,，放散至左側頭面部,，夜間疼痛劇烈，不能入睡,，遇冷緩解,。既往史：無特殊。檢查： 6 合面深齲洞,，探（++）,，叩（+），齦正常,，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填，叩（-）,，齦正常,。余牙未見異常。6 熱診反應正常，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常，髓腔無鈣化,，近中根管向遠中彎曲,。

診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴大穿髓孔,，沖洗,，止血，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復診，不適隨診,。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治,。

既往史：否認重大疾病史,、嚴重過敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折,，可見露髓點,，探痛明顯，無明顯松動,，冷熱診均敏感,，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常,。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓,，拔髓，較完整成形,；通根,，測wl=22mm；逐步后退法根管預備（iaf=15#,，maf=30#）,，沖洗，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填,；zoe暫封。調頜。

囑：前牙勿咬硬物,，觀察兩周后樁冠修復,。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力,，有時為一過性疼痛,，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重,，遂來我院求治,。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史,、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋,，并躍過近中邊緣脊到達近中面，探裂紋未見明顯裂開,，冷熱診疼痛,，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛,，叩診（+－）,，牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂,，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓,，滲血不多，封三甲＋oc球,，zoe暫封,。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復診,，不適隨診,，勿用患牙咬物。

復診病歷 2006-5-8 復診,，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理,，封藥后無明顯不適，今來復診,。檢查：6zoe暫封完整,，裂紋未見加深，叩診不適,。

處理：6去zoe,，開髓孔無探痛，揭頂,，拔髓,，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm,，ml=19mm,，db=18mm，dl=18.5mm,，逐步深入法預備四根管（iaf=10#,，maf=25#），沖洗,，干燥,，各根管內ca(oh)2糊劑，zoe暫封,。

復診病歷 2006-5-15 復診,，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-）,，牙齦未見異常,。

處理：6去zoe，順暢各根管,，沖洗,，干燥，測壓充填完成,，zoe暫封。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周,，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復隱痛不適,，咬合時疼痛加重，伴輕度松動,，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰，偶有溢膿,，遂來我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點,，無明顯探痛,，叩診（+－），冷熱診均無反應,，患牙頰側粘膜處有一瘺管口 少量滲出,。拍片示：牙根較短，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖,，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形,，通根,，蕩洗，干燥,，根管內封ca(oh)2糊劑,，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內充滿高密度物,。囑：1月后復診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛,，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛,，但咬物時略感不適,，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛,，逐漸加重,，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續(xù)加重,，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛,，冷熱刺激無反應,，電測牙髓無活力，叩診（＋＋）,，一度松動,。對應頰側粘膜紅腫，壓痛（＋）,，觸診有波動感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應急處理，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓,，拔髓半成形,，味臭，疏通根管,，少量膿液滲出,，沖洗，oc引流,。頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿,，大量膿液滲出，沖洗,，止血,。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復診,，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適,，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性,，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部,，夜間疼痛劇烈,，不能入睡，遇冷緩解,。既往史：無特殊,。

檢查： 6 合面深齲洞，探（++）,，叩（+）,，齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填,，叩（-），齦正常,。余牙未見異常,。6 熱診反應正常，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常，髓腔無鈣化,，近中根管向遠中彎曲。診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填,。

治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多，色鮮紅,，擴大穿髓孔,，沖洗，止血,，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復診，不適隨診,。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當時即感疼痛難忍,，遂來我院求治。

既往史：否認重大疾病史,、嚴重過敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點,，探痛明顯,，無明顯松動，叩診（+）,，牙齦未見撕裂及其他異常,。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓，拔髓,，較完整成形,；通根，測wl=22mm,；逐步后退法根管預備（iaf=15#,，maf=30#），沖洗,，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；zoe暫封,。調頜,。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復,。

下磨牙隱裂,，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛,，偶有冷熱刺激痛,，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重，遂來我院求治,。既往史：否認重大疾病史,、嚴重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋,，并躍過近中邊緣脊到達近中面,，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛,，且持續(xù)約半分鐘,，咬診疼痛，叩診（+－）,，牙齦未見明顯異常,。診斷：6牙隱裂,，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多,，封三甲＋oc球,，zoe暫封。降低咬合,。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復診,，不適隨診，勿用患牙咬物,。

復診病歷 2006-5-8 復診,，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適,，今來復診,。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深,，叩診不適,。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛,，揭頂,，拔髓，探及m2d2四根管,，10#銼疏通各根管,，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm,，db=18mm,，dl=18.5mm，逐步深入法預備四根管（iaf=10#,，maf=25#）,，沖洗，干燥,，各根管內ca(oh)2糊劑,，zoe暫封。

復診病歷 2006-5-15 復診,，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-）,，牙齦未見異常,。

處理：6去zoe，順暢各根管,，沖洗,，干燥,，測壓充填完成，zoe暫封,。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周,，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復隱痛不適，咬合時疼痛加重,，伴輕度松動,，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹，破潰,，偶有溢膿,，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán),，中央有一黑色小點,，無明顯探痛，叩診（+－）,，冷熱診均無反應,，患牙頰側粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示：牙根較短,，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓,，拔髓,，不成形，通根,，蕩洗,，干燥，根管內封ca(oh)2糊劑,，磷酸鋅水門丁暫封,。

拍片示：5根管內充滿高密度物。囑：1月后復診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛,，偶有隱痛,。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適,，且牙齒顏色變暗,。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重,，且牙齦處紅腫,。近三天來疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲,，無探痛,，冷熱刺激無反應，電測牙髓無活力,，叩診（＋＋）,，一度松動。對應頰側粘膜紅腫,，壓痛（＋）,，觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應急處理,，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓,，拔髓半成形，味臭,，疏通根管,，少量膿液滲出，沖洗,，oc引流,。

頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出,，沖洗,，止血。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復診,，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余,。

現(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭,。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治,。

既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊,，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石,。松動1度。x線檢查水平吸收達根長1/3左右,。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥,，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收,，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn),。

治療計劃：進行徹底的潔治，刮治局部刺激物,，雙氧水沖洗,，上碘甘油。

2．進行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法,。

3．一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋,。

4．術后定期復查,，維護療效。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診,。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年,，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛,，開始嚼覺輕疼痛,，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認重大疾患史,。

檢查：左下6齲深及髓,，無探痛；松動3度,；叩痛+++,，根尖部紅腫，捫痛,，有波動感,；左側面頰部水腫；體溫38度,。余牙檢查無特殊情況,。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛,，不能定位,，叩 —，溫度刺激引起長時間劇痛,。

治療計劃：1.開髓引流,，局麻下切開排膿，緩解癥狀,。

2.癥狀消退后行根管治療術,，然后永久充填。

3.必要時作保護冠修復,。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治,。

現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右,，現(xiàn)要求診治,。，既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病,，肝炎,，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅,，質地松軟,，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍,，肥大面光亮,，齦溝深度3mm，輕探出血,，無附著喪失,。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1,，早期牙周炎,，有牙周袋，牙槽骨吸收,；2,，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病,，血小板減少性紫癜等,；3，壞死性齦炎,，雖以牙齦出血為主要癥狀,，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味,；4，愛滋病相關的齦炎,。

治療計劃：1,，去除病因，潔治術,；2,，藥物治療，雙氧水沖洗,，上碘甘油,；3，維護治療,，掌握正確刷牙的方法,，定期潔治,，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周,。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,，近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治,。

既往史：患者否認有牙痛史和其他不良疾患,。

檢查：右下6牙合面較大齲洞,，有大量腐質,，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色,，質地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質深層,，叩診（—），冷熱診反映同對照牙,。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失,。

鑒別診斷：1.可復性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失,。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛,。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作,，晚期有叩診不適,，機械去腐反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍,。而深齲無叩診不適,，無自發(fā)痛，牙髓活力正常,。去凈腐質時極其敏感,。

治療計劃：常規(guī)去齲，備洞,，消毒,，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底）,，永久充填,。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,，曾有疼痛過,，經常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治,。

既往史：患者有牙疼痛史,，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—）,，冷熱診（—）,，叩（—），牙齦處有一瘺道,，牙齒無松動,，x線：根尖大面積陰影，圓形,，周邊有一層骨白線包饒,，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1,。無牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形,，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1,。牙體有疾患,，牙髓壞死，有瘺管,。

2．x示根尖病變不規(guī)則,，邊界不清。

治療計劃：常規(guī)開髓,，拔

髓,、無痛、根管治療,、充填,。三個月后，瘺道未消失,，陰影未縮小,，行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診,。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復,。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除,，現(xiàn)已影響吃飯要求修復,。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認重大疾患史,。

檢查：左上6 缺失,，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關系正常,。

診斷：左上牙列 缺損

治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復腫痛,，牙齦起膿包6 個月要求診治,。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過,，一月前進食時將治療過的牙咬斷,。

既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史,。

檢查：右上5 殘根,，根管外露，探不通,，叩（—）,。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓,，無反應,，冷熱測無反映，叩（+）,，松動1度。x兩根尖周均有透射影像,，直徑0.5 *0.5cm,。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片,，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū),。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2,，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1）,，牙齦無瘺管。（2）,，x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形,，邊界較清楚。

3,，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞,；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶,。

治療設計,；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損,，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復,；

（2）

右上5拔除后義齒修復。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時,。

現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙,，感覺患牙有伸長感,，咬合痛來院就診。

既往史：否認有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：右上1 牙冠完整,，輕度松動，齦緣少量出血,，叩（+）,。冷熱診反應遲鈍，x：未見根折情況,，牙周膜間隙輕度增寬,。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計劃：患牙調牙合，松牙固定,，該牙修息,，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療,。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復,。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動已數(shù)年，三個月前已逐步拔除,，現(xiàn)要求修復,。

既往史：有牙痛史，牙周病史,，其他無重大疾患史,。

檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動,，牙根暴露,。上頜牙已缺失，牙槽骨,、牙槽脊愈合良好,。

診斷：上頜牙列缺失

治療計劃：上頜半口活動修復。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天,，昨晚起陣發(fā)性加劇,，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,，時痛時停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,，夜間特別痛,，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診,。

既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓,，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯,，叩（—）,，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間,。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛,，對疼痛能定位,，患處齦乳頭紅腫，觸痛,。

三 叉神經痛

它有板擊點,，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛,，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛,，同時有頭痛,，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀,。

治療計劃：應急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療,。

充填后做保護冠修復,。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼,、吞咽時疼痛加重來診,。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯,，咀嚼,、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診,。

既往史：有牙疼痛史,，否認重大疾患史。

檢查：左側面部稍腫,，頜下淋巴結有壓痛,，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫,，探診易出血,，可探到阻生的左下 8,，有膿液溢出。x檢查：左下8近中低位阻生,，融合根,，左下7 遠中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時,，可被誤認為第一磨牙的炎癥,。

2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別,。

治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗,，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流,。

全身治療

抗生素應用及全身支持療法,。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒

加強門診病歷質量管理的通知 門診病歷質量管理制度篇五

加強門診病歷質量管理 提高門診診療質量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務水平,，門診病歷往往是多個人的共同成果,，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務水平,，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務的考核也是輕描淡寫,，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響,，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告,，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣,，對疾病認識,、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進行“去粗取精”,，因而影響了門診病歷的內在質量,。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進行,，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查,，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同,。

3,、解決質量問題的對策

3．1強化質量意識，加強質量教育強化門診病歷的質量意識,，使每一個臨床醫(yī)師都認識到門診病歷質量的重要性,。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復診提供了資料和依據(jù),；門診病歷,，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶,，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院,。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準,。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質量意識,。在開展質量教育時,，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢,，防止空洞的說教或簡單的處罰,，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師,，從一開始就要使其形成良好的質量意識,，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則,，這樣才能教育好下級醫(yī)師,。

3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行,，檢查中著重加強對門診病歷的考核,，責任落實到人。一份不合格門診病歷,，問題出在哪個環(huán)節(jié),，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責,。門診病歷的質量考核應納入個人業(yè)務考核,，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤,。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人,，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外,，同時要注意檢查門診病歷質量,，對存在明顯質量問題或重大缺陷應及時反饋科室。此外在進行三級查房和現(xiàn)住院病歷質量檢查時,，一并檢查門診病歷質量,，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務科牽頭,，院質量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質量,，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總,，通報評分,，抽查結果作為對科室工作考核的重要內容之一,，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度,，更有效地發(fā)揮質量管理委員會的作用,。