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門診電子病歷管理制度篇一

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,，要到病案室補貼,。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,；病人轉(zhuǎn)科時,，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時,，病歷不得借出,。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，病人或家屬不得擅自查閱病歷,，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效,。

（五）因醫(yī)療,、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單,，到病案室登記查閱，閱后立即歸還,，不得隨意帶出病案室,。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,，其造成的不良后果自負(fù),。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者，醫(yī)患雙方在場,，雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）,。

門診電子病歷管理制度篇二

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運行病歷,、存檔病案等，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料,，進行量化管理。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗,、職責(zé)心強的高級職稱的醫(yī)、護,、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成,。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。

（二）,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

（三）,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄、特殊檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明,。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次,，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄,，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中,。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案,。

（五）,、加強病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印,。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定,，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制,。

門診電子病歷管理制度篇三

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案,，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室,。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核、登記,、索引編目,、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時,，逐一登記住院號,、姓名、出院日期,、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續(xù),，認(rèn)真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳,。

1,、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作,。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3,、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理,、分析。

4,、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5,、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,，負(fù)責(zé)各種資料收集,、整理、分類,、統(tǒng)計,、登記、順號上架,，不得丟失和破損,，要堅持清潔,，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué),、科研所需要的資料,，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7,、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實,、最確切的,，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8,、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露。

9,、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法,。

10、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱,。

11、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù),，方可借出，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者,，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月,。

12,、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案,，進修醫(yī)生查閱病案,，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室,。

13,、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字,。

14,、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點,，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15,、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16,、病人及其陪護人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護人員攜帶,。

門診電子病歷管理制度篇四

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu),、公安和司法機關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件,，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時,，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場,，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床,、教學(xué),、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給,，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票,。

門診電子病歷管理制度篇五

（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運行病歷、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責(zé)心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，異常是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明,。

3,、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

（四）,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

（五）、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室由專人復(fù)印。

門診電子病歷管理制度篇六

為加強病歷管理,，保證病歷資料客觀,、真實、完整,，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（20xx年版》等法律法規(guī),，結(jié)合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

1,、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

2,、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜、防火及防水工作,，確保病歷安全,。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護措施,，嚴(yán)防病歷丟失,。

5、病案室對所有病歷進行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7、嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿及銷毀病歷。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、出院記錄,、死亡記錄,、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料,、輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單,、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄。

1,、患者出院后,，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后,，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收,。

3,、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改,，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入,，依序整理裝訂

病歷，并按號排列后上架存檔,。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中,。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室,，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄。

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

2,、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請,，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu),。

3,、公、檢,、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī),、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱,；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料,。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制,。病案室應(yīng)在及時供給所需病歷,。如無特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還,。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修,、出國等離院時,，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機構(gòu)的申請,，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時,，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料,，并對申請材料進行審核。

1,、患者本人或者其委托代理人,；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3,、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

4,、申請人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書,；

5,、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6,、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

7,、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告,、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

8、公安,、司法,、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定,、醫(yī)療保險審核或仲裁,、商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機關(guān),、司法機關(guān),、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明,；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān),、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）,。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印,，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病

歷后，再對新完成部分進行復(fù)印,。

10,、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請人在場的情景下復(fù)制,；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11,、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下,，對病歷共同進行確認(rèn),，簽封。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下,，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

3,、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用,。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，需要封存病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行封存,。

5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實施,。

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》,、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

3,、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé),。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權(quán)者；

2,、涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料者,；

3、搶奪病歷者,；

4,、遺失病歷者。

門診電子病歷管理制度篇七

第一條為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理,，保證病歷資料客觀、真實,、完整,，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定,。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷,。

第三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作,。

第四條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的,，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的,，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管,。

住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷,。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱,。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密,。

第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度,。

門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

第八條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷,，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室,；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室,。

在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi),，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。

第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案,。

第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷,。

住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人,；

（二）死亡患者近親屬或其代理人,；

（三）保險機構(gòu)。

第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請,。受理申請時,，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求供給有關(guān)證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明,；

（二）申請人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料,；

（三）申請人為死亡患者近親屬的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料,；

（五）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明,，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的`,，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

第十四條公安、司法機關(guān)因辦理案件,，需要查閱,、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安,、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十五條醫(yī)療機構(gòu)能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）,、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報告、護理記錄,、出院記錄,。

第十六條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給,。

第十七條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后,，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點,，并在申請人在場的情景下復(fù)印或者復(fù)制,。

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記,。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費,。

第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄,、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見,、病程記錄等,。

封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

封存的病歷能夠是復(fù)印件,。

門診電子病歷管理制度篇八

一,、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管,。急診留觀期間,，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二,、病員住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管,。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷,。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年,。

三,、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷,、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼,。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷,，嚴(yán)禁病員翻閱病歷,。嚴(yán)禁隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷。

五,、病歷在科室,、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中,，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度,。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七,、病歷借閱

1,、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷,。

2,、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生,、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱,，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還,，借閱最長時限不超過5天,。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,，不得他人代借,、轉(zhuǎn)借。

4,、借閱者應(yīng)愛護病案,，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰,。

5,、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院,，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八,、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給）

1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人,。

（2）死亡病員近親屬或其代理人,。

（3）保險機構(gòu)。

2,、受理申請時,，申請人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明,。

（2）申請人為病員代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料,。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明,、近親屬關(guān)系的法定證明材料,、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料,；病員死亡的,，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

3,、公安、司法機關(guān)因辦理案件,，需要查閱,、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安,、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理,。

4、能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄,、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報告、護理記錄,、出院記錄,。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時,，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情景下封存病歷,。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件,。

門診電子病歷管理制度篇九

嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理,。

門診病歷未建檔的,，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負(fù)責(zé)存放,、保管,。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔,，并在病房保管,。

1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料,。

2,、出院、轉(zhuǎn)院,、死亡病歷應(yīng)在病人出院時完成,，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔,。

3,、住院病歷不外借。

4,、使用病歷時,，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

5,、保持病歷整潔有序,，做好防火、防潮,、防丟失工作,。

6、嚴(yán)守病歷資料保密制度,。

7,、住院病歷原則上要永久保存。

1,、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印,。

2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱,。

3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時,，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理,，不得委派患者或患者家屬借閱。

4,、凡借閱病歷,，不得進行涂改,、玷污、拆散,、換頁,、丟失。

門診電子病歷管理制度篇十

1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷

2.根據(jù)病人病情不同,，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷,，其各自病歷要求如下：

1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書,、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

2,、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書,、病歷首次病程日志,、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單,、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)

3.對于所有住院及急診留觀的透析患者,，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者,，均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史,，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史,、用藥史,、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,，以及醫(yī)療付費方式等,，并記錄到首次病程記錄中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝,、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果,，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查,，并將結(jié)果歸入透析病歷中,。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識,。

7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者,，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用,，并如實記錄在醫(yī)囑單上

8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者,，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時間及檢查項目

9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié),。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估,、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)

10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

1,、患者姓名,、性別、年齡,、病例號,、床號及病人來源

2、透析日期,、時間,，透析次數(shù)

3、應(yīng)用的透析機及透析器的型號

4,、透析方式（血液透析,、血液濾過、血液透析濾過,、血液灌流等）及透析通路

5,、抗凝方式

6、干體重,、透前及透后體重,，設(shè)定脫水量及實際脫水量

7、透析液流量或血液濾過置換液量,；透析液或置換液中鉀離子,、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8、透析中血流量,、靜脈壓,、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果

9,、透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉,、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測,、血容量監(jiān)測,、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等,，緊急通路溶栓,，吸氧、換藥等操作,，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

10,、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況,，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述,，并記錄處理措施及其結(jié)果

11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管,，所有透析病歷資料概不外借,。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況,，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要,。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管,，資料保存3年,。

門診電子病歷管理制度篇十一

1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù),。

2,、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,。

3、除再次入院患者的舊病歷外,，其他病歷一律不得外借,。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還,，不準(zhǔn)泄露患者隱私,。

4、再次入院的病歷可以借出病案室,，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人,。

5、科研病歷一律不借出病案室,，有特殊需要者,，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù),。

6,、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時,，可與病案室聯(lián)系借用,，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室,。

7,、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱,，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱,。實習(xí),、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后,，方可借閱,。

8、外單位或個人申請查閱,、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件,，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批,，方可查閱病案資料,，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

9,、公安,、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱,、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的,，在醫(yī)務(wù)科審核公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助,。

10,、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù),。

11,、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符,，并簽字,。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改,、標(biāo)注,、污損、撕毀或遺失,。不得私自復(fù)印,、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為,。

12,、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記,、催交工作,，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

門診電子病歷管理制度篇十二

一,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo),、咨詢和質(zhì)量管理，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施,。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作,。

二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集,、整理、存檔,、保管工作,。

三、病案上架前,，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進行評審,，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

四,、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,，負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作,。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確,、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整,、不符合規(guī)定要求,，應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫,。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,，防止病案積壓,，保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,，在兩周內(nèi)完成修改,、訂正，做到病案不缺項,、書寫規(guī)范,、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上,。

(四)做好本科室病案的收集,、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損,。

五,、病案質(zhì)量檢查與獎罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級,。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查,，確認(rèn)達標(biāo)后，在五個工作日內(nèi)送到病案室,。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,，獎罰結(jié)果公開,。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開,。

門診電子病歷管理制度篇十三

1,、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,，字跡清楚，不得涂改,。門診病歷當(dāng)時完成,，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘,。門診病歷由病人本人保管,，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管,。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借,、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,，必須由本人或委托直系親屬,，由病案室專人將病歷進行油泵復(fù)印，并進行登記,。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印,。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,，每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》),。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查,、修改并簽名,，合格后方可歸檔。進修,、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任,。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé),，加強特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3,、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化,、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義,、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項,、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由,。搶救病人必須記錄時間(到時,、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成,。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次，重病人每天記,，病情變化隨時記錄,。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,，原字跡應(yīng)可辨認(rèn),，不得刮、粘,、涂等方法去除原字跡,。

4、為落實病人知情同意權(quán),，凡手術(shù),、特殊檢查、臨床實驗,、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案,，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),，對一些癌癥病人,、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話,、簽字,。委托書同時附在病程錄中。

5,、護理記錄由護理部另行制訂,。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn),。

1,、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),，病歷量化考核>90分為合格病歷,，<90分為不合格病歷。

2,、對于不合格病歷,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰,。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù),。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報,。

4,、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總,。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù),。