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電子病歷管理制度篇一

二,、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核,、簽名,。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過一周,，并及時報病案室登記備案。

三,、加強病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，未歸檔病歷需要復(fù)印時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印,。

四,、公安、司法機(jī)關(guān),、保險公司,、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

五,、本院醫(yī)師因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱,，查閱后立即歸還,。

六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料,，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料,、特殊檢查(治療)同意書,、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報告,、護(hù)理記錄、出院記錄。

七,、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章,，否則無效。

電子病歷管理制度篇二

一,、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證,，具有重要的醫(yī)療、科研價值,，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù),。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,。

二,、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中,，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守,。

三、本院門,、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管,，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見,，必須出示在我醫(yī)院就診的門,、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管,。

四,、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀病歷資料,，嚴(yán)格杜絕他人搶奪,、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，任何人不得擅自查閱患者病歷資料,。因科研、教學(xué)需要查閱的,，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

五,、病人住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷,，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)?；颊叱鲈汉?，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保存及管理。

六,、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu),。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分,，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存,。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制,，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定,，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場,。

七,、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請,，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時,，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限

完成書寫之后,。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下,，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章,，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人,。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料,，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄,、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見、病程記錄等,。封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件,，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管,。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封,，封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場。

電子病歷管理制度篇三

1,、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù),。

2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

3,、除再次入院患者的舊病歷外,，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱,，閱后立即歸還,，不準(zhǔn)泄露患者隱私。

4,、再次入院的病歷可以借出病案室,，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

5,、科研病歷一律不借出病案室,，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，并辦理有關(guān)手續(xù),。

6、對出院仍在原出院科室保留的病歷,，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時,，可與病案室聯(lián)系借用,，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室,。

7,、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱,，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱,。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后,，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后,，方可借閱。

8,、外單位或個人申請查閱,、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單,，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批,，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料,。

9,、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,，需要查閱,、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，在醫(yī)務(wù)科審核公安,、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助,。

10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù),。

11,、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改,、標(biāo)注,、污損,、撕毀或遺失,。不得私自復(fù)印,、不得超越借閱的目的,、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為,。

12,、病案室應(yīng)做好病案借閱,、登記,、催交工作,，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架,。

電子病歷管理制度篇四

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時辦理,。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼,。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送,；病人轉(zhuǎn)院時,，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊,、搶奪）獲取的病歷資料視為無效,。

（五）因醫(yī)療、科研,、教學(xué)需要查閱病歷的,，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱,，閱后立即歸還,，不得隨意帶出病案室。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù),。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）,。

電子病歷管理制度篇五

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu),、公安和司法機(jī)關(guān),，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜,。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時,，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué),、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供,，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票,。

電子病歷管理制度篇六

一,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運行病歷、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī),、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號),、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

三,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1,、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄,、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄,、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話、輸血

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中,。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷(如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案,。

五,、加強病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印,。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制,。

電子病歷管理制度篇七

一,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施,。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作,。

二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集,、整理,、存檔、保管工作,。

三,、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

四,、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作,。其工作職責(zé):

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確,、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整,、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫,。

(二)做好出院病案,、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改,、訂正,做到病案不缺項,、書寫規(guī)范,、裝訂符合要求,檢查評分達(dá)到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集,、保管工作,確保住院病案不遺失,、不缺損。

五,、病案質(zhì)量檢查與獎罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院,、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個工作日內(nèi)送到病案室,。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開,。

電子病歷管理制度篇八

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改,。門診病歷當(dāng)時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘,。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管,。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借,、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記,。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2,、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》),。進(jìn)修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查,、修改并簽名,合格后方可歸檔,。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任,。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成,。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理,。

3,、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化,、藥物反應(yīng),、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項,、醫(yī)生分析意見,、會診意見及更改醫(yī)囑理由,。搶救病人必須記錄時間(到時、分),。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成,。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮,、粘,、涂等方法去除原字跡。

4,、為落實病人知情同意權(quán),凡手術(shù),、特殊檢查、臨床實驗,、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人,、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字,。委托書同時附在病程錄中,。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂,。

6,、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

1,、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷,。

2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰,。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù),。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報,。

4,、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù),。

電子病歷管理制度篇九

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室,。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核、登記,、索引編目,、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時,，逐一登記住院號,、姓名,、出院日期、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳,。

1、負(fù)責(zé)臨床,、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作,。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作,。

3,、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析,。

4,、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高,。

5,、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。

6,、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理,、分類,、統(tǒng)計、登記,、順號上架,，不得丟失和破損,，要堅持清潔,，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué),、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等,。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主,，僅有病案資料所反映的情景才是最真實,、最確切的,，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8,、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露。

9,、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法,。

10、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱,。

11、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù),，方可借出，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者,，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月,。

12,、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案,，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室,。

13,、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字,。

14、復(fù)印時,，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點,，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15,、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16,、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶,。

電子病歷管理制度篇十

（i）出院（死亡）72小時后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室。復(fù)印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理,。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門及時處理,。

（2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷,，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果,。退回病案室的病案結(jié)果檢查表，由病案室給予補助,。

（3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時,，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時,，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬,。病人轉(zhuǎn)移時，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借,。

（4） 病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷,，任何人不得涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶劫,、盜竊病歷,。除參與對患者實施醫(yī)療活動的'名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷,，以非法手段（如盜竊,、搶劫等）取得的病歷視為無效。

（5）醫(yī)療,、科研,、教學(xué),，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單,，到病案室登記備查，看完后立即歸還,，不得隨意帶出病案室,。如果必須借出,，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,。逾期未歸還的,，按違規(guī)行為處罰。

（6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,，不良后果自負(fù)。

（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）,。

電子病歷管理制度篇十一

主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo),；

2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理,；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見,；

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),。

包括：運行病歷,、終末病歷。

1．新職工入院教育期間,，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生,、進(jìn)修生,、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵,。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理,，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫,、打印、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師,、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷,。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量,；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量,，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后,，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄,、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄,、輔助檢查報告單是否齊全,，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分,，確保病歷質(zhì)量合格后,，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容,，按規(guī)定排列順序整理病歷,，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改,。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正,。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量,，對檢查存在的缺陷,，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷,，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作,。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計匯總,。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷,，對自查中存在問題，科室定期召開討論會,，針對存在問題制定整改措施,，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議,，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求,。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫,。

3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組,，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促,、總結(jié)、反饋,。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后,，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn),。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平,。

超過4份末歸檔,，每超過1份，扣科室獎金50元,。

電子病歷管理制度篇十二

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范,。

第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立,、記錄、修改,、使用,、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字,、符號,、圖表、圖形,、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷,。

第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲,、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量,、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機(jī)信息系統(tǒng),。

第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作,。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

(二)建立,、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;

(四)具備對電子病歷創(chuàng)建,、修改、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》,、《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條 電子病歷使用的術(shù)語,、編碼,、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,。

操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé),。

第十條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時間源,。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀,、真實、準(zhǔn)確,、及時,、完整、規(guī)范的原則,。

門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁,、病歷記錄、化驗報告,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單,、醫(yī)囑單,、輔助檢查報告單、體溫單,、醫(yī)學(xué)影像檢查報告,、病理報告單等。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性,、一致性,、連續(xù)性、完整性,。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕,、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯,。

第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫,、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間,。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫,、審閱,、修改的權(quán)限和時限,。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并予確認(rèn),。

上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改,、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別,、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時間和操作人信息,。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,。

具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對知情同意書,、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料,。

呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個人信息、診療記錄,、記錄時間及記錄人員,、上級審核人員的姓名等。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù),。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷,。

復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。

第二十二條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像,、手術(shù)錄像,、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人,、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存,。

封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存,。

第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡、操作時間,、操作人員信息可查詢,、可追溯;

(四)其他有關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求,。

第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進(jìn)行封存,。

第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含,、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名,。

第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù),、管理電子病歷信息系統(tǒng)的'技術(shù)人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,。

第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細(xì)則。

第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號),、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止,。

第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

電子病歷管理制度篇十三

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,，定期開展工作。

四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控團(tuán)隊由科室主任,、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查,。

2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成,。每月對門診病案、手術(shù)病案,、歸檔病案進(jìn)行抽查評估,，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。

3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查,。

4. 四級質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁,、經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的高級職稱醫(yī)療,、護(hù)理,、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估,。

（二）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓(xùn),，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生,。

（3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄中的首診記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié),、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄,，特殊檢查,、麻醉前講座,、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫,。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字,。

2. 患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史,，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑,。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上,，住院病歷和首個療程記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成,。如搶救未及時完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄,。

3. 新入院患者應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄,，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次,。當(dāng)情況發(fā)生變化時,，應(yīng)隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位,。對于重病患者,，應(yīng)至少每2天記錄一次病程,。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者,，應(yīng)至少每5天記錄一次病程,。

5. 各種檢驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),，應(yīng)邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會診,，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中,。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周,，并報病案室登記備案,。

（5）加強病案的安全保管，防止損壞,、丟失和被盜,。復(fù)印病案時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印,。

（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機(jī)制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。

電子病歷管理制度篇十四

為切實維護(hù)患者的合法權(quán)益,、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院的工作實際,進(jìn)一步規(guī)范和強化我院住院病歷復(fù)印的管理。

一,、住院病歷復(fù)印時間:

根據(jù)我院工作實際情況,我院住院病人復(fù)印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理),。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印,。

三,、病歷復(fù)印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復(fù)印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷。

1,、患者本人或其代理人;

2,、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機(jī)構(gòu)委派工作人員。

四,、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:

1,、申請人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

2,、申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

3,、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

5,、申請人為保險機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

五、病歷復(fù)印的內(nèi)容:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄),、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告),。醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報告、護(hù)理記錄,、出院記錄,。

六、公檢法部門查閱或復(fù)印病歷必須出具的證明材料,、本人工作證件,、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印,。

七,、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印。

八,、糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo),、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

九,、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄,、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見,、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

十,、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費用,。