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護(hù)理病歷管理制度篇一

二,、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào)文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,，在具體工作中,，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守,。

三、本院門(mén),、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管，就診人如因門(mén),、急診醫(yī)療問(wèn)題向衛(wèi)生院提出交涉意見(jiàn),，必須出示在我醫(yī)院就診的門(mén)、急診病歷,。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管,。

四、嚴(yán)格住院病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料,，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料,。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研,、教學(xué)需要查閱的,，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私,。

五,、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng),?；颊叱鲈汉螅刹^(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后,，由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保存及管理。

六,、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制,、復(fù)印病歷申請(qǐng)：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印,、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存,。住院病歷離開(kāi)病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印,、復(fù)制,，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定,，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

七,、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請(qǐng),，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限

完成書(shū)寫(xiě)之后,。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下,，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,，加蓋衛(wèi)生院公章,，并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人。

八,、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn),、病程記錄等,。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料,，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管,。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過(guò)程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng),。

護(hù)理病歷管理制度篇二

一,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作,。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師),、科護(hù)士長(zhǎng)組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷,、運(yùn)行病歷、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評(píng)定,，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理,。

3,、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,。

4,、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī),、護(hù),、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號(hào)),、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號(hào)) 及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn),。

三,、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1,、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄,、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄,、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話、輸血

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者,、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。

3,、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,，并加以注明。

4,、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄,，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單,、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),，存于本院住院病歷中,。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷(如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷) 歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

五,、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復(fù)印病歷時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印,。

六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制,。

護(hù)理病歷管理制度篇三

一,、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,，建立住院病歷,，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改,、隱匿,，銷毀，搶奪,，竊取,，丟失病歷?？浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理,，審查病歷文書(shū)，根據(jù)法律,、法規(guī),、部門(mén)規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

二,、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名,。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷) 歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案,。

三,、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí),，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印,。

四、公安,、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí),，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

五,、本院醫(yī)師因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱,，查閱后立即歸還。

六,、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄),、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料,、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū),、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報(bào)告、護(hù)理記錄,、出院記錄,。

七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,，否則無(wú)效,。