范文為教學(xué)中作為模范的文章,，也常常用來指寫作的模板,。常常用于文秘寫作的參考,，也可以作為演講材料編寫前的參考,。相信許多人會覺得范文很難寫,？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家,，我們一起來看一看吧,。

中醫(yī)院門診病歷 中醫(yī)院門診病歷怎么打印篇一

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適,，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇,，放散至左側(cè)頭面部,，夜間疼痛劇烈，不能入睡,，遇冷緩解,。既往史：無特殊。檢查： 6 合面深齲洞,，探（++）,，叩（+），齦正常,，根尖相應(yīng)粘膜處無紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填，叩（-）,，齦正常,。余牙未見異常。6 熱診反應(yīng)正常,，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常,，髓腔無鈣化,，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲,。

診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔,，沖洗,，止血，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復(fù)診,，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍,，遂來我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點(diǎn),，探痛明顯,，無明顯松動，冷熱診均敏感,，叩診（+）,，牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓,，拔髓,，較完整成形；通根,，測wl=22mm,；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#，maf=30#）,，沖洗,，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填,；zoe暫封,。調(diào)頜。

囑：前牙勿咬硬物,，觀察兩周后樁冠修復(fù),。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時(shí)無力,，有時(shí)為一過性疼痛,，偶有冷熱刺激痛,，近3天來晚上睡覺時(shí)該側(cè)疼痛加重，遂來我院求治,。既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠(yuǎn)中向隱裂紋,，并躍過近中邊緣脊到達(dá)近中面,，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛,，且持續(xù)約半分鐘,，咬診疼痛，叩診（+－）,，牙齦未見明顯異常,。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓,，滲血不多,，封三甲＋oc球，zoe暫封,。降低咬合,。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診，不適隨診,，勿用患牙咬物,。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理,，封藥后無明顯不適，今來復(fù)診,。檢查：6zoe暫封完整,，裂紋未見加深，叩診不適,。

處理：6去zoe,，開髓孔無探痛，揭頂,，拔髓,，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管,，測 wl：mb＝19mm,，ml=19mm，db=18mm,，dl=18.5mm,，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#,，maf=25#），沖洗,，干燥,，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑，zoe暫封,。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診,，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-）,，牙齦未見異常,。

處理：6去zoe，順暢各根管,，沖洗,，干燥，測壓充填完成,，zoe暫封,。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,，咬合時(shí)疼痛加重,，伴輕度松動，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰,，偶有溢膿，遂來我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán),，中央有一黑色小點(diǎn)，無明顯探痛,，叩診（+－）,，冷熱診均無反應(yīng)，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口 少量滲出,。拍片示：牙根較短,，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖,，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓,，拔髓，不成形,，通根,，蕩洗，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑,，磷酸鋅水門丁暫封,。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復(fù)診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛,，偶有隱痛,。近半年來冷熱刺激時(shí)無明顯疼痛，但咬物時(shí)略感不適,，且牙齒顏色變暗,。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重,，且牙齦處紅腫,。近三天來疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲,，無探痛，冷熱刺激無反應(yīng),，電測牙髓無活力,，叩診（＋＋），一度松動,。對應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫,，壓痛（＋），觸診有波動感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理,，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形,，味臭,，疏通根管，少量膿液滲出,，沖洗,，oc引流。頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿,，大量膿液滲出，沖洗,，止血,。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周,，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性,，近兩日疼痛加劇，放散至左側(cè)頭面部,，夜間疼痛劇烈,，不能入睡，遇冷緩解,。既往史：無特殊,。

檢查： 6 合面深齲洞，探（++）,，叩（+）,，齦正常，根尖相應(yīng)粘膜處無紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填,，叩（-），齦正常,。余牙未見異常,。6 熱診反應(yīng)正常，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常，髓腔無鈣化,，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲,。診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔,，沖洗,，止血，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復(fù)診,，不適隨診。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍,，遂來我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點(diǎn)，探痛明顯,，無明顯松動,，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常,。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓,，拔髓，較完整成形,；通根,，測wl=22mm；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#,，maf=30#）,，沖洗，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填,；zoe暫封。調(diào)頜,。

囑：前牙勿咬硬物,，觀察兩周后樁冠修復(fù)。

下磨牙隱裂,，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時(shí)無力,，有時(shí)為一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛,，近3天來晚上睡覺時(shí)該側(cè)疼痛加重,，遂來我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過敏史,、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠(yuǎn)中向隱裂紋，并躍過近中邊緣脊到達(dá)近中面,，探裂紋未見明顯裂開,，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘,，咬診疼痛,，叩診（+－），牙齦未見明顯異常,。診斷：6牙隱裂,，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多,，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合,。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診,，不適隨診，勿用患牙咬物,。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診,，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適,，今來復(fù)診,。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深,，叩診不適,。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛,，揭頂,，拔髓，探及m2d2四根管,，10#銼疏通各根管,，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm,，db=18mm,，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#,，maf=25#）,，沖洗，干燥,，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診,，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整,，叩診（-），牙齦未見異常,。

處理：6去zoe,，順暢各根管，沖洗,，干燥,，測壓充填完成，zoe暫封,。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周,，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,，咬合時(shí)疼痛加重，伴輕度松動,，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰，偶有溢膿,，遂來我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點(diǎn),，無明顯探痛,，叩診（+－），冷熱診均無反應(yīng),，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口少量滲出,。拍片示：牙根較短，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖,，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓，拔髓,，不成形,，通根，蕩洗,，干燥,，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封,。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物,。囑：1月后復(fù)診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛,。近半年來冷熱刺激時(shí)無明顯疼痛,，但咬物時(shí)略感不適，且牙齒顏色變暗,。一周以來感到明顯疼痛,，逐漸加重，且牙齦處紅腫,。近三天來疼痛持續(xù)加重,，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲,，無探痛,，冷熱刺激無反應(yīng)，電測牙髓無活力,，叩診（＋＋）,，一度松動,。對應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋）,，觸診有波動感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓,，拔髓半成形，味臭,，疏通根管,，少量膿液滲出，沖洗,，oc引流,。

頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出,，沖洗,，止血。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診,，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余,。

現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭,。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治,。

既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊,，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石,。松動1度。x線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右,。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥,，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收,，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn),。

治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物,，雙氧水沖洗,，上碘甘油。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,，讓患者正確掌握刷牙的方法,。

3．一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋,。

4．術(shù)后定期復(fù)查,，維護(hù)療效,。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年,，無不適感,，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛,，今疼痛漸加重伴腫來診,。

既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓,，無探痛,；松動3度；叩痛+++,，根尖部紅腫,，捫痛，有波動感,；左側(cè)面頰部水腫,；體溫38度。余牙檢查無特殊情況,。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,，自發(fā)性劇痛，不能定位,，叩 —,，溫度刺激引起長時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：1.開髓引流,，局麻下切開排膿,，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù),，然后永久充填,。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治,。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血,，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治,。,，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病,，肝炎,，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅,，質(zhì)地松軟,，邊緣厚鈍,，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮,，齦溝深度3mm,，輕探出血，無附著喪失,。

診斷：下切牙邊緣性齦炎,。

鑒別診斷：1，早期牙周炎,，有牙周袋,，牙槽骨吸收；2,，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病,，血小板減少性紫癜等,；3，壞死性齦炎,，雖以牙齦出血為主要癥狀,，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味,；4，愛滋病相關(guān)的齦炎,。

治療計(jì)劃：1,，去除病因，潔治術(shù),；2,，藥物治療，雙氧水沖洗,，上碘甘油,；3，維護(hù)治療,，掌握正確刷牙的方法,，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生,。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周,。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治,。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患,。

檢查：右下6牙合面較大齲洞,，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則,，顏色黑褐色,，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛,，達(dá)牙本質(zhì)深層,，叩診（—），冷熱診反映同對照牙,。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失,。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失,。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛,。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作,，晚期有叩診不適,，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍,。而深齲無叩診不適,，無自發(fā)痛，牙髓活力正常,。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感,。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞,，消毒,，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底）,，永久充填,。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,，曾有疼痛過,，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治,。

既往史：患者有牙疼痛史,，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞,，探診（—）,，冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道,，牙齒無松動,，x線：根尖大面積陰影，圓形,，周邊有一層骨白線包饒,，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1,。無牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形,，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1,。牙體有疾患,，牙髓壞死，有瘺管,。

2．x示根尖病變不規(guī)則,，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓,，拔

髓,、無痛、根管治療,、充填。三個(gè)月后,，瘺道未消失,，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù),。三個(gè)月復(fù)診,。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,，半年前已拔除,，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史,，其他否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固,、無齲咬牙合關(guān)系正常,。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治,。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史,，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史,，否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：右上5 殘根，根管外露,，探不通,，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,，探已穿髓,，無反應(yīng)，冷熱測無反映,，叩（+）,，松動1度。x兩根尖周均有透射影像,，直徑0.5 *0.5cm,。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片,，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū),。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2,，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1）,，牙齦無瘺管。（2）,，x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形,，邊界較清楚。

3,，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞,；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶,。

治療設(shè)計(jì),；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損,，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù),；

（2）

右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí),。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙,，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診,。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：右上1 牙冠完整,，輕度松動，齦緣少量出血,，叩（+）,。冷熱診反應(yīng)遲鈍，x：未見根折情況,，牙周膜間隙輕度增寬,。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定,，該牙修息,，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時(shí)做根管治療,。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復(fù),。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除,，現(xiàn)要求修復(fù),。

既往史：有牙痛史，牙周病史,，其他無重大疾患史,。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動,，牙根暴露,。上頜牙已缺失，牙槽骨,、牙槽脊愈合良好,。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天,，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診,。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停,，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部,，現(xiàn)因劇痛難忍就診,。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓,，洞底有大量軟化牙本質(zhì),，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈,，且持續(xù)較長時(shí)間,。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感,，不發(fā)生激發(fā)疼痛,，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫,，觸痛,。

三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作,。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無牙體疾患,；上頜竇有壓痛,，同時(shí)有頭痛，鼻塞,，膿涕等上呼吸道癥狀,。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療,。

充填后做保護(hù)冠修復(fù),。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼,、吞咽時(shí)疼痛加重來診,。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯,，咀嚼,、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診,。

既往史：有牙疼痛史,，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫,，頜下淋巴結(jié)有壓痛,，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫,，探診易出血,，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出,。x檢查：左下8近中低位阻生,，融合根,，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí),，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥,。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別,。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗,，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流,。

全身治療

抗生素應(yīng)用及全身支持療法,。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒

中醫(yī)院門診病歷 中醫(yī)院門診病歷怎么打印篇二

門診病歷書寫范文

門

（急）診病歷的寫法

1.認(rèn)真填寫病人的姓名,、性別、出生年月,、民族,、職業(yè)、住址,、工作單位,、藥物過敏史等。每次就診時(shí),，均需寫明科別和年,、月、日,，記錄內(nèi)容要簡明扼要,，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）,、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果,、初步診斷、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見,，如人院、手術(shù),、會診,、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診,，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng),。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時(shí)難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急,、重,、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘,，除簡要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓、脈搏,、呼吸,、體溫、意識狀態(tài),、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過,、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚,，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見,，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月,。

自1996年7月開始,，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸,、唆氣、納差,，飯后可緩解,。無發(fā)熱、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進(jìn)食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa）,，鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性,，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前,。服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好。體檢：鞏膜不黃,，腹軟,，平坦，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

處理：

14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

中醫(yī)院門診病歷 中醫(yī)院門診病歷怎么打印篇三

加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差,，直接反映了一個(gè)人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個(gè)人的共同成果,，由于不連貫性,，很難說明某一個(gè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實(shí)上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫,，故臨床醫(yī)師不予重視,。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告,，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷,；病人的文化程度不一樣，對疾病認(rèn)識,、表述的深刻及確切程度也不一樣,，而門診醫(yī)師沒有過多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量,。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程,，醫(yī)師與病人是一對一的進(jìn)行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查,，因此,，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3,、解決質(zhì)量問題的對策

3．1強(qiáng)化質(zhì)量意識,，加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個(gè)臨床醫(yī)師都認(rèn)識到門診病歷質(zhì)量的重要性,。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況,，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù),；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶,，隨著病人的流動而到處展示,，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個(gè)醫(yī)院的形象及水準(zhǔn),。因此,，每個(gè)臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時(shí),，要注意發(fā)現(xiàn)問題,，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰,，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向,。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識,，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣,，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師,。

3．2加強(qiáng)考核,，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強(qiáng)對門診病歷的考核,，責(zé)任落實(shí)到人,。一份不合格門診病歷，問題出在哪個(gè)環(huán)節(jié),，該由誰負(fù)責(zé)就由誰負(fù)責(zé),，并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核,，要具體通報(bào)考核中發(fā)現(xiàn)的問題,，與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3．3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人,，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外,，同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室,。此外在進(jìn)行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時(shí),，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出,。

3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭,，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總,，通報(bào)評分,，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤,，加大考核力度,，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。

中醫(yī)院門診病歷 中醫(yī)院門診病歷怎么打印篇四

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄,，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的,，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研,、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度,。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順,、完整,、簡練、準(zhǔn)確,，字跡清楚,、整潔，不得刪改,、剪貼,、顛倒，醫(yī)師要簽全名,。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時(shí)就應(yīng)填寫清楚,。醫(yī)師要將病人主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期,，病情急重者還要填寫時(shí)間,。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上,，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要,。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱,。

（五）建立住院病歷編號制度,，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱,、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當(dāng),，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān),，并追究相關(guān)人員的責(zé)任,。

—

end

—

中醫(yī)院門診病歷 中醫(yī)院門診病歷怎么打印篇五

中醫(yī)院骨科門診病歷模板

頸椎病

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木,，無其他肢體麻木,、走路乏力,，語言清晰。休息后未見明顯緩解,，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解,。飲食睡眠可，二便調(diào),。舌象：舌淡暗,、苔薄白

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限 活動度可,，頸項(xiàng)肌緊張,，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性,，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（spurling試驗(yàn)）陽性,，右前臂、虎口區(qū),、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常,，病理征陰性,。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病 處理：（處方引用）

腰椎間盤突出癥

主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天,。

病史：患者8天前無明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛,、麻木，無走路不穩(wěn),、乏力,，語言清晰。休息后未見明顯緩解,，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解,。飲食睡眠可，二便調(diào),。舌象：舌淡,、苔薄白

脈象：脈弦細(xì)。

查體：腰椎活動受限 活動度可,，雙側(cè)腰骶部壓痛,，下腰部壓痛、叩擊痛,，伴左下肢放射痛 左直腿抬高試驗(yàn)陽性,，雙4字試驗(yàn)陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退,，左踇趾背伸肌力減弱 病理征陰性,。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出,。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥 處理：（處方引用）

股骨頭缺血性壞死

主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行,、活動受限1月,。

病史：患者1月前無明顯外傷出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行,，無小腿以下痹痛,，無走路不穩(wěn)、乏力,。休息后未見明顯緩解,，飲食睡眠可,，二便調(diào),。長期酗酒病史。舌象：舌暗,、苔薄白

脈象：脈弦細(xì),。

查體：跛行，右髖部壓痛,，右髖關(guān)節(jié)活動受限,，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛,，4字試驗(yàn)陽性,。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死 處理：（處方引用）

膝關(guān)節(jié)疾病 主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛,、腫脹7天,。

病史：患者7月前無明顯外傷出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行,，上下樓梯疼痛加重,，無小腿以下痹痛。休息后未見明顯緩解,，飲食睡眠可,，二便調(diào)。舌象：舌淡,、苔薄白

脈象：脈細(xì),。

查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),、外側(cè)處壓痛,、活動無受限，浮髕征陽性,，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性 研磨試驗(yàn)陰性,，髕骨摩擦試驗(yàn)陽性,，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性,。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)x光提示：膝關(guān)節(jié)退變,、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫?/p>

肩周炎

主訴：右肩部疼痛,、關(guān)節(jié)活動受限2月。病史：患者2月前無明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛,、關(guān)節(jié)活動受限,，夜疼痛加重，無前臂痹痛,。休息后未見明顯緩解,，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可,，二便調(diào),。舌象：舌淡暗、苔薄白

脈象：脈弦細(xì),。

查體：右肩前,、后方，肩峰下,、三角肌止點(diǎn),、肱二頭肌長頭腱部壓痛,，上臂外展,、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇,，肩關(guān)節(jié)外展,、內(nèi)旋、外旋受限,，左右上肢感覺,、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性,。

輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變,、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）

肱骨外上髁炎

主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天,。

病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛,，壓痛明顯，活動疼痛加重,。休息后未見明顯緩解,，飲食睡眠可,，二便調(diào)。舌象：舌淡暗,、苔薄白

脈象：脈弦細(xì),。

查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹,，右肘關(guān)節(jié)活動受限 活動度正常,。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生,。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）

骨折病

主訴：外傷致右腕部疼痛,、關(guān)節(jié)活動受限1天。

病史：患者1天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛,、關(guān)節(jié)活動受限,，活動疼痛加重，無前臂痹痛,。休息后未見明顯緩解,，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可,，二便調(diào),。舌象：舌淡暗、苔薄白

脈象：脈弦,。

查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹,，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感,，明顯觸痛,，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可,。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折,，斷端明顯移位、成角,。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板

膽囊炎

主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天,，加重12小時(shí)。

病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛,，為持續(xù)性鈍痛,，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉(zhuǎn),，12小時(shí)前右上腹疼痛逐漸加重,，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn),、發(fā)熱,，體溫38.5°,，無咳嗽、咯痰,，睡眠可,，二便調(diào)。舌象：舌淡紅,、苔黃膩

脈象：脈弦,。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在,，右上腹部壓痛,，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性,。肝脾觸及,，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,，移動性濁音陰性,，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l,。腹部b超檢查：肝臟正常大小,，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。膽囊明顯增大,，膽囊壁增厚,，膽囊頸部可見1.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體,，無液氣面,。

診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結(jié)石 處理：（處方引用）

膽結(jié)石

主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。

病史：2天前無明顯誘因,，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛,，呈持續(xù)性劇痛,，陣發(fā)必珈劇,，向右肩及右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染,，無咳嗽,、咯痰，睡眠可,，二便調(diào),。舌象：舌淡紅、苔黃膩

脈象：脈弦,。

查體：腹平坦,，腹式呼吸減弱,。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊,，觸礁痛明顯,。肝區(qū)叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大,，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán),，直徑分別為2.3cm及2.0cm,，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石 處理：（處方引用）

闌尾炎

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時(shí),。

病史：3小時(shí)前因進(jìn)食不潔食物而出現(xiàn)腹痛,，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛,，自口服奧美拉唑,、黃連素后腹痛未緩解。現(xiàn)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為持續(xù)性,。有少量排氣,，排便，無尿頻,、尿急,、尿痛及腰痛癥狀，無咳嗽,、咯痰,，睡眠可，二便調(diào),。舌象：舌淡紅,、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹平坦,，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛,、反跳痛。

輔助檢查：x 線檢查腹部透視未見膈下游離氣體,。尿常規(guī)未見明顯異常,。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 處理：（處方引用）

腎結(jié)石

主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時(shí)。

病史：3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛,，疼痛向會陰部放射,，無惡心、嘔吐，精神,、納眠可,，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅,、苔黃膩

脈象：脈弦,。

查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛,，無反跳痛及肌緊張,，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊,，腹部移動性濁音陰性,，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在,，腎臟未觸及,，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常,。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石,。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)）

西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水 處理：（處方引用）

前列腺增生

主訴：尿頻,、尿不盡5個(gè)月,。

病史：5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象,，無尿痛及腰痛癥狀,，飲食、睡眠可,，二便調(diào),。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈沉細(xì),。

查體：外生殖器發(fā)育正常,，無畸形，尿道口紅腫,，余未見異常,。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）

西醫(yī)診斷：前列腺增生癥 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板

鼻出血

主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù),、間斷出血3天,。

病史：3天前因鼻腔干燥,，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血,，量不大，為鮮血,，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止,，但易復(fù)發(fā),，不伴有鼻塞、膿涕,、清涕,，不伴有頭痛及嗅覺減退。飲食,、睡眠可,，二便調(diào)。舌象：舌紅,、苔薄白

脈象：脈洪,。

查體：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血,，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲,，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點(diǎn),，下鼻甲不大,，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大,，無異常分泌物,。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）

西醫(yī)診斷：鼻出血 處理：（處方引用）

急性化膿性鼻竇炎

主訴：右側(cè)頭痛,、流膿涕,、鼻塞1周余。

病史：1周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛,，頜面部明顯,，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡,，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性,。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn),。飲食,、睡眠可，二便調(diào),。舌象：舌淡紅,、苔薄白

脈象：脈弦。

查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹,、充血,，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液,，見右側(cè)中鼻道仍有膿液,，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏,。右側(cè)頜面部紅腫壓痛,。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕,。輔助檢查：無,。

診斷：中醫(yī)診斷： 鼻淵（肺經(jīng)郁熱）

西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎 處理：（處方引用）

白內(nèi)障

主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降2年。

病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降,，無眼紅眼痛及視物變形,，進(jìn)行性加重，未作治療,。飲食,、睡眠可，二便調(diào),。

舌象：舌淡紅,、苔薄白

脈象：脈細(xì)。

查體：視力：右眼0.06,，左眼0.08,。眼睛飽滿，無突出,、內(nèi)陷,、萎縮，無內(nèi)斜,、外斜,、上下斜，運(yùn)動自如,。晶體后囊白色不均勻混濁,，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無,。

診斷：中醫(yī)診斷： 圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）

西醫(yī)診斷： 年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）