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中醫(yī)門診病歷篇一
一,、基本信息
姓名：xxx 姓別：男
職業(yè)：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川
入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：xxx
二、主訴
頸椎疼痛8年左右,，伴有左上肢麻木。
三,、現(xiàn)病史
2006年末,，頸肩有痛感，貼膏藥維持,，2007年9月,，頸肩、右臂疼痛難忍,，某骨科醫(yī)院診斷：椎間盤突出,，冷敷、打封閉,、痛不止,。空軍總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨治療科劉益善2007年10月,，來某醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨科,，靜滴甘露醇、川穹等,，口服頸舒顆粒,，手法治療，于11月初解除疼痛,，但頸肩仍不適,，出院。2008年11月初,，來某醫(yī)院正骨科坐鞏固治療,，方法與2007年同，2007年12月初出院,。2008年初,，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫,、麻木,，4—6月采用牽引、按摩方法連續(xù)三個(gè)月無效,，后采用拔罐,、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫(yī)院專治手指麻木,，12月出院時(shí)麻木減輕,。2009年，全年頸肩不適,，上邊年右手大拇指,、食指、中指均麻木,，至下半年逐漸加重,，指尖知覺漸弱，同時(shí),，左手大拇指,、食指、與右手相同麻木,，個(gè)別時(shí)期,，兩手十個(gè)手指均不同程度麻木，直至2012年初,。2012年10月中旬,，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木,，再來貴醫(yī)院
既往史：否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史,。否認(rèn)藥物、食物過敏史,。預(yù)防接種史不祥,。個(gè)人史：生于原籍，無外地長(zhǎng)期居住史,，無效區(qū)居住史,、平素生活規(guī)律，無吸煙史,，無毒物接觸史,。
婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康,。家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史,。
四、?？茩z查
1,、擠壓試驗(yàn)，頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重,，即為陽(yáng)性,。
2,、分離試驗(yàn)，頸部和上肢疼痛減輕,，即為陽(yáng)性,。
3、mri檢查,，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤突出,，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄,。
五,、診斷
神經(jīng)根型頸椎病
六、治療
1,、推拿按摩放松手法：拿捏風(fēng)池、滾斜方肌,、大小菱形肌,、座位先旋再提法、小角度提拉手法,、仰臥三牽法,。
2、電針療法：
3,、功能鍛煉：（醫(yī)療體操）
第一節(jié),，雙手叉腰，頭伸向左前方,，目視下方,，還原；頭頸伸向右前方,，目視下方,，還原。
第二節(jié),，雙手叉腰頭部向左側(cè)屈,，還原；頭部向右側(cè)屈,，還原,。第三節(jié)，雙手叉腰頸部向上拔伸,，下頜內(nèi)收貼近頸部,。第四節(jié)，兩手叉腰,，左手置于右肩,，頭向右側(cè)轉(zhuǎn),，還原。
第五節(jié),，雙手托下頜,。下頜用力下壓，雙手與其對(duì)抗,，不使下頜向下,，還原。第六節(jié),，雙手叉腰,，頭由前一左一后一右，環(huán)繞一周,，然后方向繞一圈,。
第七節(jié)，雙手叉腰,，頭稍前傾,，向左后上方觀望，還原,；向右上方觀望,，還原。第八節(jié),，頭稍低,，兩手用力與其對(duì)抗，還原,。
第九節(jié),，頭微抬高，左手托下頜向左側(cè)用力,，右手置于耳上,，向右緩慢用力，還原,；向左反之,。
第十節(jié)，低頭含胸,，兩臂交叉置于雙腿上,，上抬過頭，抬頭迷失雙手,，雙臂伸直分開,，繞體側(cè)下降，還原
七,、醫(yī)囑
定期改變頭頸部體位,，保持良好坐姿,，長(zhǎng)期伏案工作隔段時(shí)間活動(dòng)頸部，避免臥床看電視,、看書,，保持良好的睡眠體位，保持樂觀積極的態(tài)度面對(duì)疾病,。
中醫(yī)門診病歷篇二
范例一
主訴：咳嗽3天,。
病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽,，惡寒,，頭重，口淡不欲食,，大便不爽,，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩,，脈浮緊,。
診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳 方：杏蘇散加減
藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲
住址 小海鎮(zhèn)小張關(guān)村
就診時(shí)間 2013-8-31 上腹部脹痛10天，伴頭昏,、黑便1次。
患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛,，無曖氣,、泛酸，無惡心,、嘔吐,，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重,，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性,，常在飯后1-2小時(shí)左右發(fā)生，不放射,，偶有曖氣,、泛酸。腹部喜暖喜按,，得食則安,，每次持續(xù)約30分鐘，服制酸劑后癥狀緩解,。今晨突感神疲乏力,，頭暈，解黑色糊狀大便約150g,，即來院求診,。
體檢 神志清楚,，血壓18/11kpa(135/82mmhg)，心,，肺無異常,，腹軟，無壓痛,，肝肋下1cm,，脾未觸及，無壓痛,。脈細(xì)數(shù),，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白
檢驗(yàn) 血紅蛋白80g/l,，糞隱血試驗(yàn)++,。
辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按,，得食則安,，目前神疲乏力，四肢不溫,，脈細(xì)數(shù),，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白,。素有脾胃虛寒,，病久脈絡(luò)受損，氣病及血,，陽(yáng)絡(luò)傷則血上溢,，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損,，營(yíng)血虧耗,，則頭暈?zāi)垦＃募潞钩觥?/p>
處理：
1.測(cè)血壓,、脈搏1/4h
2.根據(jù)急則治標(biāo),、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò),，活血止血： ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入,，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 初步診斷
中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）
眩暈（氣血兩虧）
西醫(yī)診斷：急性上消化道出血
消化性潰瘍
用藥：黨參 炒白術(shù) 茯苓 陳皮 炒六曲 炒山楂
雞內(nèi)金 炒枳殼 草 炙烏賊骨
炒薏苡仁 白芨 醫(yī)生：
炒仙鶴
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
范例三
陳×× 男,，14歲,。
某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒,、嘔吐,、頭痛欲裂,，項(xiàng)背強(qiáng)急、身體疼痛,。經(jīng)小兒科治療2~3日,，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科,，二日內(nèi)昏厥數(shù)次,，以至大渴引飲、譫言妄語(yǔ),、診斷為結(jié)核性腦膜炎,。
脈象及癥候 ：患者意識(shí)已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟,、兩目緊閉,、發(fā)熱已過40度以上。脈浮緊,、無汗,、體疼、項(xiàng)背直,、腹痛拒按而未至堅(jiān)滿,、頭痛欲裂、嘔吐不止,、口苦大渴,、大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述),。
用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯,。
結(jié)果：夜嘔吐止,，口渴稍減,，熱退至38.5度。
翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次,，原方再服,。午后熱退至36.8度，口渴,、嘔吐盡除,，唯大便仍不通。雙目仍緊閉,，呻吟不已,。
是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥,，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài),，據(jù)云當(dāng)時(shí)夜深請(qǐng)不到醫(yī)生,，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通,，病去大半,。
第三日原方，漸復(fù)常態(tài),。
第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃,，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去,。第八日因微渴,、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯,。
葛根湯：葛根,、麻黃、桂枝,、生姜,、炙甘草、芍藥,、大棗 白虎湯：知母,、石膏、甘草,、粳米
大柴胡湯：柴胡,、黃芩、半夏,、枳實(shí),、白芍、大黃,、生姜,、大棗
桃仁承氣湯：桃仁、桂枝,、大黃,、芒硝、甘草
豬苓湯：豬苓,、茯苓,、澤瀉、阿膠,、滑石
范例四
鄭××,，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎,?；純弘m非絕對(duì)強(qiáng)健，平素?zé)o病,。
發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右,，頭痛如劈、項(xiàng)背強(qiáng)硬,、嘔吐不止,、且時(shí)發(fā)痙攣。急延西醫(yī),，斷為真性腦炎,。經(jīng)抽脊髓，注射服藥,，病勢(shì)愈劇,，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望,。
脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外,，全身厥冷，失去知覺,，顏面蒼白,，略見浮腫，雙目緊閉,，呼吸微弱,。腹部陷沒，自汗不息,，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼,，旋即緊閉，如此狀態(tài),，問診已無可能,。
用藥： 真武湯。
結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之,，夜半二劑都盡,，睡夢(mèng)中患兒自行下床解大便矣,。第二日仍頭痛微渴,，肢節(jié)疼痛。少停進(jìn)稀粥,，精神頗佳 第二日仍用前方二劑,，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時(shí)無異。續(xù)服前方共三晝夜六服,。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖,，諸病盡愈。
備注： 真武湯為少陰病汎用的處方,，能振起極度沉衰的新陳代謝,，堪稱中醫(yī)的強(qiáng)心劑。
真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯：柴胡,、黃芩,、半夏、人參,、甘草,、生姜、大棗
范例五
王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之,，是夜陷于「但欲寐」,，即卷臥不欲起，全身顯得疲倦脫力,，頭腦蒙矓,，意識(shí)渾濁。
脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外,，全身厥冷,，失去知覺，顏面蒼白,，略見浮腫,，雙目緊閉，呼吸微弱,。腹部陷沒,，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼,，旋即緊閉,，如此狀態(tài)，問診已無可能,。
用藥 真武湯,。
結(jié)果 一帖見效，隔日往診,，見其自起進(jìn)稀粥矣,。
范例六
多發(fā)性腹痛 年齡性別 男，45歲,。本務(wù)農(nóng),，后棄農(nóng)就工,，體質(zhì)弱健。發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛,，各西醫(yī)診為胃炎,，然百方治療均不能根治。脈象及癥候 胃痛時(shí)流動(dòng)于臍的上下周圍,。此外則心下痞硬,、胸脅苦滿、口苦咽干,、大便艱澀,、小便不利、脈沉弦,、舌無苔,。
用藥 黃連湯加大黃白朮二劑。結(jié)果 全治
備注 以上癥狀,，以今日觀之,，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。不知當(dāng)時(shí)何以用黃連湯而收效,，自覺慚愧,。
黃連湯治胃炎，便秘者加大黃,，下痢者加茯苓,，是一般原則。黃連湯：黃連,、干姜,、桂枝、半夏,、甘草,、人參、大棗;大柴胡湯：柴胡,、黃芩,、半夏、枳實(shí),、白芍,、大黃、生姜,、大棗 小柴胡湯：柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草、生姜,、大棗
范例七
重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女,，40+歲，久患神經(jīng)衰弱,，體格瘦小,。為一敏感性婦人(言語(yǔ)絮絮而反覆，錯(cuò)亂不休),。
發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院,，據(jù)云稍有起色。因醫(yī) 6 師應(yīng)征入營(yíng)而退院,。
近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏,，心神恍惚,，憂愁苦悶，悲喜無常,。
脈象及癥候 入本年來,，恒通夜不能入眠，容易驚恐,，動(dòng)輒氣喘如有物從臍上上沖胸部,，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發(fā)作時(shí)身體及手足不隨意振顫,。厭惡與人接觸,，寡言笑，頭眩心悸,，居恒胃部膨滿,、喜噫食臭、心下嘈雜,、吞酸,、腹中雷鳴、便秘,。
用藥 甘草瀉心湯,。
結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時(shí)痊愈，連服四帖睡眠大佳,，各病俱除,。備注 主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病,，甘草瀉心湯證,。后部之胃腸癥狀,，又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。
范例八
楊××,，女,，22歲，體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)俱佳良,，平素容易下痢不消化便,。發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸,、疲勞倦怠,、腹脹、腹中雷鳴,、心下痞硬,、心中煩悶、多夢(mèng),、口苦咽干,、微渴、喜噫食臭,。
用藥 生姜瀉心湯,。
結(jié)果 二帖而全治，一年多不再下痢,。
備注 生姜瀉心湯,。在金匱要略是治狐惑，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱,。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑
生姜瀉心湯：半夏,、黃芩、人參,、生姜,、甘草、大棗,、黃連,、干姜
范例九
流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲，性別男,，少時(shí)即體弱多病,，宿有喘息，年 7 僅48,，已有老衰氣象，曾以肺病咯血,。
發(fā)病情形 當(dāng)時(shí)流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒,、微熱,、手足冷、脈細(xì)微,、全身顯得疲倦怠,，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」?fàn)顟B(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑
結(jié)果 精神振作,，食事稍進(jìn),，諸種少陰病態(tài)漸減,。
再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長(zhǎng)治肺病,，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴(kuò)張,，須先注射盤尼西林,，患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動(dòng)，幾至呼吸窒息,，經(jīng)醫(yī)師再三勸說,，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半,，即兩眼翻白,、手足逆冷、面呈紺紫色,，陷于人事不省,。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。
脈象及癥候 發(fā)熱(約40度),，惡寒戰(zhàn)栗,、喘而自汗、脈仍微細(xì),、意識(shí)蒙矓,。用藥 麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯。
結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差,。翌日其子由臺(tái)大醫(yī)院回家取其痰唾往臺(tái)大檢查,，結(jié)果認(rèn)為氣管支肺炎，指定每二小時(shí)服米國(guó)仙丹二粒,，第一服后熱再發(fā),，喘再起，勉強(qiáng)再服第二劑,，癥狀轉(zhuǎn)劇,，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥,。前方連服六七日后接近治愈階段,。
此后余熱未盡,，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù),。真武湯：附子,、干姜、茯苓,、白朮,、白芍 麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃、附子,、細(xì)辛
小柴胡湯：柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草、生姜,、大棗
蘇子降氣湯：半夏,、蘇子、甘草,、肉桂,、前胡、厚樸,、陳皮,、當(dāng)歸、生姜
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲
住址 雪山鎮(zhèn) 就診時(shí)間 2013-9-6
勞動(dòng)者貧家主婦,，骨骼雖粗大,，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤,，自云未嫁時(shí)每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽,，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī)，加以操勞過度,，以致身體漸虛,，咳嗽漸盛。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽,，不分寒暑長(zhǎng)年如是,，百方醫(yī)治而病癥愈劇。
脈象及癥候 喘息上氣,、咳嗽無痰,、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴,、耳鳴,、頭痛、全身倦怠疲憊,、自汗淋漓,，日夜不能成眠、便秘,、時(shí)或手足振顫,。
用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細(xì)辛。連用五日 第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方,，用74日而大差,。其后二月間，仍不間斷服此合方,，而病盡除,。
半夏厚樸湯：制半夏,、厚樸,、茯苓、生姜,、蘇葉, 小青龍湯：麻黃,、桂枝、芍藥,、甘草,、干姜、細(xì)辛,、半夏,、五味子。
醫(yī)生：
范例十一
張××,，12歲,，體質(zhì)普通。
發(fā)病情形 感冒發(fā)熱,、鼻出血,。西醫(yī)診治，熱不退,、鼻血仍不止,，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī)，仍不見效,。
脈象及癥候 患者有表斜未入里之證,，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴,，此口不渴無里證,。其父用冰囊貼其額上,，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆,，此為表未解之證,。身無汗，脈浮緊,。
用藥 麻黃湯,。
結(jié)果 一劑熱退鼻血止，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯,。
備注 傷寒論太陽(yáng)篇第20條曰：「?jìng)}浮緊不發(fā)汗因致衄者,，麻黃湯主之。發(fā)熱而并發(fā)衄血,，以麻黃湯治愈者之例甚多,。前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩,、側(cè)柏葉之類,。麻黃湯：麻黃、桂枝,、杏仁,、甘草
小柴胡湯：柴胡、半夏,、黃芩,、人參、生姜,、甘草,、大棗
范例十二
李×× 男，1.5歲,，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良,。
發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗,，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗,，且遍起散在性微細(xì)粒疹，便秘,、腹硬滿,，就近請(qǐng)治于西醫(yī)，四日來病勢(shì)有增無減,。
脈象及癥候 發(fā)燒42°c,，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅(jiān)硬,，兩眼直視不能啼哭,、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒,，無時(shí)或已,，此時(shí)其躁煩苦悶概可想見。據(jù)其母云,，發(fā)病迄今不大便,，小便短而赤。
用藥 此危險(xiǎn)場(chǎng)面幾乎使我窮于應(yīng)付,，不得已根據(jù)傷寒論中「陽(yáng)明實(shí)熱」著想,，投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝,。
結(jié)果 是夜瀉下大量黑便,，向曉時(shí)即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀,。第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏,，一星期恢復(fù)正常，遂停藥,。
備注 以中醫(yī)病名稱之,，此病當(dāng)為今匱要略陰陽(yáng)毒之陽(yáng)毒也,。今匱對(duì)此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方,，而此二方我又不善用。
后檢讀金鑒,，對(duì)此病用三黃石膏湯,，也頗有理，日后有機(jī)會(huì)當(dāng)試用之,。大柴胡湯：柴胡,、半夏、黃芩,、枳實(shí),、白芍、大黃,、生姜,、大棗
三黃石膏湯：黃連、黃芩,、黃柏,、梔子、石膏、麻黃,、淡豉,、生姜、大棗,、茶葉 范例十三
謝××,，女，40歲,，一見可知為操作過勞,，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙,，所謂皮膚甲錯(cuò)者近之,。
發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀，瘙癢灼痛,。自云如蟲行皮中,。背部脊骨神經(jīng)痛，左半邊頭痛,，口舌破爛刺痛妨礙飲食,。
平素月經(jīng)量少，色黑而成塊,，帶下褐色而量多,，常習(xí)便秘。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時(shí)無胃病)脈象及癥候 口苦而淡,、不渴,、心悸亢進(jìn)、心下痞硬,、耳鳴,、微惡風(fēng)。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病,。
用藥 桃仁承氣湯,。
結(jié)果 當(dāng)日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八,，口舌破爛亦減,。翌日轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治,。
備注 二個(gè)月后,，此婦人急性胃炎、胃痛,、嘔吐,、便秘,，尿利減少，投以黃 11 連湯加澤瀉車前草,，二劑全治,。
桃仁承氣湯：桃仁、大黃,、桂枝,、芒硝、甘草,。當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸,、川芎、白芍,、茯苓,、白朮、澤瀉 黃連湯：黃連,、半夏,、桂枝、干姜,、甘草,、人參、大棗
中醫(yī)門診病歷篇三
示例一：
門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（現(xiàn)病史,、有意義的既往史,、個(gè)人史、婚育史,、家族史等）,；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）
體查：（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）輔查：
初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥)；③理法方藥須一致,；④中成藥須辨證使用。
示例二：
門（急）診復(fù)診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（上次診治后的情況,；上次建議檢查的結(jié)果）,；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）輔查：
診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥),；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用,。
示例三：
中醫(yī)專家門診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥)；③理法方藥須一致,；④中成藥須辨證使用,。
中醫(yī)門診病歷篇四
中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間,、病情發(fā)展變化的情況,，診治經(jīng)過。既往史：必要的,、特殊的既往史,、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望,、聞,、切診內(nèi)容）
與診斷有關(guān)的望、聞,、切診的陽(yáng)性所見,，必要的體格檢查等。
舌象（舌體,、舌質(zhì),、舌苔、舌底脈絡(luò)）,。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）,。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥,、陽(yáng)性體征,、舌象、脈象等,，扼要分
析病位,、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化,。
診斷：含中醫(yī)病（癥）名,，證名及西醫(yī)病名診斷,。可寫疑似診斷,，但
門診三次,，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診,，協(xié)助診斷,。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法,。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減,，自擬方可寫自擬方名
或標(biāo)示“自擬方”字樣,。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎,、服法,，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù),、用法,、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等,。
2,、中成藥
3、非藥物療法
醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議,、護(hù)理,、飲食宜忌、不適隨診,、復(fù)診建議
等,。
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄
中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范
復(fù)診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞,、切診內(nèi)容,。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：
診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名,，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法,。
中醫(yī)治療：
1,、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬
方名或標(biāo)示“自擬方”字樣,。
藥：每行寫四味藥,，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法,，右下角寫 劑量“g”可寫“克”,。藥方下面寫劑數(shù)、用法,、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等,。
2,、中成藥
3,、非藥物療法
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄
范例
姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲
科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）
主訴：尿頻、尿急,、尿痛伴腰痛4天,。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻,、尿急,、尿痛，伴少腹脹,、腰痛,，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次,，效果不佳,，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻,、尿急,、尿痛，腰酸痛,，少腹脹,，下肢乏力，口干多飲,，納差,，大便稀。無畏寒,、發(fā)熱等癥,。
望、聞,、切診：神志清楚,，精神不振，面色紅,。語(yǔ)言清晰,，呼吸均勻。舌體大小適中,，活動(dòng)靈活,，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩,，舌底脈絡(luò)未見迂曲,，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健,，否認(rèn)藥物食物過敏史,。
體格檢查：t36.5°c,，bp16/10kpa，心肺未見異常,。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛,，雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20
尿常規(guī)：glu+ pro+ wbc 0～5個(gè)/hp rbc 0～4個(gè)/hp
辨證分析：患者系外出旅游后,，出現(xiàn)尿頻,、尿急、尿痛伴腰痛4天,，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛,，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅,，舌苔薄黃而膩,，脈滑數(shù)。歸納四診所得,，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證,。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí),?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N(yùn)結(jié)下焦,，致膀胱氣化不利,，乃成此證。
診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎
治法：清熱利濕通淋
方：八正散加減：
藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
梔子10g
瞿麥10g
茯苓10g
黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g
4劑,，頭煎加水400ml,，水煎20分鐘，取汁200ml,，二煎加水300ml,，取汁150ml，兩煎混合,，日一劑,，分二次口服。
醫(yī)囑：
1.避風(fēng)寒,，慎起居,，飲食宜清淡。
2.按時(shí)服藥,，忌房事,。
3.四天后復(fù)診。
4.不適隨診。
中醫(yī)門診病歷篇五
中醫(yī)門診病歷
姓名：年齡：歲性別：民族：族 職業(yè)：科別：就診時(shí)間：年月日 主訴：
既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：
2.西醫(yī)診斷：
處理：
1.治療原則：
2.治療處方：
3.煎法：
4.注意事項(xiàng)：
5.調(diào)護(hù)
醫(yī)生簽名：
