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針灸科中風(fēng)門(mén)診病歷 中醫(yī)針灸門(mén)診病歷篇一

主訴：患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間,。

現(xiàn)病史：患者時(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適,，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重,，休息后減輕,，受天氣變化影響不大。時(shí)間前誘因加重,，曾于家中口服藥物治療（具體不詳）,，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院,。入院見(jiàn)癥：腰部疼痛不適,，納眠可，二便調(diào),。

既往史：既往體健,，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史,，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史,，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,，預(yù)防接種史不詳,。

個(gè)人史、（月經(jīng)及）婚育史,、家族史：生于原籍,，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期旅居史,，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史,。無(wú)特殊不良嗜好,，生活作息規(guī)律,，適齡婚育，家人體健,，否認(rèn)家族遺傳病史,。

中醫(yī)望、聞,、問(wèn),、切：患者神色 形態(tài) 語(yǔ)聲

氣息

舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈澀,。

脊柱四肢無(wú)畸形,，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫,。腰部壓痛并左下肢放射痛,，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗(yàn)體征,，雙直腿抬高試驗(yàn)體征,。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱,，跟腱反射減弱,。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力ⅴ級(jí),。深淺感覺(jué)存在,，生理反射存在，病理反射未引出,。

輔助檢查：

1腰椎ct

2腰椎x線片

中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷

中年女性,，勞作日久，筋脈不固,，血溢脈外,，形成瘀血，瘀血阻滯,，不通則痛,，故見(jiàn)腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象,。本病與痹癥相鑒別,，后者以肌肉、筋脈的麻木,、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬,、屈伸不利為特征，且與天氣變化密切相關(guān),，故可鑒別,。初步診斷

中醫(yī)診斷：腰腿痛

氣滯血瘀

西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥

診療計(jì)劃：

1.針灸科護(hù)理常規(guī)，完善入院查體及輔助檢查,。

2.針刺治療為主,，治則：活血化瘀、通絡(luò)止痛,。手法平補(bǔ)平瀉,，留針30分鐘,，日1次。取穴：腰俞,、腰陽(yáng)關(guān),、腎俞（雙）、三焦俞（雙）秩邊（右）,、環(huán)跳（右）,、委中（雙）、承山（雙）,、太溪（雙）太沖（雙）

3.給予微波,，腰椎牽引，針刀松解,、中藥熏蒸等配合治療

針灸科中風(fēng)門(mén)診病歷 中醫(yī)針灸門(mén)診病歷篇二

門(mén)診病歷管理制度

（一）門(mén)診病歷是門(mén)診醫(yī)療工作的原始記錄,，凡門(mén)診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門(mén)診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門(mén)診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門(mén)診管理制度的,，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研,、觀察病情，凡不建立門(mén)診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專(zhuān)門(mén)建立專(zhuān)科或?qū)２〉拈T(mén)診病歷保管制度,。門(mén)診病歷要求用鋼筆書(shū)寫(xiě),，力求通順、完整,、簡(jiǎn)練,、準(zhǔn)確，字跡清楚,、整潔,，不得刪改、剪貼,、顛倒,，醫(yī)師要簽全名。門(mén)診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名,、性別,、年齡、職業(yè),、籍貫,、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫(xiě)清楚,。醫(yī)師要將病人主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷,、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫(xiě)曰期,，病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間,。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上,，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院原因或轉(zhuǎn)診摘要,。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷(xiāo)毀,、搶奪,、竊取病歷。

（三）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門(mén)同意后查閱,。

（五）建立住院病歷編號(hào)制度,，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

（六）患者住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印,、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當(dāng),，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛,，其造成的損失由科室承擔(dān),，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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end

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針灸科中風(fēng)門(mén)診病歷 中醫(yī)針灸門(mén)診病歷篇三

時(shí)間： 2004年5月13日

主訴：左下后牙冷熱痛一周,，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼,。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇,，放散至左側(cè)頭面部,，夜間疼痛劇烈，不能入睡,，遇冷緩解,。既往史：無(wú)特殊。檢查： 6 合面深齲洞,，探（++）,，叩（+），齦正常,，根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填，叩（-）,，齦正常,。余牙未見(jiàn)異常。6 熱診反應(yīng)正常,，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常,，髓腔無(wú)鈣化,，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲。

診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填,。治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多，色鮮紅,，擴(kuò)大穿髓孔,，沖洗，止血,，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復(fù)診，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍,，遂來(lái)我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過(guò)敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折,，可見(jiàn)露髓點(diǎn),，探痛明顯，無(wú)明顯松動(dòng),，冷熱診均敏感,，叩診（+），牙齦未見(jiàn)撕裂及其他異常,。

拍片示：2未見(jiàn)根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開(kāi)髓,，拔髓，較完整成形,；通根,，測(cè)wl=22mm；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#,，maf=30#）,，沖洗，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填,；zoe暫封。調(diào)頜,。

囑：前牙勿咬硬物,，觀察兩周后樁冠修復(fù)。

下磨牙隱裂,，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力,，有時(shí)為一過(guò)性疼痛，偶有冷熱刺激痛,，近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重,，遂來(lái)我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過(guò)敏史,、傳染病史 檢查：6 頜面可見(jiàn)一近遠(yuǎn)中向隱裂紋，并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面,，探裂紋未見(jiàn)明顯裂開(kāi),，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛,，叩診（+－）,，牙齦未見(jiàn)明顯異常。診斷：6牙隱裂,，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開(kāi)髓,，滲血不多，封三甲＋oc球,，zoe暫封,。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診,，不適隨診,，勿用患牙咬物。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診,，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理,，封藥后無(wú)明顯不適，今來(lái)復(fù)診,。檢查：6zoe暫封完整,，裂紋未見(jiàn)加深，叩診不適,。

處理：6去zoe,，開(kāi)髓孔無(wú)探痛，揭頂,，拔髓,，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管,，測(cè) wl：mb＝19mm,，ml=19mm，db=18mm,，dl=18.5mm,，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#，maf=25#）,，沖洗,，干燥，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,，zoe暫封,。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診，訴無(wú)不適

檢查：6zoe暫封完整,，叩診（-）,，牙齦未見(jiàn)異常,。

處理：6去zoe，順暢各根管,，沖洗,，干燥，測(cè)壓充填完成,，zoe暫封,。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開(kāi)髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,，咬合時(shí)疼痛加重,，伴輕度松動(dòng)，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰,，偶有溢膿,，遂來(lái)我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點(diǎn),，無(wú)明顯探痛,，叩診（+－），冷熱診均無(wú)反應(yīng),，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口 少量滲出,。拍片示：牙根較短，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖,，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開(kāi)髓，拔髓,，不成形,，通根，蕩洗,，干燥,，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門(mén)丁暫封,。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物,。囑：1月后復(fù)診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛,。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛,，但咬物時(shí)略感不適，且牙齒顏色變暗,。一周以來(lái)感到明顯疼痛,，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重,，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無(wú)探痛,，冷熱刺激無(wú)反應(yīng),，電測(cè)牙髓無(wú)活力，叩診（＋＋）,，一度松動(dòng),。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋）,，觸診有波動(dòng)感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開(kāi)髓下開(kāi)髓,，拔髓半成形,，味臭，疏通根管,，少量膿液滲出,，沖洗，oc引流,。頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開(kāi)排膿,，大量膿液滲出，沖洗,，止血,。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周,，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼,。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇,，放散至左側(cè)頭面部,，夜間疼痛劇烈，不能入睡,，遇冷緩解,。既往史：無(wú)特殊。

檢查： 6 合面深齲洞,，探（++）,，叩（+）,，齦正常，根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填,，叩（-），齦正常,。余牙未見(jiàn)異常,。6 熱診反應(yīng)正常，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常，髓腔無(wú)鈣化,，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲,。診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔,，沖洗,，止血,，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復(fù)診，不適隨診,。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，遂來(lái)我院求治,。

既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折,，可見(jiàn)露髓點(diǎn),，探痛明顯，無(wú)明顯松動(dòng),，叩診（+）,，牙齦未見(jiàn)撕裂及其他異常。

拍片示：2未見(jiàn)根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開(kāi)髓,，拔髓,，較完整成形；通根,，測(cè)wl=22mm,；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#,，maf=30#），沖洗,，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填；zoe暫封,。調(diào)頜,。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復(fù),。

下磨牙隱裂,，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力，有時(shí)為一過(guò)性疼痛,，偶有冷熱刺激痛,，近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重，遂來(lái)我院求治,。既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見(jiàn)一近遠(yuǎn)中向隱裂紋,，并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面,，探裂紋未見(jiàn)明顯裂開(kāi)，冷熱診疼痛,，且持續(xù)約半分鐘,，咬診疼痛，叩診（+－）,，牙齦未見(jiàn)明顯異常,。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開(kāi)髓,，滲血不多,，封三甲＋oc球，zoe暫封,。降低咬合,。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診，不適隨診,，勿用患牙咬物,。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理,，封藥后無(wú)明顯不適,，今來(lái)復(fù)診。檢查：6zoe暫封完整,，裂紋未見(jiàn)加深,，叩診不適,。

處理：6去zoe，開(kāi)髓孔無(wú)探痛,，揭頂,，拔髓，探及m2d2四根管,，10#銼疏通各根管,，測(cè) wl：mb＝19mm，ml=19mm,，db=18mm,，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#,，maf=25#）,，沖洗，干燥,，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診,，訴無(wú)不適

檢查：6zoe暫封完整,，叩診（-），牙齦未見(jiàn)異常,。

處理：6去zoe,，順暢各根管，沖洗,，干燥,，測(cè)壓充填完成，zoe暫封,。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開(kāi)髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,，咬合時(shí)疼痛加重,，伴輕度松動(dòng)，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰,，偶有溢膿，遂來(lái)我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán),，中央有一黑色小點(diǎn)，無(wú)明顯探痛,，叩診（+－）,，冷熱診均無(wú)反應(yīng),，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示：牙根較短,，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開(kāi)髓,，拔髓,，不成形，通根,，蕩洗,，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑,，磷酸鋅水門(mén)丁暫封,。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復(fù)診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛,，偶有隱痛,。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛，但咬物時(shí)略感不適,，且牙齒顏色變暗,。一周以來(lái)感到明顯疼痛，逐漸加重,，且牙齦處紅腫,。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲,，無(wú)探痛,，冷熱刺激無(wú)反應(yīng),，電測(cè)牙髓無(wú)活力，叩診（＋＋）,，一度松動(dòng),。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋）,，觸診有波動(dòng)感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開(kāi)髓下開(kāi)髓,，拔髓半成形,，味臭，疏通根管，少量膿液滲出,，沖洗,，oc引流。

頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開(kāi)排膿,，大量膿液滲出,，沖洗，止血,。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診,，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血,，有口臭,。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史（無(wú)高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史,。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊,，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度,。x線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右,。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成,，無(wú)牙槽骨吸收,，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治,，刮治局部刺激物,，雙氧水沖洗，上碘甘油,。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3．一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù),，以消除牙周袋,。

4．術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效,。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診,。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感,，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開(kāi)始嚼覺(jué)輕疼痛,，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診,。

既往史：詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓,，無(wú)探痛,；松動(dòng)3度,；叩痛+++，根尖部紅腫,，捫痛,，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫,；體溫38度,。余牙檢查無(wú)特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,，自發(fā)性劇痛,，不能定位，叩 —,，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛,。

治療計(jì)劃：1.開(kāi)髓引流，局麻下切開(kāi)排膿,，緩解癥狀,。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填,。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù),。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血,，至今有一周左右,，現(xiàn)要求診治。,，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無(wú)高血壓,，心臟病，肝炎,，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積,，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟,，邊緣厚鈍,，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮,，齦溝深度3mm,，輕探出血，無(wú)附著喪失,。

診斷：下切牙邊緣性齦炎,。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋,，牙槽骨吸收,；2，血液病,，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病,，血小板減少性紫癜等；3,，壞死性齦炎,，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲(chóng)蝕狀,，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4,，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎,。

治療計(jì)劃：1，去除病因,，潔治術(shù),；2，藥物治療,，雙氧水沖洗,，上碘甘油；3,，維護(hù)治療,，掌握正確刷牙的方法，定期潔治,，保持口腔衛(wèi)生,。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,，近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治,。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞,，有大量腐質(zhì),，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色,，質(zhì)地松軟,，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層,，叩診（—）,，冷熱診反映同對(duì)照牙,。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失,。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛,，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛,。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛,，急性發(fā)作，晚期有叩診不適,，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍,，牙髓活力測(cè)試遲鈍,。而深齲無(wú)叩診不適，無(wú)自發(fā)痛，牙髓活力正常,。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲,，備洞,，消毒，干燥,，墊底（常規(guī)三層墊底）,，永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治,。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,，曾有疼痛過(guò)，經(jīng)常有食物嵌塞,，現(xiàn)要求診治,。

既往史：患者有牙疼痛史，無(wú)其他重大疾患史,。

檢查：右上4牙合面齲壞,，探診（—），冷熱診（—）,，叩（—）,，牙齦處有一瘺道，牙齒無(wú)松動(dòng),，x線：根尖大面積陰影,，圓形，周邊有一層骨白線包饒,，根尖位于陰影之中,。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1。無(wú)牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形,，邊界清楚,。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1,。牙體有疾患，牙髓壞死,，有瘺管,。

2．x示根尖病變不規(guī)則，邊界不清,。

治療計(jì)劃：常規(guī)開(kāi)髓,，拔

髓、無(wú)痛,、根管治療,、充填。三個(gè)月后,，瘺道未消失,，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù),。三個(gè)月復(fù)診,。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,，半年前已拔除,，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史,，其他否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固,、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常,。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治,。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史,，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷,。

既往史：有牙疼痛史,，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根,，根管外露,，探不通，叩（—）,。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,，探已穿髓，無(wú)反應(yīng),，冷熱測(cè)無(wú)反映,，叩（+）,，松動(dòng)1度。x兩根尖周均有透射影像,，直徑0.5 *0.5cm,。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片,，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū),。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5

2,，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1），牙齦無(wú)瘺管,。（2）,，x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚,。

3,，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周?chē)灰粓A滑清晰的骨白線包繞；

（2）

開(kāi)髓后可有黃色清亮液體溢出,，涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶,。

治療設(shè)計(jì)；

（1）

右上4根管治療,，充填頰頸部缺損,，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；

（2）

右上5拔除后義齒修復(fù),。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí),。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感,，咬合痛來(lái)院就診,。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整,，輕度松動(dòng),，齦緣少量出血，叩（+）,。冷熱診反應(yīng)遲鈍,，x：未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬,。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合,，松牙固定，該牙修息,，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試,，如牙變色及時(shí)做根管治療,。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年,，三個(gè)月前已逐步拔除,，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史,，牙周病史,，其他無(wú)重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失,，其余輕度松動(dòng),，牙根暴露。上頜牙已缺失,，牙槽骨,、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù),。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天,，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診,。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停,，近三天來(lái)自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部,，現(xiàn)因劇痛難忍就診,。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓,，洞底有大量軟化牙本質(zhì),，探痛明顯，叩（—）,，冷熱診疼痛劇烈,，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感,，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位,，患處齦乳頭紅腫,，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點(diǎn),，很少有夜間發(fā)作,。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無(wú)牙體疾患,；上頜竇有壓痛,，同時(shí)有頭痛，鼻塞,，膿涕等上呼吸道癥狀,。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療

開(kāi)髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療,。

充填后做保護(hù)冠修復(fù),。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼,、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診,。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯,，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重,，有張口不適來(lái)院就診,。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：左側(cè)面部稍腫,，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限,，左下8 牙周牙齦紅腫,，探診易出血，可探到阻生的左下 8,，有膿液溢出,。x檢查：左下8近中低位阻生，融合根,，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞,。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥,。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別,。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗,，上碘甘油,。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。

全身治療

抗生素應(yīng)用及全身支持療法,。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒

針灸科中風(fēng)門(mén)診病歷 中醫(yī)針灸門(mén)診病歷篇四

入 院 記 錄

姓名:xxxxx 出生地:江西省新建縣

性別:男 入院日期:2012年03月21日9時(shí) 年齡:68歲 記錄日期:2012年03月21日11時(shí) 婚姻:已婚 發(fā)病節(jié)氣:春分第二天 職業(yè):無(wú) 病史陳述者:本人 可靠 民族:漢 住址:新建縣xxxxx 主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月

現(xiàn)病史：患者于二月前無(wú)明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利,，伴頭暈,，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐,，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmhg，查頭顱ct示：腦干,、右側(cè)丘腦,、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓,、降壓等治療,，病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利,，為求進(jìn)一步康復(fù),，故來(lái)本院就診。

既往史：高血壓病史10余年,。無(wú)吸煙史,。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù),、外傷,、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏及其他過(guò)敏史,。預(yù)防接種史不詳,。

其他情況：出生于原籍，無(wú)不良生活史,，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)生活史,。22歲結(jié)婚，愛(ài)人及子女體健,，家族遺傳病史及先天性疾病史,。

體 格 檢 查

t ：36.5℃ p ：85次/分 r： 21次/分 bp：140/80mmhg

發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清，精神軟,。舌淡,，苔白膩，脈弦,。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛,咽部無(wú)充血,，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟,，居中,，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形,，雙側(cè)語(yǔ)顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺,，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙,，左側(cè)肌力ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí),，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右babiski征陽(yáng)性,。

輔助檢查：暫缺

初步診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng)

氣虛血滯,，脈絡(luò)瘀阻

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：八床 住院號(hào)：2035

首 次 病 程 記 錄

2012-03-21 09:00am 患者xxxxx，男,，68歲,農(nóng)民,，江西新建人，右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月2012年03月21日9時(shí)由門(mén)診擬“中風(fēng)”收我科住院治療,。

患者于二月前無(wú)明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈,，無(wú)視物旋轉(zhuǎn),，無(wú)惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmhg,，查頭顱ct示：腦干、右側(cè)丘腦,、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶,。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療,，病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù),，故來(lái)本院就診,。查體:t ：36.5℃，p ：85次/分，r： 21次/分,，bp：140/80mmhg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清,，精神軟。舌淡,，苔白膩,，脈弦。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛,咽部無(wú)充血,，雙側(cè)扁桃體不大,，頸軟，居中,，甲狀腺無(wú)腫大,，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形,，雙側(cè)語(yǔ)顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺,，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙,，左側(cè)肌力ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí),，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右babiski征陽(yáng)性,。

輔助檢查:暫缺

辨病辨證依據(jù)：

中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利,，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺,，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，左側(cè)肌力ⅴ級(jí),，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性等,，中醫(yī)診斷為：中風(fēng)。

中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利,，伸舌基本居中,，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力ⅴ級(jí),，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí),，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí)，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性,，舌淡，苔白膩,，脈弦等,，辯為：氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻,。

病因病機(jī)分析：年老體衰,，元?dú)饧忍摚職馓摬荒芄膭?dòng)血脈運(yùn)行,，血行乏力,，脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈,，則見(jiàn)半身不遂，肢體癱軟,；血行不暢,，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見(jiàn)肢體麻木,；瘀血內(nèi)停,，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng),，故心自悸動(dòng),；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力,，舌淡,，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象,。

中醫(yī)病證鑒別：1．中風(fēng)與痙證 痙證以四肢抽搐,、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張為主癥,。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后,，抽搐時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)半身不遂,，口眼歪斜等癥狀,。

2．中風(fēng)與痿證 痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無(wú)力等類(lèi)似中風(fēng)之表現(xiàn),，痿證一般起病緩慢,，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮,，筋惕肉瞤多見(jiàn),，起病時(shí)無(wú)神昏。

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：八床 住院號(hào)：2035

3．中風(fēng)與癇證 癇癥發(fā)作時(shí)起病急驟,，突然昏仆倒地,，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時(shí)?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫,；癇證之神昏多為時(shí)短暫,，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人,，但可再發(fā),。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

（1）50歲以上。高血壓病史10余年,。

（2）臨床癥狀：右側(cè)肢體活動(dòng)不利,，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn),，無(wú)惡心嘔吐等,。（3）體征：bp：140/80mmhg（4）伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺,，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙,，左側(cè)肌力ⅴ級(jí),，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別,。腦出血常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病,，發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高,，病情進(jìn)展迅速,，常出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀,。多有高血壓病史,，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。頭部ct及mri可明確診斷,。診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng)

氣虛血滯,，脈絡(luò)瘀阻

西醫(yī)診斷：1.腦梗塞

2.高血壓病一級(jí)

治則治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)

方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減

黃芪30g 當(dāng)歸10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 紅花6g 地龍10g 黨參15g 雞血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 懷牛膝6g 獨(dú)活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7劑 服法：水煎服,，每日一劑,，每次150ml，每日二次,。

針灸：肩髃,、曲池、外關(guān),、合谷,、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉,、足三里,、昆侖，平補(bǔ)平瀉針?lè)?，每日一次，留?0分鐘,。

推拿：治宜益氣通絡(luò),，推拿在脊柱兩側(cè),，患側(cè)為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為主,，配合四肢關(guān)節(jié)的屈伸等運(yùn)動(dòng),，患側(cè)上肢屈肌，下會(huì)伸肌為手法刺激重點(diǎn),，并用擦法刺激手足陽(yáng)明經(jīng)筋皮部為重點(diǎn),，手法宜輕柔，并可根據(jù)繆刺方式,，在肢體健側(cè)交叉取穴,。隔天一次，十次為一療程,。

西醫(yī)治療：

（1）一般治療：臥床休息,，保持安靜，避免情緒激動(dòng),。

（2）降低顱內(nèi)壓,，消除腦水腫?？鼓芩?，擴(kuò)張血管。（3）其他對(duì)癥手段,。辨證調(diào)護(hù)：

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：八床 住院號(hào)：2035

（1）積極防治高血壓,。

（2）養(yǎng)成健康積極的生活方式。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

今天查房,，患者一般情況可,，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。查體：體溫36.6℃,，p ：86次/分,，r： 22次/分，bp：140/80mmhg,神清,，心肺聽(tīng)診無(wú)異常,。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺,，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙,，左側(cè)肌力ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí),，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性。食納可,，大小便正常,，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

患者一般情況可,，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳,。查體：體溫36.1℃，p ：86次/分,，r： 22次/分,，bp：140/80mmhg,神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常,。伸舌基本居中,，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙,，左側(cè)肌力ⅴ級(jí),，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性。舌淡,，苔白膩,，脈弦。食納可,，大小便正常,，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

患者一般情況可,，右側(cè)肢體活動(dòng)有所好轉(zhuǎn),。查體：體溫36.3℃，p ：84次/分,，r： 21次/分,，bp：135/80mmhg,神清,，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。伸舌基本居中,，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙,，左側(cè)肌力ⅴ級(jí),，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性。舌淡,，苔白膩,，脈弦。食納可,，大小便正常,，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx

2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

患者一般情況可,，右側(cè)肢體活動(dòng)基本好轉(zhuǎn),，生活可基本自理。查體：體溫36.4℃,，p ：82次/分,，r： 20次/分，bp：135/75mmhg,神清,，心肺聽(tīng)診無(wú)異常,。右側(cè)上肢肌力可做抬舉運(yùn)動(dòng)，手指收縮良好,，下肢可做中度抬舉運(yùn)動(dòng),，可抵抗少許阻力。舌淡紅,，苔白,，脈弦滑。食納可,，大小便正常,?；颊咭蟪鲈骸xxxx主任醫(yī)師查房后同意出院,。出院診斷為：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血滯,，脈絡(luò)瘀阻；西醫(yī)診斷：1.腦梗塞,，2.高血壓病一級(jí),。矚其積極防治高血壓，養(yǎng)成健康積極的生活方式,。建議繼續(xù)門(mén)診針灸推拿治療,。xxxxx

針灸科中風(fēng)門(mén)診病歷 中醫(yī)針灸門(mén)診病歷篇五

中風(fēng)

主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月

現(xiàn)病史：患者于二月前無(wú)明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈,，無(wú)視物旋轉(zhuǎn),，無(wú)惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmhg,，查頭顱ct示：腦干、右側(cè)丘腦,、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶,。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療,，病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù),，故來(lái)本院就診,。

既往史：高血壓病史10余年。無(wú)吸煙史,。否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷,、輸血史,，否認(rèn)藥物過(guò)敏及其他過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳,。

查體:t ：36.5℃,，p ：85次/分，r： 21次/分,，bp：140/80mmhg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清,，精神軟。舌淡，苔白膩,，脈弦,。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛,咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大,，頸軟,，居中，甲狀腺無(wú)腫大,，胸廓對(duì)稱(chēng),，無(wú)畸形，雙側(cè)語(yǔ)顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺,，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙,，左側(cè)肌力ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí),，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右babiski征陽(yáng)性,。

中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利,，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺,，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，左側(cè)肌力ⅴ級(jí),，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí),，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn),，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性等，中醫(yī)診斷為：中風(fēng)。

中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利,，伸舌基本居中,，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力ⅴ級(jí),，右側(cè)上肢肌力ⅱ級(jí),，右側(cè)下肢肌力ⅳ-級(jí)，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在,，右babiski征陽(yáng)性,，舌淡，苔白膩,，脈弦等,，辯為：氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻,。

病因病機(jī)分析：年老體衰,，元?dú)饧忍摚職馓摬荒芄膭?dòng)血脈運(yùn)行,，血行乏力,，脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈,，則見(jiàn)半身不遂,，肢體癱軟；血行不暢,，經(jīng)脈失養(yǎng),，故見(jiàn)肢體麻木；瘀血內(nèi)停,，氣虛血不上榮故面色晄白,；心脈失養(yǎng)，故心自悸動(dòng),；氣虛不攝,，則自汗，短氣乏力,，舌淡,，苔白膩,，脈弦為氣虛血瘀之象。

診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血滯,，脈絡(luò)瘀阻

針灸：肩髃,、曲池、外關(guān),、合谷,、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉,、足三里,、昆侖，平補(bǔ)平瀉針?lè)?，每日一次,，留?0分鐘。

推拿：治宜益氣通絡(luò),，推拿在脊柱兩側(cè),，患側(cè)為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為主,，配合四肢關(guān)節(jié)的屈伸等運(yùn)動(dòng)，患側(cè)上肢屈肌,，下會(huì)伸肌為手法刺激重點(diǎn),，并用擦法刺激手足陽(yáng)明經(jīng)筋皮部為重點(diǎn)，手法宜輕柔,，并可根據(jù)繆刺方式,，在肢體健側(cè)交叉取穴。隔天一次,，十次為一療程,。