無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì),，大家都嘗試過(guò)寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語(yǔ)言組織能力。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友,。

車禍賠償協(xié)議書的篇一

賠償人：

被賠償人：

20________年________月________日，汪________在公路上騎摩托車正常行駛的過(guò)程中,，____________由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,，和汪________駕駛的摩托車相撞，致使________受傷,。________被撞傷后立即被汪________送到____________醫(yī)院住院治療,，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷,，住院____________天后于20________年____________月________日好轉(zhuǎn)出院,。

經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商,，達(dá)成一致,，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：

三,、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,。

四,、本交通事故協(xié)議書 一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

賠償人：(簽名)

被賠償人：(簽名)

日期：

車禍賠償協(xié)議書的篇二

甲 方：

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

乙 方：

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年月日時(shí) 分,，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的在 路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,，造成乙方 受傷，車輛損害,。經(jīng) 市公安局交通警察支隊(duì) 大隊(duì)第 號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù) 責(zé)任,。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方 自愿賠償給乙方 各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣元(包括已經(jīng)支付的元),。

二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償,。

三,、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的 元,。

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份,。

甲方： 乙方：

年月日年月日

車禍賠償協(xié)議書的篇三

甲方： ，男,， 漢族,，云南省大理州____縣____鎮(zhèn)____村人。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ,，系“云 號(hào)面包車駕駛員,。

乙方： ,，女,， 漢族，云南省大理州____縣____鎮(zhèn)____村人。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ,系該交通事故受害人,。

20____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷,，致使乙方左肋骨折斷兩根,。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,，乙方家人一直陪伴照顧,。20____年__月____日,，乙方治愈出院?，F(xiàn)雙方友好協(xié)商,，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一,、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān),。

二,、出院后,，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)__元、誤工費(fèi)__元,、護(hù)理費(fèi)__元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)__元、復(fù)查費(fèi)____元等費(fèi)用，合計(jì)__元,。

三,、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清,。自此,，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn),，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份,，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份,。

甲方(簽字)：

年 月 日

乙方(簽字)：

年 月 日

車禍賠償協(xié)議書的篇四

車禍賠償協(xié)議書，下面就是小編整理的車禍賠償協(xié)議書范文,，希望可以幫助大家，同時(shí)提醒大家,。提醒大家行車還是要注意安全哦!

________ 年________ 月________ 日________ 點(diǎn)，甲方因________ ,，致使乙方________ ,，后在________ 市中心醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意 支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______ 元(大寫：________ 元整)給乙方,。

二、乙方 今后出現(xiàn)其他問(wèn)題甲方再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

三,、________ 年后，乙方xx不再因此事追究甲方的任何責(zé)任,。

四、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：________ 乙方：________

________ 年________ 月________ 日

甲方：馮x，海原縣x鄉(xiāng)人,，身份證號(hào)碼： 64032x0319351x 系寧 ex61/ 寧 eax8 掛駕駛?cè)?，在本次事故中身亡。張x,，海原縣關(guān)橋鄉(xiāng)人,，身份證號(hào)碼： 64x40224 ，系馮定朝妻子,。為本次事故甲方全權(quán)代表,，以下簡(jiǎn)稱甲方。

乙方：馬x,，海原縣x鄉(xiāng)人,，身份證號(hào)碼： 64222x01087x, 系寧 e1x1 車駕駛員。以下簡(jiǎn)稱乙方,。

丙方：馮x,，海原縣x鄉(xiāng)人，身份證號(hào)碼： 6422x40380212x ,，系寧 ex61 乘車人,。在本次事故中受傷。以下簡(jiǎn)稱丙方,。

甲,、乙、丙三方,，本著公平公正,、合理合法、以人為本的原則,，就 2011 年 11 月 27 日在x高速x家溝大橋路段發(fā)生的'道路交通事故,，三方當(dāng)事人損害賠償事宜，達(dá)成以下協(xié)議：

一,、甲方死亡賠償金,、撫養(yǎng)費(fèi)、埋葬費(fèi),、交通費(fèi)等一切由本次事故引發(fā)的費(fèi)用,，由甲方自行向乙方承保公司,、甲方承保公司主張，乙方負(fù)責(zé)提供相應(yīng)的手續(xù)及方便,。具體賠償金額以保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)法律條款理算為準(zhǔn)，超出保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)的,，由甲方自行承擔(dān),，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

二,、丙方的醫(yī)療費(fèi),、傷殘補(bǔ)助、誤工費(fèi)等一切有本次事故引發(fā)的費(fèi)用,，,，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張,，甲,、乙雙方負(fù)責(zé)提供相應(yīng)的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)法律條款理算為準(zhǔn),，超出保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)的,，由丙方自行承擔(dān)，甲,、乙雙方不承擔(dān)任何責(zé)任,。

三、甲,、乙雙方的車輛損失在保險(xiǎn)公司定損后,，依據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，由保險(xiǎn)公司理算后,，各自向承保公司索賠,，凡是由第三方車輛發(fā)生的賠款，必須由第三方受益,。

四,、三方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，不得相互設(shè)置障礙,。

五、本協(xié)議一式五份,，甲,、乙、丙各執(zhí)一份,，交警隊(duì)留存一份,，中間人留存一份,。

六、本協(xié)議簽字生效,，各方不得反悔、不得上訴,。誰(shuí)反悔，由誰(shuí)承擔(dān)由此引發(fā)的責(zé)任,。

甲方： 乙方：

丙方： 中間人：

甲 方：

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

乙 方：

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年月日時(shí) 分,，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的在 路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,，造成乙方 受傷，車輛損害,。經(jīng) 市公安局交通警察支隊(duì) 大隊(duì)第 號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù) 責(zé)任,。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方 自愿賠償給乙方 各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣元(包括已經(jīng)支付的元),。

二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償,。

三、本協(xié)議簽定時(shí),，甲方必須支付給乙方所剩余的 元,。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效,。

六,、本協(xié)議一式二份雙方各存一份,。

甲方： 乙方：

年月日年月日

車禍賠償協(xié)議書的篇五

甲方（受害人）:

乙方（肇事方）:

20xx年12月28日晚8:30到9:00間乙方駕駛一輛黑色別克轎車（車輛信息）在南陽(yáng)市工業(yè)路與七一路交叉口自南向北高速行駛至華中技校招牌前方道路時(shí)將甲方撞倒,隨即駛離現(xiàn)場(chǎng),后在他人的協(xié)助下將車停在工業(yè)路與中州路口金瑪特超市前.經(jīng)交警部門認(rèn)定,乙方應(yīng)對(duì)事故承擔(dān)全部責(zé)任,因甲方傷勢(shì)嚴(yán)重,現(xiàn)仍在南陽(yáng)市中心醫(yī)院急診室接受治療,且一時(shí)難以恢復(fù),并且傷及顱骨,腰椎,、盆骨及全身多處骨折,留下殘疾及后遺癥的可能性極大.現(xiàn)雙方本著友好協(xié)商,治病救人的原則,就甲、乙雙方對(duì)此次事故的賠償事宜達(dá)成調(diào)解協(xié)議,并在丙方的'擔(dān)保下保證雙方共同遵守.

1.乙方應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)元,用于甲方在后期住院與醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用,。

2.乙方支付下列住院治療結(jié)束后的康復(fù)理療費(fèi)用共十五萬(wàn)元：

1.面部、五官,、口腔牙齒及身體部位創(chuàng)傷面或疤痕的修復(fù),整形相關(guān)費(fèi)用.

2.肢體康復(fù)診療的相關(guān)費(fèi)用.

3.身體恢復(fù)期及預(yù)防并發(fā)癥,、后遺癥必需藥物的費(fèi)用.

4.醫(yī)囑建議下必要的心理治療費(fèi)用.

3.甲方基本康復(fù)后,如出現(xiàn)相關(guān)疾病及身體異常,在醫(yī)療診斷確認(rèn)與本次事故有因果關(guān)系時(shí),乙方對(duì)此產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用仍應(yīng)承擔(dān).

4.乙方應(yīng)支付傷殘賠償金二十萬(wàn)元,。

5.乙方應(yīng)支付誤工費(fèi)八千元,。

6.乙方應(yīng)支付護(hù)理費(fèi)三萬(wàn)元,。

7.乙方應(yīng)支付被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)四萬(wàn)元。

8.乙方應(yīng)支付傷殘輔助器具費(fèi)三千元。

9乙方應(yīng)支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)一萬(wàn)元,。

10.乙方應(yīng)支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)四千八百元,。

11.乙方應(yīng)支付交通費(fèi)二千四百元,。

12.乙方的行為對(duì)甲方及親屬造成了重大的身心及精神傷害,為了彌補(bǔ)并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方應(yīng)一次性賠付十萬(wàn)元精神撫慰金,。

13.乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起三日內(nèi),，履行支付義務(wù),。

14.乙方如未按本協(xié)議履行即構(gòu)成違約,甲方可提起訴訟要求乙方承擔(dān)協(xié)議規(guī)定的賠償責(zé)任.且支付本協(xié)議約定賠償數(shù)額30%的違約金，并保留追究乙方相應(yīng)法律責(zé)任的權(quán)利.

15,、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,協(xié)議一式二份,雙方各持一份.

甲方:乙方:

年月日年月日

車禍賠償協(xié)議書的篇六

發(fā)生車禍如何賠償?車禍賠償

協(xié)議書

甲 方：

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

乙 方：

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年月日時(shí) 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的在 路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,，造成乙方 受傷，車輛損害。經(jīng) 市公安局交通警察支隊(duì) 大隊(duì)第 號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù) 責(zé)任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方 自愿賠償給乙方 各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣元(包括已經(jīng)支付的元)。

二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償,。

三,、本協(xié)議簽定時(shí),，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

五,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

六,、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方： 乙方：

年月日年月日

甲方： ,，男,， 漢族，xx省州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人,。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ，系“云 號(hào)面包車駕駛員,。

乙方： ,，女， 漢族,，xx省州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人,。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ,系該交通事故受害人。

20xx年xx月xx日晚,，甲方駕駛一輛白色面包車在州xx縣xx鎮(zhèn)xx村把在路邊行走的乙方撞傷,，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚,，甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治,。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧,。20xx年x月xx日,，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,，并經(jīng)雙方家屬同意,，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān),。

二,、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)xxxx元,、誤工費(fèi)xxx元,、護(hù)理費(fèi)xxxx元,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xxx元,、復(fù)查費(fèi)xx元等費(fèi)用,，合計(jì)xxxxx元。

三,、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清,。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除,，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn),，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

四,、本協(xié)議一式三份,，雙方各持一份，xx交警大隊(duì)備案一份,。

甲方(簽字)： 年 月 日乙方(簽字)： 年 月 日

________ 年________ 月________ 日________ 點(diǎn),，甲方因________ ，致使乙方________ ,，后在________ 市中心醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意 支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______ 元(大寫：________ 元整)給乙方,。

二,、乙方 今后出現(xiàn)其他問(wèn)題甲方再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

三,、________ 年后,，乙方xx不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：________ 乙方：________

________ 年________ 月________ 日

若屬于交通事故，首先要有交通事故認(rèn)定書,，確定責(zé)任由誰(shuí)承擔(dān),。賠償?shù)馁M(fèi)用由醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等,。各地的交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)不一樣.

1,、醫(yī)療費(fèi)主要是醫(yī)療花費(fèi)的單據(jù)上面的數(shù)額。

2,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)=住院天數(shù)x標(biāo)準(zhǔn)(重慶是12元一天)

3,、誤工費(fèi)=誤工時(shí)間x一天的收入標(biāo)準(zhǔn)(由他所在的單位證明他的收入)

4、護(hù)理費(fèi)=住院天數(shù)x標(biāo)準(zhǔn)(重慶是30元一天)

5,、交通費(fèi)由交通票據(jù)確定金額

6,、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)一般由醫(yī)生建議的標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)賠償

《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》

第十九條 醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證,，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定,。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任,。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額,，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi),、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi),，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用,，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償,。

第二十條 誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定,。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的,，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的,，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算,。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。

第二十一條 護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限確定,。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算;護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的,，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的,，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù),。

護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止,。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡,、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限,，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。受害人定殘后的護(hù)理,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別,。

第二十二條 交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn),、時(shí)間,、人數(shù)、次數(shù)相符合,。

第二十三條 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定,。受害人確有必要到外地治療,，因客觀原因不能住院,，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償,。

第二十四條 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定,。

道路交通事故精神損害賠償?shù)倪m用范圍

道路交通事故人身?yè)p害中精神損害賠償應(yīng)適用如下兩個(gè)方面場(chǎng)合：

1.侵害生命權(quán)對(duì)其近親屬造成的精神痛苦和精神創(chuàng)傷的救濟(jì)。

2.侵害健康權(quán)對(duì)其本人或其親屬所造成精神痛苦的救濟(jì),。在精神損害賠償問(wèn)題 上,，由于法律法規(guī)和司法解釋沒(méi)有規(guī)定明確的賠償標(biāo)準(zhǔn)、最高和最低限額,，因此如何確定精神損害撫慰金賠償?shù)臄?shù)額,，是審判實(shí)踐遇到的一個(gè)十分復(fù)雜而且是需要平衡各方利益，以保障法律的權(quán)威性和公正性的問(wèn)題,。精神損害不同于財(cái)產(chǎn)損害,，無(wú)法適用等價(jià)賠償?shù)脑瓌t來(lái)衡量，既然如此,，精神損害不是賠得越多越好,，也不是越 少越好，因此,，確定精神損害賠償數(shù)額應(yīng)在堅(jiān)持一定原則的基礎(chǔ)上,，依照具體的案件情況,，綜合考慮各種相關(guān)因素，使其賠償數(shù)額適當(dāng)合理,。

車禍賠償協(xié)議書的篇七

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

乙 方：

身份證號(hào)碼：

住 址：

聯(lián)系電話：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年月日時(shí) 分,，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的在 路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方 受傷,，車輛損害,。經(jīng) 市公安局交通警察支隊(duì) 大隊(duì)第 號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù) 責(zé)任。

經(jīng)甲,、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方 自愿賠償給乙方 各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣 元(包括已經(jīng)支付的 元)。

二,、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償,。

三、本協(xié)議簽定時(shí),，甲方必須支付給乙方所剩余的 元,。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,。

五,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

六,、本協(xié)議一式二份雙方各存一份,。

甲方： 乙方：

____年____月____日____年____月____日

車禍賠償協(xié)議書的篇八

甲方：

乙方：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年月日時(shí)分,，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,，造成乙方受傷，車輛損害,。經(jīng)市公安局交通警察支隊(duì)大隊(duì)第號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù)責(zé)任,。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣元(包括已經(jīng)支付的元),。

二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償,。

三,、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的元,。

四,、本協(xié)議所涉及的'賠償是一次性終結(jié)賠償。

五,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

六,、本協(xié)議一式二份雙方各存一份,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

______年______月____日______年______月____日

車禍賠償協(xié)議書的篇九

20xx年6月3日11點(diǎn)，甲方的容光至遵義大客車行駛在遵義高坪加油站前發(fā)生車禍,，致使乙方重傷后,，送遵義市第一人民醫(yī)院治療，治療后回家療養(yǎng)至今,，經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘病人,。甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用,，包含以下各部份共計(jì)：115000元,。包含：1、誤工費(fèi)10個(gè)月,，每月3000,，合計(jì)30000元。

2,、護(hù)理費(fèi)10個(gè)月,，每月3000，合計(jì)30000元,。

3,、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10個(gè)月，每月1500,，合計(jì)15000元.

4,、十級(jí)傷殘賠償金40000元

二、以上款項(xiàng)一次性支付,，支付后雙方均不得反悔,。

三、乙方今后出現(xiàn)其他問(wèn)題甲方不再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,，乙方不再因此事追究甲方的任何責(zé)任,。

四、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效。

甲方簽字：________

乙方簽字：________

二0一二年五月十日

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車禍賠償協(xié)議書的篇十

________ 年________ 月________ 日________ 點(diǎn),，甲方因________ ,，致使乙方________ ，后在________醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方同意 支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______ 元(大寫：________ 元整)給乙方。

二,、乙方 今后出現(xiàn)其他問(wèn)題由乙方自己承擔(dān)責(zé)任,。

三、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：________

乙方：________

________ 年________ 月________ 日

車禍賠償協(xié)議書的篇十一

________ 年________ 月________ 日________ 點(diǎn),，甲方因________ ，致使乙方________ ,，后在________ 市中心醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意 支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______ 元(大寫：________ 元整)給乙方,。

二,、乙方 今后出現(xiàn)其他問(wèn)題甲方再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

三,、________ 年后,，乙方xx不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

甲方：________ 乙方：________

年10 月5 日

車禍賠償協(xié)議書的篇十二

甲方：_____，男,， 漢族,，云南省大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人,。身份證號(hào)__________駕駛證號(hào)_____ ，系_____ 號(hào)面包車駕駛員,。

乙方：_____ ,，女， 漢族,，云南省大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人,。身份證號(hào)__________ 駕駛證號(hào)_____ ，系該交通事故受害人,。

20xx年xx月xx日晚,，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根,。當(dāng)晚,，甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,，乙方家人一直陪伴照顧,。20xx年x月xx日，乙方治愈出院?，F(xiàn)雙方友好協(xié)商,，并經(jīng)雙方家屬同意,，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一,、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

二,、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)x元,、誤工費(fèi)x元,、護(hù)理費(fèi)x元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)x元,、復(fù)查費(fèi)xx元等費(fèi)用,，合計(jì)x元。

三,、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清,。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除,，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn),，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

四,、本協(xié)議一式三份,，雙方各持一份,，交警大隊(duì)備案一份。

甲方(簽字)： 年 月 日乙方(簽字)： 年 月 日

車禍賠償協(xié)議書范文二

甲方： ,，男,，身份證號(hào)碼：_____，住址__________,，以下簡(jiǎn)稱甲方,。

乙方：，男,，身份證號(hào)碼：_____ ,，住址__________，以下簡(jiǎn)稱乙方,。

甲乙雙方在平等,、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正,，合理合法,，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故,，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：

一,、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫：_____ (小寫：_____元)。

二,、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng),，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任,。

三,、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng),，不得相互設(shè)置障礙,。

四,、本協(xié)議簽字合法有效后,，乙方保證沒(méi)有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失,，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,。

五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲,、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效,。

六、本協(xié)議一式三份，甲,、乙雙方和 交警大隊(duì)各持一份,。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

年 月 日

車禍賠償協(xié)議書的篇十三

肇事方：________________運(yùn)輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱甲方）

受損方：_________________車主（以下簡(jiǎn)稱乙方）

受損方：________________（以下簡(jiǎn)稱丙方）

主持調(diào)解方：___________________公安局交通警察大隊(duì)

事情經(jīng)過(guò)：____________年____________月____________日____________時(shí)許，甲方車輛在____________省____________市向__________________方向路過(guò)_____________縣_____________鄉(xiāng)路段時(shí)與乙方車輛會(huì)車時(shí)相撞,，駕駛員_____________,、乘坐人員_____________受傷，雙方車輛受損的交通事故,。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至_____________醫(yī)院緊急救治,，并住院治療,。后經(jīng)_____________縣交警大隊(duì)認(rèn)定甲方為全部責(zé)任,，乙方無(wú)責(zé)任,，乘坐人員_______________無(wú)責(zé)。

____________年____________月乙方都治愈出院,。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒(méi)有傷殘等級(jí)。雙方友好協(xié)商,，并經(jīng)交警隊(duì)主持調(diào)解,，雙方協(xié)商同意，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一,、對(duì)乙方賠償明細(xì)及數(shù)額

1,、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì)：________________,。

2,、乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)____________日，住伙補(bǔ)為____________元/日,。

3,、乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)____________元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)____________元/日,。

4,、乙方誤工費(fèi)共計(jì)費(fèi)____________元/日。

5,、交通費(fèi)用共計(jì)____________元,，

6、住宿費(fèi)為__________________元,，

7,、乙方_____________小車修理費(fèi)用共計(jì)____________元,，其中車輛的.修理費(fèi)用____________元，施救拖車費(fèi)用為____________元,。

8、其他：住院護(hù)理費(fèi)共計(jì)____________元，_____________為護(hù)理____________天工____________元/日。

以上合計(jì)為____________元,。

二,、對(duì)丙方的賠償及明細(xì)

1、丙方_____________住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì)：________________,，票據(jù)____________張,。

2、丙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)伙補(bǔ)為_____________住院____________元/日,。

3,、丙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共____________計(jì)元，日為____________元,，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)____________元/日）,。

4、丙方誤工費(fèi)共____________計(jì),，____________元/天,。

5,、交通費(fèi)用共計(jì)____________元,，

6、護(hù)理費(fèi)共計(jì)____________元,，_____________護(hù)理____________天____________元/日,。

7,、其他：以上合計(jì)為____________元。

三,、賠償履行

1,、_____________公安交警大隊(duì)監(jiān)督甲乙丙雙方及時(shí)履行本協(xié)議。

2,、甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金____________元,，其中交警大隊(duì)保證金代為轉(zhuǎn)付____________元，剩余款項(xiàng)____________元,，甲方現(xiàn)金支付交警隊(duì),，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請(qǐng)求,。

四,、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明,、交通費(fèi)票據(jù),、車輛的拖車費(fèi)、修理費(fèi)票據(jù),。

五,、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效,。

六、本協(xié)議一式______份,，甲方持______份,，乙方持______份，交警大隊(duì)備案______份,。

車禍賠償協(xié)議書的篇十四

甲方(受害人):

乙方(肇事方):

20年12月28日晚8:30到9:00間乙方駕駛一輛黑色別克轎車(車輛信息)在南陽(yáng)市工業(yè)路與七一路交叉口自南向北高速行駛至華中技校招牌前方道路時(shí)將甲方撞倒,隨即駛離現(xiàn)場(chǎng),后在他人的協(xié)助下將車停在工業(yè)路與中州路口金瑪特超市前.經(jīng)交警部門認(rèn)定,乙方應(yīng)對(duì)事故承擔(dān)全部責(zé)任,因甲方傷勢(shì)嚴(yán)重,現(xiàn)仍在南陽(yáng)市中心醫(yī)院急診室接受治療,且一時(shí)難以恢復(fù),并且傷及顱骨,腰椎,、盆骨及全身多處骨折,留下殘疾及后遺癥的可能性極大.現(xiàn)雙方本著友好協(xié)商,治病救人的原則,就甲、乙雙方對(duì)此次事故的賠償事宜達(dá)成調(diào)解協(xié)議,并在丙方的擔(dān)保下保證雙方共同遵守.

1.乙方應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)元,用于甲方在后期住院與醫(yī)療相關(guān)的.費(fèi)用,。

2.乙方支付下列住院治療結(jié)束后的康復(fù)理療費(fèi)用共十五萬(wàn)元：

1.面部,、五官、口腔牙齒及身體部位創(chuàng)傷面或疤痕的修復(fù),整形相關(guān)費(fèi)用.

2.肢體康復(fù)診療的相關(guān)費(fèi)用.

3.身體恢復(fù)期及預(yù)防并發(fā)癥,、后遺癥必需藥物的費(fèi)用.

4.醫(yī)囑建議下必要的心理治療費(fèi)用.

3.甲方基本康復(fù)后,如出現(xiàn)相關(guān)疾病及身體異常,在醫(yī)療診斷確認(rèn)與本次事故有因果關(guān)系時(shí),乙方對(duì)此產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用仍應(yīng)承擔(dān).

4.乙方應(yīng)支付傷殘賠償金二十萬(wàn)元,。

5.乙方應(yīng)支付誤工費(fèi)八千元。

6.乙方應(yīng)支付護(hù)理費(fèi)三萬(wàn)元,。

7.乙方應(yīng)支付被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)四萬(wàn)元,。

8.乙方應(yīng)支付傷殘輔助器具費(fèi)三千元。

9乙方應(yīng)支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)一萬(wàn)元,。

10.乙方應(yīng)支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)四千八百元,。

11.乙方應(yīng)支付交通費(fèi)二千四百元。

12.乙方的行為對(duì)甲方及親屬造成了重大的身心及精神傷害,為了彌補(bǔ)并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方應(yīng)一次性賠付十萬(wàn)元精神撫慰金,。

13.乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起三日內(nèi),，履行支付義務(wù)。

14.乙方如未按本協(xié)議履行即構(gòu)成違約,甲方可提起訴訟要求乙方承擔(dān)協(xié)議規(guī)定的賠償責(zé)任.且支付本協(xié)議約定賠償數(shù)額30%的違約金,，并保留追究乙方相應(yīng)法律責(zé)任的權(quán)利.

15,、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,協(xié)議一式二份,雙方各持一份.

甲方:乙方:年月日年月日

車禍賠償協(xié)議書的篇十五

甲方： ，男,， 漢族,，xx省州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ,，系“云 號(hào)面包車駕駛員,。

乙方： ，女,， 漢族,，xx省州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號(hào) 駕駛證號(hào) ,系該交通事故受害人,。

20xx年xx月xx日晚,，甲方駕駛一輛白色面包車在州xx縣xx鎮(zhèn)xx村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根,。當(dāng)晚,，甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治,。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧,。20xx年x月xx日,，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,，并經(jīng)雙方家屬同意,，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一,、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān),。

二、出院后,，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)x元,、誤工費(fèi)x元、護(hù)理費(fèi)x元,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)x元,、復(fù)查費(fèi)xx元等費(fèi)用，合計(jì)x元,。

三,、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此,，甲方的賠償責(zé)任完全消除,，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任,。

四,、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份,，交警大隊(duì)備案一份,。

甲方(簽字)： 年 月 日乙方(簽字)： 年 月 日

車禍賠償協(xié)議書的篇十六

甲方：________________，_____, _____族,，住址 ________,，身份證號(hào)_____________ ，電話_______________,。

乙方：_________________,，_____, ______族，住址_______________ ,，身份證號(hào)_____________ ,，電話___________________ 。

基本事實(shí)：_________年___月___日,，________,。

一,、乙方自愿在本協(xié)議簽訂后五個(gè)月內(nèi)，通過(guò)分期付款的方式于每月25日向受害人甲方通過(guò)_____方式支付賠償款_____元(大寫：______________元 ),。乙方從此協(xié)議訂立之日起5個(gè)月內(nèi)向甲方支付共計(jì)_____元賠償款(__________元),。

第五次還款日期約定為____年___月____日，乙方應(yīng)于該約定日期還款_____元,。

此賠償數(shù)額是對(duì)甲方因本次事故導(dǎo)致的所有損失的賠償,，包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi),、精神損失費(fèi)等,。

二、若乙方未按照協(xié)議中的金額支付費(fèi)用,，甲方就后續(xù)產(chǎn)生的后續(xù)治療費(fèi),、醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金等全部費(fèi)用,，有權(quán)向乙方要求按照法律規(guī)定支付,。

三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀,，并理解無(wú)誤,，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全滿意，現(xiàn)一次性了斷,。

四,、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平合理,。

五、凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議,，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決,，應(yīng)提交甲方所在人民法院訴訟解決。在訴訟過(guò)程中,，除雙方有爭(zhēng)議正在進(jìn)行訴訟的部分外,，本協(xié)議應(yīng)繼續(xù)履行。

六,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效,。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力,。

甲方：__________

乙方：__________

_____年 _____月 _____日

_____年 _____月 _____日

車禍賠償協(xié)議書的篇十七

甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：_________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的'情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一,、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號(hào)：住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二,、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故原因

四,、賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費(fèi)：元；

2,、誤工費(fèi)：元,；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元,；

4,、陪護(hù)費(fèi)：元；

5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；

6,、殘疾用具費(fèi)：元,；

7、喪葬費(fèi)：元,；

8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；

9,、交通費(fèi)：元,；

10、住宿費(fèi)：元,；

11,、精神損害撫慰金：元；

12,、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi),、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元（不超過(guò)2人）

合計(jì)：元

五,、償款給付時(shí)間：

六,、違約責(zé)任

七、其他

1,、出院處理：

2,、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

有法律問(wèn)題，上法律快車/

甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：見證人：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

車禍賠償協(xié)議書的篇十八

________年________月________日________點(diǎn),，甲方因________,，致使乙方________，后在________市中心醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方同意支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______元(大寫：________元整)給乙方。

二,、乙方今后出現(xiàn)其他問(wèn)題甲方再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

三、________年后,，乙方xx不再因此事追究甲方的任何責(zé)任,。

四、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：________乙方：________

年10月5日

車禍賠償協(xié)議書的篇十九

乙 方： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

年 月 日,，甲方駕駛五菱榮光在鄭堯高速89公里處發(fā)生意外交通事故，造成乘車人乙方受傷,。經(jīng)平頂山市公安局交通警察支隊(duì)認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任,。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣 元,。

二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,，以后雙方再無(wú)任何糾紛,。

三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效,。

四,、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方：乙方：

年 月 日 年 月 日