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申請國家賠償申請書篇一

請求因__________區(qū)人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產(chǎn)滅失，侵犯公民的財產(chǎn)權(quán)造成損害,，賠償請求人損失____________元,。

___________________________________

賠償請求人：___________________

________年____月____日

申請國家賠償申請書篇二

申請人：_________________，男,、漢族,、干部，_________________年_________________月_________________日出生,，在_________________工作,，現(xiàn)住_________________。

請求事項：

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費,、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

事實和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4,、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費,、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,，共合計_________________元。

此致

申請人：_________________

_________年_____月_____日

申請國家賠償申請書篇三

聯(lián)系電話：_________________

_______________年_____月__________日

請求事項

申請勞動行政部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是__________單位職工,，于_____________年_____月_____日被招入該單位,，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間,，因為__________發(fā)生__________工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費_____________元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1,、

2、

3,、

等證明材料共_____份__________頁

申請國家賠償申請書篇四

刑事附帶民事原告：________________,，性別：________，________族,，________年________月________日出生,，身份證住址：________________，身份證號碼：________________,。

被告：_______________,，性別：________，因涉嫌________罪被羈押________看守所,。

刑事附帶民事被告：________________,，性別：________，________族,，________年________月________日出生,，身份證住址：________________，身份證號碼：________________,。

請求事項

請求人民法院：

一,、依法以________罪追究被告人________的'刑事責(zé)任，并從重處罰,。

二,、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________，共同賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計_______________元,。

事實與理由

一,、起訴書“經(jīng)審查查明”的事實，以及原告方對事實和定性的意見,。

二,、被告犯罪行為造成的經(jīng)濟(jì)損失,，以及相關(guān)證據(jù)。

綜上事實和理由,，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定,，特此起訴，請依法審理,，維護(hù)原告方的合法權(quán)益,。

此致

_______________人民法院

具狀人：____________

________年________月________日

申請國家賠償申請書篇五

法定代表人：____________________

職務(wù)：_________________董事長

電話：_________________________________

郵編：_____________________

申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié),，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號民事判決書,，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費,、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

申請人：_________________

________年____月____日

申請國家賠償申請書篇六

xx區(qū)舊改拆遷辦公室：

xxxx有限公司于20xx年注冊成立,，公司地點位于xxxx,，公司主要經(jīng)營廢品收購，公司場地于20xx年與xxx一隊租用,，面積8畝,，公司經(jīng)營了五年，解決了二十二個農(nóng)民就業(yè),，運轉(zhuǎn)正常,。公司場地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管,、角鐵等約200噸,，廢鐵約500噸。

我們公司經(jīng)營場地屬于xxx片區(qū)舊改范圍內(nèi),，屬被拆遷單位,，我們單位對拆遷完全同意,，堅決支持，只要求拆遷辦對公司被拆遷的各項補(bǔ)償要符合事實,，合情合理地補(bǔ)償,，以免造成我公司的太大損失就行了。具體的'要求如下：

一,、我公司經(jīng)營場地8畝,，原來是一塊低娃地，后來我們填土平整5300立方,，每立方花了25元,，共花了132000.00元。

二,、在場地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施：打口徑井一個,，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元,；購買三相電線300米花了9000.00元,；種樹8棵，現(xiàn)值800.00元,；共23800.00元,。

三、現(xiàn)公司場地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷,，裝車費,、運輸費每噸共需200.00元，共需140000.00元,。

四,、我們公司經(jīng)營有效期還有七年，現(xiàn)公司場地被拆遷后,，我們還要找地租用經(jīng)營,，估計要用6個月的時間才能找到地，在找地期間,，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費1000.00元,，6個月共要發(fā)放生活費132000.00元。

五,、公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方,，按評估價每平方350.00元，計20559.00元,，簡易房100.68平方,，按評估價每平方150.00元，計15102.00元；圍墻123.98平方,，按評估價每平方120.00元,，計14878.00元；鐵門1個13.68平方,，按評估價每平方50.00元,，計684.00元。公司房產(chǎn)評估價共計51223.00元,。

以上五項被拆遷造成的損失共479023.00元,。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營業(yè)，特申請貴辦派人深入調(diào)查核實,、評估,，給我們合情合理地補(bǔ)償，懇請審批,！

特此申請,！

xxxx有限公司

xx年x月xx日

申請國家賠償申請書篇七

申請人：______________，男/女,，漢族,，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

請求事項：

依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。

事實及理由：

于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作,。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________,，造成申請人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷,。

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

_____________年__________月__________日

申請國家賠償申請書篇八

申請人:陳某韉,，男/女，漢族,，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無都可

請求事項:依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷具體賠償項目、標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)療費

1,、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄,、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。

3,、備注：用人單位沒有參加工傷保險的,，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

(二)住院伙食補(bǔ)助費、交通費,、食宿費

1,、標(biāo)準(zhǔn)：具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定

2、要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第4款,。

(三)康復(fù)治療費

1、標(biāo)準(zhǔn)：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄,、工傷保險藥品目錄,、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第6款,。

3、備注：依地方規(guī)定,，康復(fù)治療需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評定,。

(四)輔助器具費

1、標(biāo)準(zhǔn)：各省,、直轄市工傷輔助器具限額標(biāo)準(zhǔn),。

2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要,，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn),，安裝假肢、矯形器,、假眼,、假牙和配置輪椅等輔助器具。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第32條,。

(五)停工留薪

1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變,，由所在單位按月支付.

2,、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn),，可以適當(dāng)延長,，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條。

4,、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定,，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定,。

(六)護(hù)理費

1,、標(biāo)準(zhǔn)：(1)停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé),。

2,、要求：生活護(hù)理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，工傷職工按月享受,。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條,。

(七)傷殘補(bǔ)助金

一級至四級傷殘待遇

2,、要求：保留勞動關(guān)系，退出工作崗位,。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇,?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的`，補(bǔ)足差額,。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險費。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第35條,。

4、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算,。

五級、六級傷殘待遇

1,、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補(bǔ)助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關(guān)系,，由用人單位安排適當(dāng)工作,。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%,，六級傷殘為本人工資的60%,，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。

2,、要求：傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,，由用人單位補(bǔ)足差額。經(jīng)職工本人提出,，可以與用人單位解除或終止勞動關(guān)系,，由用人單位分別以其解除或終止勞動關(guān)系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定)。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第36條,。

4、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算,。

七級至十級傷殘待遇

2、要求：勞動合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動合同的,，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定)。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第37條,。

4、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算,。

申請國家賠償申請書篇九

申請人：姓名，性別,，民族,，出生年月日,，籍貫，現(xiàn)在居住地,，聯(lián)系方式,。身份證號碼：

被申請人：姓名，性別,，民族,，出生年月日，籍貫,，現(xiàn)在居住地,，聯(lián)系方式。身份證號碼：

申請事項：

一,、申請強(qiáng)制執(zhí)行（20xx）x民初字第xx號民事判決書所確交的被申請人支付申請人xxx元,。

二、費用由被申請人承擔(dān),。

事實與理由：

xx年申請人起訴被申請人,，xx市人民法院（xx）x民初字第xx號判決書判決被申請人還款xxx元，被申請人上訴二審法院駁回上訴,，維持原判,，現(xiàn)判決已生效，申請強(qiáng)制執(zhí)行,。

申請人：

20xx年x月x日

申請國家賠償申請書篇十

西安工傷怎么賠償?西安工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么?西安工傷賠償辦理流程是怎么樣的?西安工傷賠償在哪里辦理?請看本文詳細(xì)了解,。

醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)

一、停工留薪

1,、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變,，由所在單位按月支付。

二,、護(hù)理費

2,、要求：生活護(hù)理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，工傷職工按月享受,。

傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)

西安工傷傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)按照一到十級各有不同

死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)

1,、喪葬補(bǔ)助金

2、供養(yǎng)親屬撫恤金

(1)按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源,、無勞動能力的親屬,。

(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%,，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%,。

(3)核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。

辦理流程

1,、申請工傷認(rèn)定

2,、經(jīng)過治療期后進(jìn)行勞動能力鑒定

3,、勞動保障行政部門作出工傷認(rèn)定決定

4、用人單位于每月15日前按照待遇支付項目攜帶相關(guān)材料進(jìn)行工傷保險待遇的申請,，

5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具《工傷參保人員醫(yī)療資料收據(jù)》作為領(lǐng)取待遇的憑證,。

溫馨提示：如果有糾紛可以提起勞動仲裁

辦理地點

陜西省社會保障局

地址：西安市建設(shè)東路1號/

電話：029―85513737

西安市工傷(生育)保險基金管理中心

地址：西安市高新開發(fā)區(qū)工商銀行9層

電話：029―85752123

申請國家賠償申請書篇十一

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：***：

被申請人：

地址：***：

法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長***：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

20xx年10月日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。20xx年10月日,，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實,，申請人認(rèn)為：

一、20xx年10月日,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大***直徑超過3cm***,，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0,。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,、20xx年10月日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三,、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,、被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù),，造成申請人人身損害，病情惡化***雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。***因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

申請人：xxx

日期：xx年xx月xx日

申請國家賠償申請書篇十二

申請人：

被申請人：醫(yī)院,，地址，聯(lián)系電話,。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長,。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療,。至11月13日下午,，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人,。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時,，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口,，血流至耳朵(已凝固),，且手腳冰涼，已死亡,。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理,，搶救不力,，導(dǎo)致病人不治身亡,。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費用清單為證),，第三天下午,，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情,，使病人未得到及時救治,，而不治身亡。不僅如此,，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時,，采取的均為二級護(hù)理,，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時,，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血,。從以上情形不難看出,，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),，對病人未給予及時救治和護(hù)理,，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二,、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理,，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書),。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化，且搶救不力,，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一,。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后,，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,，造成病人身體損害,，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡,。

四,、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,，先前說是“肺血栓”,，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C),。對院方的此做法,，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化,，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：

日期：

醫(yī)療賠償強(qiáng)制執(zhí)行申請書