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申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇一

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________

法定代表人：_________________

案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求：_________________

事實(shí)與理由：_________________

此致

________________人民法院

附：_________________

年月日

注：_________________

1.本申請(qǐng)書樣式供賠償請(qǐng)求人向作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的人民法院申請(qǐng)國(guó)家賠償時(shí)用,，用a4紙打印或書寫;有電子文本的，在申請(qǐng)時(shí)一并提供;

2.賠償申請(qǐng)人欄,，要寫明姓名,、性別、有效身份證件號(hào)碼,、民族,、工作單位、職務(wù),、住址,、送達(dá)地址、聯(lián)系電話等信息,。賠償請(qǐng)求人是法人或其他組織的的,，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名,、職務(wù),、聯(lián)系電話等信息。賠償請(qǐng)求人有委托代理人的,，應(yīng)寫明其姓名,、性別,、工作單位、職務(wù),、住址、聯(lián)系電話等信息;

3.賠償義務(wù)機(jī)關(guān)欄,，要寫明義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱,、住所地,，法定代表人姓名,、職務(wù)等信息;

4.案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求欄,要寫明申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣伞①r償?shù)木唧w要求;

5.事實(shí)與理由欄,，要寫明人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù),，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等;

6.附件欄，有關(guān)法律文書及證明材料目錄,，根據(jù)具體情況分別列項(xiàng)標(biāo)注,，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書

(向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)國(guó)家賠償用)

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________

法定代表人：_________________

復(fù)議機(jī)關(guān)：_________________

法定代表人：_________________

案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求：_________________

事實(shí)與理由：

此致

________________人民法院賠償委員會(huì)

附：_________________

賠償請(qǐng)求人：

______年______月______日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：______________,，男/女,，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.

事實(shí)及理由：于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人_____________給_____________從事_________________工作,。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請(qǐng)人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________,。

由于申請(qǐng)人在工作時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

申請(qǐng)人：_________________姓名,、性別,、出生年月、民族,、文化程度,、工作單位、職業(yè),、住址。(申請(qǐng)人如為單位,，應(yīng)寫明單位名稱,、法定代表人姓名及職務(wù),、單位地址)

被申請(qǐng)人：_________________姓名、性別,、出生年月,、民族、文化程度,、工作單位,、職業(yè)、住址,。(被申請(qǐng)人如為單位,，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù),、單位地址)

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

事實(shí)和理由：_________________(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)理由：

此致

_________________(被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱)

申請(qǐng)人：_____________

申請(qǐng)日期：_____________年___________月___________日

附：_________________1,、物證_________________份

2,、書證_________________份

3、證人證言_______________份

4,、證人姓名,、工作單位、住址

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇四

賠償請(qǐng)求人：______________,，性別_____,，_____________年__________月__________日出生，_____族,，現(xiàn)住________________,，電話：_____________。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__________________法定代表人：_________________職務(wù)_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

詳細(xì)列舉賠償項(xiàng)目,，此處略,。

事實(shí)根據(jù)和理由：_________________

詳細(xì)實(shí)事求是描述，略

此致

______________人民法院

賠償請(qǐng)求人：_______________

____________年__________月__________日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇五

賠償請(qǐng)求人：_________________……（寫明姓名或名稱等基本情況）,。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……（寫明名稱,、住所地）。

法定代表人：_________________……（寫明姓名,、職務(wù)）,。

復(fù)議機(jī)關(guān)：_________________……（寫明名稱、住所地）,。

法定代表人：_________________……（寫明姓名,、職務(wù)）。

_______________（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）因……（申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣桑?，申?qǐng)_______________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求）,。

……（事實(shí)與理由：_________________主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù),；已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)國(guó)家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議,，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān),、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù),；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國(guó)家賠償?shù)睦碛桑?/p>

……（證據(jù)和證據(jù)來源,，證人姓名和住址）。

此致

_______________人民法院賠償委員會(huì)

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇六

賠償申請(qǐng)人：______________,，性別____________，__________年______月______日出生,，______族,，______文化，__________市人,，住______________________________

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________區(qū)人民法院

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬元

3,、賠償申請(qǐng)人治療精神疾患,，改換環(huán)境，安家費(fèi)________萬元

4,、賠償申請(qǐng)人工資補(bǔ)差________萬元

5,、賠償申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)工資______年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請(qǐng)人申訴期間的醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬元

7,、向申請(qǐng)人發(fā)還_________年多沒收的原止____________祖產(chǎn)簡(jiǎn)單房二間(共____________平方丈)或按照現(xiàn)有房間價(jià)值賠償,。

8、發(fā)還被沒收的房租,、即原店面鋪房,，房租共________元

事實(shí)和理由：

_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會(huì)就申請(qǐng)人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號(hào)刑事判決書,，判決被告人_______有期徒刑五年,，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣__________________廠同意延長(zhǎng)_______刑期半年)申請(qǐng)人_______不服,，不懈地申訴,。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：______________

_____年_____月_____日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇七

復(fù)議申請(qǐng)人(賠償請(qǐng)求人)：______________，性別：____,，________年____月____日生,，漢族，住址：_________________電話：_____________

被復(fù)議申請(qǐng)人(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))：_________________區(qū)人民檢察院,，法定代表人___________,，職務(wù)檢察長(zhǎng),。

_____年_____月_____日,復(fù)議申請(qǐng)人向_________市_________區(qū)人民檢察院提出國(guó)家賠償申請(qǐng)，_________市_________區(qū)人民檢察院在規(guī)定期限內(nèi),，沒有按期作出是否賠償?shù)臎Q定,。復(fù)議申請(qǐng)人不服，現(xiàn)依法提出復(fù)議,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、責(zé)令被復(fù)議申請(qǐng)人在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)為復(fù)議申請(qǐng)人消除影響，賠禮道歉,，恢復(fù)名譽(yù);

2,、責(zé)令被復(fù)議申請(qǐng)人退還復(fù)議申請(qǐng)人違法劃扣的個(gè)人財(cái)產(chǎn)___________元以及利息。

事實(shí)與理由：

_____年_____月至_____月,，被復(fù)議申請(qǐng)人在偵辦韓某某案件時(shí),，以復(fù)議申請(qǐng)人涉嫌詐騙為由進(jìn)行立案?jìng)刹椋髮?fù)議申請(qǐng)人移送到某某市公安局某某分局,。_____月_____日,，被復(fù)議申請(qǐng)人將復(fù)議申請(qǐng)人的_____余萬現(xiàn)金劃走。劃走的款項(xiàng)中,，包含了復(fù)議申請(qǐng)人合法的個(gè)人財(cái)產(chǎn),，至今還有__________元沒有退還。復(fù)議申請(qǐng)人多年來,，多次到包括被復(fù)議申請(qǐng)人在內(nèi)的有關(guān)部門一再反映,，但被復(fù)議申請(qǐng)人一直拒不退還。

復(fù)議申請(qǐng)人認(rèn)為,，被復(fù)議申請(qǐng)人違法辦案,，給復(fù)議申請(qǐng)人造成了嚴(yán)重的損失。為維護(hù)自己合法權(quán)益,，復(fù)議申請(qǐng)人于_____年_____月_____日提起賠償請(qǐng)求,，但被復(fù)議申請(qǐng)人沒有按照規(guī)定期限做出決定。復(fù)議申請(qǐng)人特提起復(fù)議,，望予以支持,。

此致

_________人民檢察院

復(fù)議申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇八

關(guān)于法院申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆侗荆蓞⒄杖缦拢?/p>

國(guó)家賠償申請(qǐng)書

(向人民法院申請(qǐng)國(guó)家賠償用)

賠償請(qǐng)求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況),。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……(寫明名稱,、住所地)。

法定代表人：_________________……(寫明姓名,、職務(wù)),。

_______________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因……(申請(qǐng)國(guó)家賠償案由)，申請(qǐng)_______________(被申請(qǐng)人民法院名稱)……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求)。

……(事實(shí)與理由,，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù),，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。

此致

_______________人民法院

附：_________________……(有關(guān)法律文書及證明材料目錄)

賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇九

賠償請(qǐng)求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況),。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……(寫明名稱,、住所地)。

法定代表人：_________________……(寫明姓名,、職務(wù)),。

復(fù)議機(jī)關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地),。

法定代表人：_________________……(寫明姓名,、職務(wù))。

_______________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣?,，申請(qǐng)_______________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求),。

……(事實(shí)與理由：_________________向法院申請(qǐng)國(guó)家賠償主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù);已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)國(guó)家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議,，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由,，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù);根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國(guó)家賠償?shù)睦碛?,。

……(證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址),。

此致

_______________人民法院賠償委員會(huì)

___ 年 ___ 月 ___ 日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇十

事賠償?shù)囊?guī)定是申請(qǐng)人：_________________,，男，漢族,，__________年_____月_____日生,，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________,。身份證號(hào)碼：______________

被申請(qǐng)人：______________,，男，_____年_____月_____日生,，_____省_____縣人,，現(xiàn)住_______________身份證號(hào)碼：______________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號(hào)民事判決書所確交的被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________元,。

二,、費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

__________年申請(qǐng)人起訴被申請(qǐng)人,，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號(hào)判決書判決被申請(qǐng)人還款_______________元,，被申請(qǐng)人上訴二審法院駁回上訴，維持原判,，現(xiàn)判決已生效,，申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行,。

申請(qǐng)人：_________________

_______________年_____月_____日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇十一

賠償請(qǐng)求人：______________，,，,，族，現(xiàn)住_______________,，電話：______________,。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：______________法定代表人：_________________職務(wù)_______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

事實(shí)根據(jù)和理由

此致_______________

賠償請(qǐng)求人：______________

_______年_____月_____日

申請(qǐng)國(guó)家賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

(一)受害人的姓名,、性別,、年齡、工作單位和住所,，法人或者其他組織的名稱,、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(二)具體的要求,、事實(shí)根據(jù)和理由;

(三)申請(qǐng)的年,、月、日,。

賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的,，可以委托他人代書;也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄,。

相關(guān)知識(shí)：國(guó)家賠償申請(qǐng)書包括哪些內(nèi)容

根據(jù)《國(guó)家賠償書》第12條專門規(guī)定：要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書,，申請(qǐng)書應(yīng)載明下列事項(xiàng)：

⑴受害人的姓名、性別,、年齡,、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱,、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名,、職務(wù);

⑵具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;

⑶申請(qǐng)的年,、月,、日。

賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的,，可以委托他人代寫;也可以口頭申請(qǐng),，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

所謂“具體的要求,、事實(shí)根據(jù)和理由”是指請(qǐng)求賠償?shù)姆绞胶徒疱X賠償還是恢復(fù)原狀,。

如果要求金錢賠償，應(yīng)寫明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復(fù)原狀，應(yīng)寫明恢復(fù)原狀的內(nèi)容和程度,。此外,，如果造成名譽(yù)權(quán)的損害，還可以要求在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi),，為受害人消除影響,、恢復(fù)名譽(yù)、賠禮道歉,。事實(shí)根據(jù)主要是指有關(guān)損害事實(shí)客觀存在的根據(jù),，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關(guān)損害事實(shí)系致害機(jī)關(guān)及其工作人員職權(quán)行為造成的根據(jù),，等等,。這里的理由主要是請(qǐng)求賠償機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的各種法律上和事實(shí)上的理由。

對(duì)于那些書寫申請(qǐng)書確有困難,，又難以找到代書人擬寫申請(qǐng)書的,，可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的接待人員記錄其口頭申請(qǐng)的內(nèi)容,。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在作筆錄時(shí),，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映申請(qǐng)人的意見和要求，主動(dòng)問清有關(guān)事實(shí)和理由,，筆錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人宣讀,，如有錯(cuò)誤，申請(qǐng)人有權(quán)要求修改,，如有不足可以補(bǔ)充。然后由申請(qǐng)人簽字,。

最后申請(qǐng)書應(yīng)載明申請(qǐng)的年,、月、日,。申請(qǐng)書的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是提出申請(qǐng)的時(shí)間,，而不是擬寫時(shí)的時(shí)間，以便計(jì)算法定期間的起算日,。

上述是申請(qǐng)國(guó)家賠償案的相關(guān)規(guī)定