醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)書(shū)篇十二

我叫張友樹(shù),，今年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民,，老兩口一起生活,，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身,。

我于20__年患腰椎第三,、四節(jié)膨大，行走困難,，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活自理能力,。幾年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情,。曾幾次到六安進(jìn)行治療,，效果都不理想。家里的錢(qián)都花光了,。實(shí)在沒(méi)辦法,，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下,，住進(jìn)了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院,，由于經(jīng)濟(jì)困難，在醫(yī)院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低,，也花去醫(yī)療費(fèi)近2萬(wàn)元,。這對(duì)一個(gè)年老體弱夫妻來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)巨大的開(kāi)支,。

懇請(qǐng)民政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo),，給予貧困醫(yī)療救助，對(duì)所花去的醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷,，為盼,。

申請(qǐng)人：張友樹(shù)

20__年4月18日

梁河縣民政局：

我叫張娜娜，現(xiàn)年54歲;是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力,，家住河西鄉(xiāng)三戈疆村委會(huì)三戈疆村二組,，家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠種植農(nóng)作物。

我于20__年3月到思茅打工,，4月底感覺(jué)下身不適住進(jìn)了思茅人民醫(yī)院16天,，手術(shù)得知病情為癌癥早期,，醫(yī)生建議到昆明治療,。聽(tīng)到癌癥,，我及家人被嚇壞了，思茅住院用去9800多元,?；琶χ挛疫B住院證明及相關(guān)單據(jù)都顧不上辦理，匆匆回家商量下一步做法,。20__年5月23日經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院住院檢查確診為陰-莖鱗癌并重新做手術(shù),，住院到6月14日共22天手術(shù)康復(fù)，醫(yī)生要求接著化療和放療,，因家人已找借不到醫(yī)療費(fèi)而放棄治療回家,。此次住院醫(yī)療費(fèi)用了18170.30元;兩次先后將近花去醫(yī)療費(fèi)28000元。加上車旅食宿,，短短兩個(gè)多月共開(kāi)支三萬(wàn)(30000)余元,，其中兩萬(wàn)余元是向親戚借的。手術(shù)后我體弱多病,，需要長(zhǎng)期治療,。我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力。在這秋收季節(jié)里,，我不能從事體力勞動(dòng),，加之妻子憨厚老實(shí)，兩個(gè)兒子尚未成家,，一時(shí)之間,，家里出現(xiàn)前所未有的`困境，生活沒(méi)有了著落,。為此我不得不向梁河縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助,。誠(chéng)望給予救助為盼!

此致敬禮!

申請(qǐng)人：張娜娜

20__年9月8日

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門(mén)山組村民張能信，男,，漢族,，現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生育一男一女,，男孩,，張凱，19__年7月16日生,。20__年5月,，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于20__年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀,，每星期發(fā)作3—4次,，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見(jiàn)效果,，白白花費(fèi)上萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi)，眼看孩子的病情一天天加重,，一家人只好想方設(shè)法,，到處借錢(qián)求醫(yī)，后來(lái)打聽(tīng)到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長(zhǎng)醫(yī)治此類疾病,，我于20__年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,，經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn)，確診為癲癇病,。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù)，光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元(其中手術(shù)費(fèi)3600元),。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬(wàn)元的外債,，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入，3萬(wàn)元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字,，因此特向縣民政部門(mén)提出申請(qǐng),，希望縣民政部門(mén)能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：張能信

20__年4月19日

醫(yī)療困難補(bǔ)助申請(qǐng) 尊敬的興仁縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

申請(qǐng)人：劉德興,，男,、現(xiàn)在51歲。參戰(zhàn)和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人;家住興仁縣回龍鎮(zhèn)楊家灣村小石巖組3號(hào),，現(xiàn)在家務(wù)農(nóng),。

申請(qǐng)事由：

1、 本人妻子杜派光20__年患右乳腺癌在昆明43醫(yī)院治療,，用去醫(yī)療費(fèi)18069.90元;化療6次,，每次6500.00元(計(jì)39000元)合計(jì)57069.90元。

2,、 20__年長(zhǎng)女劉洪梅又患繼發(fā)型肺結(jié)核,，在云南省省傳染病醫(yī)院治療又花去人民幣118687.00元。

3,、 20__年妻子右手又被磚機(jī)壓傷在興義市醫(yī)院治療一段時(shí)間后,，又轉(zhuǎn)昆明43醫(yī)院治療用去50896.87元。

以上3年醫(yī)療費(fèi)合計(jì)226653.77元,，加之在治療過(guò)程中的其他費(fèi)用;共計(jì)約花費(fèi)25萬(wàn)元,。

現(xiàn)在由于妻子杜派光右手壓殘導(dǎo)致三級(jí)殘疾，生活不能自理,。并且這幾年來(lái)還欠下因住院治病借的債有5萬(wàn)多元未還清,，生活十分困難。 特申請(qǐng)民政局根據(jù)參戰(zhàn)和帶病回鄉(xiāng)優(yōu)撫政策給予一次性醫(yī)療困難補(bǔ)助3萬(wàn)元為盼!

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：劉德興

20__年5月8日

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院,，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的'領(lǐng)導(dǎo)下,，我院自20_年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：

1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律,、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省,、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省,、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策,，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé),，定期檢查,，加強(qiáng)自我約束和管理。

4,、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室,，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作,。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定,，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù),、政策咨詢,、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí),、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息,。

農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作,，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策,，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù),。

3.對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),。

4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品,，不非法執(zhí)業(yè),，合理收費(fèi)。

5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào),、調(diào)查,，跟蹤落實(shí),。

新農(nóng)合得民心，利民益,，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作,，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾,，任憑處罰,。

特此申請(qǐng)!

申請(qǐng)單位：

_年_月_日

醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)書(shū)篇十三

申請(qǐng)日期：

衛(wèi)生局印制

填表說(shuō)明

二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向,。

三,、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、藥店、其它,。

四,、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)元以上設(shè)備件數(shù),，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù),。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí),，要附加以下材料：

1,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健,、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2,、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4,、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè),、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;

6,、衛(wèi)生,、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

7,、藥品經(jīng)營(yíng)品種,、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;

9,、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);

六,、無(wú)衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍,。

七,、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類,、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計(jì)算依據(jù),。

醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)書(shū)篇十四

湖南省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一印制

填 寫(xiě) 說(shuō) 明

一,、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚,，內(nèi)容真實(shí),。

二、“申請(qǐng)理由”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向,。

三,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附以下材料：

1,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本,；

2、服務(wù)方式,、診療科目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

3,、床位,、大型醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

4,、職工人數(shù)及各類專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成,；

5、科主任及高級(jí)職稱的衛(wèi)技人員名單,；

7,、符合醫(yī)療、機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,；

8,、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料。

醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)書(shū)篇十五

1,、根據(jù)省教育廳,、省勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳印發(fā)《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)(試行)》(教辦[]6號(hào))等文件精神,，為切實(shí)保障在校大學(xué)生自身利益,，學(xué)校以有效方式告知全體在校生有關(guān)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策;并進(jìn)行了教育引導(dǎo)。

2,、本著自愿原則,。如經(jīng)過(guò)輔導(dǎo)員(班主任)再三教育要求，學(xué)生仍自愿要求不參加大學(xué)生醫(yī)保,，則須向所在班級(jí)輔導(dǎo)員(班主任),、所在學(xué)院申請(qǐng),，填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)，輔導(dǎo)員(班主任)和學(xué)院簽章審核后報(bào)學(xué)生處批準(zhǔn),。

3,、學(xué)生是完全民事責(zé)任人，在簽訂本申請(qǐng)書(shū)時(shí),，已全面了解大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策,，自愿不參加在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)其已承認(rèn)個(gè)人負(fù)責(zé),。

4,、申請(qǐng)書(shū)抬頭填所在學(xué)院名稱，個(gè)人簽名手寫(xiě),。

5,、申請(qǐng)書(shū)需要一式三份，學(xué)工部,、學(xué)院,、學(xué)生各執(zhí)一份，需正反打印,。

醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)書(shū)篇十六

一,、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚,，內(nèi)容真實(shí),。

二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫(xiě),，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫(xiě),。

三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門(mén),。

四,、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。

五,、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)填寫(xiě),。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí),，要附以下材料：

1,、執(zhí)業(yè)許可證副本；

2,、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單,；

4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

5,、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料,；

6、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料,。

惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

申請(qǐng)單位：惠州市第九人民醫(yī)院

申請(qǐng)時(shí)間： 20__年5月21日

惠州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制