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簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇一

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一,、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號： 住院號： 疾病診斷： 治療結(jié)果：

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三,、醫(yī)療事故原因

四,、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元;

2,、誤工費(fèi)：元;

3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

6,、殘疾用具費(fèi)：元;

7、喪葬費(fèi)：元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;

9,、交通費(fèi)：元;

10、住宿費(fèi)：元;

11,、精神損害撫慰金：元;

12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi),、 住宿費(fèi)：元(不超過2人) 合計：元

五,、償款給付時間：

六、違約責(zé)任

七,、其他

1,、出院處理：

2,、如為死亡患者，尸體處理

3、其他 八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方： 乙方：

見證人：

年 月 日

簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇二

甲方：_______________

乙方：_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,，甲,、乙雙方本著平等、自愿,、誠實(shí)信用的原則,，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：

1,、患者基本情況：

姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號： __________住址：____________________

2,、 支付數(shù)額：合計：__________元

3、付款時間：__________年__________月__________日

4,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：_______________乙方：_______________

代理人： _______________代理人：_______________

日期：_______________ 日期：_______________

簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇三

甲方：_______________

乙方：_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠實(shí)信用的原則,，雙方經(jīng)協(xié)商,，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：

(一)患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：

(二)支付數(shù)額：合計：*元

(三)付款時間：*年*月*日

(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除,，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

(五)本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：日期：