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仲裁申請書案例篇一

被申訴人：___ 住所地：____ 聯系電話：____ 法定代表人：__,，系公司___

仲裁請求：

1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800_125%=2250元,。

2.請求裁決被申訴人支付經濟補償金0.5_3000=1500元,。

3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{3000 21.75_(103天 7)_2｝+1931(3000 21.75_7_2)=4827元。

4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元,。

5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20__年7月1日-20__年10月__日期間的社會保險費用,。

事實與理由

我叫__，我是20__年7月1進入被申訴人__公司(以下簡稱新興公司)工作的,，20__年10月__日提出辭職,，期間的工作情況大致如下：1、新興公司沒有依法與我簽訂書面勞動合同,，也沒有按照法律規(guī)定為我購買任何社會保險,。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月,，實行每周工作6天,、每天工作7.5小時的工作制度(法定每周工作5天，每天8小時),，而新興公司實行該綜合計算工時工作制又沒有通過勞動行政部門的審批,。3、20__年8月1日-20__年10月12日,，被申訴人不僅沒有及時支付基本工資,，還在約定的工作日外安排我加班7天，也沒有給我支付任何加班工資,。

20__年10月__日,，鑒于被申訴人新興公司遲遲沒有依法與我簽訂勞動合同和為我繳納任何社會保險，我感到自己的權利嚴重地受到侵害,，于是向被申訴人新興公司提出了辭職，但在離開新興公司的那天,，新興公司既沒有按照《工資支付暫行條例》第九條,、第十三條之規(guī)定及時支付基本工資和加班工資，也沒有按照《勞動合同法》第四十七條之規(guī)定及時支付經濟補償金,，只是一個月后向我補發(fā)了2400元的基本工資,，尚欠基本工資1800元、加班工資4827元,，對經濟補償的事更是只字不提,。

綜上所述，被申訴人相應的違法行為已經嚴重侵犯了我的合法權益,，今特依據相關勞動法律法規(guī)的規(guī)定向貴院提起訴訟,，懇請貴院能為我主持公道，謝謝!

此致

長沙市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年 月 日

仲裁申請書案例篇二

申請人：(姓名)__x

性別：__x 民族：__x 出生：__x 原籍：__x

現住址：__x

聯系電話：__x

通訊地址：__x

郵政編碼：__x

委托代理人：(姓名)__x

性別：__x 民族：__x 出生：__x 原籍：__x

工作單位：__x 職務：__x

現住址：__x

聯系電話：__x

被申請人：__x

法定代表人：(姓名)__x 職務: __x

住所：__x

仲裁請求：

__x未按國家和__x的有關法律法規(guī)繳納__x的社會基本養(yǎng)老保險費,，侵犯了__x的社會保險權益?，F提出以下要求：1,、要求__x補繳__x在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間的社會基本養(yǎng)老保險費。

2,、按照有關法律法規(guī)規(guī)定要求__x繳納因未辦理__x的社會基本養(yǎng)老保險而產生的__x和__x應繳的滯納金,，罰款等一切費用。

3,、__x在__x的工資收入主要包括聘用工資,，課時費，獎金,。要求__x按照有關法律法規(guī)正確計算社會基本養(yǎng)老保險費繳費基數和繳費比例,。繳費基數應包括聘用工資、課時費,、獎金,、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得,。

事實和理由：

__x與__x20__年9月簽訂了__x事業(yè)單位聘用合同,，20__年8月__x申請解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘,。__x從20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間__x未履行社會基本養(yǎng)老保險費征繳義務,。

中華人民共和國勞動法第七十二條 社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統(tǒng)籌,。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險,，繳納社會保險費。

中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費,。繳費個人應當繳納的社會保險費,，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條繳費單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會保險費的,，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的,，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起,，按日加收千分之二的滯納金,。滯納金并入社會保險基金。

__x事業(yè)單位聘用合同書第六條規(guī)定 甲乙雙方應當根據國家和自治區(qū)的有關法律,、法規(guī),、規(guī)章和政策參加社會保險。甲方按規(guī)定的交費比例給乙方繳

納由甲方承擔的社會保險費;同時,，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費,。乙方享受各項社會保險待遇。

證據清單及有關證據材料

1、__x

2,、__x

3,、__x

4、__x

年 月 申請人： 日

仲裁申請書案例篇三

申請人：銀某某

被申請人：北京某某有限公司

請求事項：

1,、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元,。

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的.補償金10068.70元,。

3,、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元。

4,、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元,。

事實和理由：

20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20__年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同,，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止,，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度,，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位,，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時,。

20__年8月15日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間,，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時,，被申請人未向申請人支付加班工資,，在申請人的強烈要求下，被申請人于20__年3月6日調換申請人工作崗位,，轉為現場調度,，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天,，每天工作12小時的綜合計算工時制度,，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間,，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益,。

20__年x月x日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動,，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金,。

基于以上事實,，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作,、生活造成嚴重影響,，為維護申請人的合法權益,，特提出申訴，請依法裁決,。

此致

申請人：__x

__年x月x日

仲裁申請書案例篇四

申請人：江蘇_______有限公司,，地址江蘇省___縣____工業(yè)園區(qū)__號。

法定代表人：___,，董事長,。

申請事項：

請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。

事實與理由：

南通白露洲物流有限公司(下稱白露洲公司)與申請人承攬合同糾紛一案,，貴委正在仲裁中,。

白露洲公司的仲裁請求：責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據的事實是申請人未能按約于20__年7月30日前支付609231元貨款,。

客觀事實上,，雖然《協議》約定：“申請人的拆遷隊伍20__年7月25日左右(不能超過7月30日)進場前再付609231元，余款25萬元拆卸結束前一次性支付”,。但由于白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團的租金,，港口集團在申請人與白露洲公司簽訂協議后即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走,。

基于上述白露洲公司可能無法履行協議的事實,，申請人要求白露洲公司盡快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份,，申請人才得以根據其與港口集團達成的.協議,，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲，由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的同時直接匯到港口集團,，港口集團在收到該款項后解除對起重機的扣壓,。誰知白露洲公司言而無信，601160萬元貨款入賬后卻不轉匯給港口集團,。為避免錢,、物兩空，申請人不得已之下于20__年2月18日向鹽城市亭湖區(qū)人民法院申請對該起重機進行財產保全,，并于20__年2月20日向亭湖區(qū)人民法院提起民事訴訟,，要求排除港口集團對申請人拆除起重機的防礙(案號為[20__]亭民一初字第0886號)。緊接著,，港口集團以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟,，同時亦向法院申請對白露洲公司進行財產保全(案號為[20__]亭民一初字第1016號)。

上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實,，導致申請人無法按約定的時間進場拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權并中止履行協議的事實,，直接影響到本案的審理結果，而該節(jié)事實必須以申請人向鹽城市亭湖區(qū)人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結果為依據。鑒于另一案尚未審結,，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求,，望予批準。

此致

南通仲裁委員會

申請人：___

特別授權代理人：__

20__年__月__日

仲裁申請書案例篇五

申請人： 姓名 __ 性別 女 年齡 __ 民族 漢

住址 上海市__x

電話 __ 郵編 __

被申請人1：單位名稱 上海市__ 電話 __

法定住所 上海市__ 郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務 總經理

請求事項：

1.裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資20__元(不含已支付部分)

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(20__年9月至20__年6月)

4.裁決被申請人為申請人補辦20__年6月各類養(yǎng)老保險

5.裁決被申請人賠償從20__年9月至20__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

事實與理由

申請人于20__年9月8日正式進入被申請人上海市__公司上班,，擔任會計主任一職,。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于__公司財務內控制度薄弱,，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表,，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的后續(xù)財務工作帶來極大困難,，并在此期間因公司快速發(fā)展,，連鎖門店由20__年9月的9家店鋪增長為20__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責,，而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人,，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點后離開公司,，星期六,、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力,，身心一直處于緊繃狀態(tài),。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘,，2分鐘等,。

20__年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由,，將申請人開除,，雙方在20__年6月1日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資,，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字,，于20__年6月10日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符,，于20__年6月15日至19日期間與被申請人交涉,，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉,。

基于以上事實,，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處,，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

上海市__區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

申請人：__

仲裁申請書案例篇六

申請人：姓名,、性別,、出生年月、民族,、文化程度,、工作單位、職業(yè),、住址,。(申請人如為單位，應寫明單位名稱,、法定代表人姓名及職務,、單位地址)

被申請人：姓名、性別,、出生年月,、民族、文化程度,、工作單位,、職業(yè)、住址,。(被申請人如為單位,，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務,、單位地址)

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據,，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

____仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

____年__月__日

仲裁申請書案例篇七

申請人：__,，男,，漢族，19__年2月5日生,，現住 ,，身份證號： 。

被申請人：

注冊號：

住址：

法定代表人：

申請事項：

依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系,。

事實和理由：

從20__年11月份開始,，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程no6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工,，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機,，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。12月20日,，申請人根據被申請人安排,，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡,，“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個小時”于20__年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院,，診斷為：1,、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關節(jié)脫位;3右尺神經斷裂;4,、右肘部軟組織挫裂傷,。事故發(fā)生后，被申請人墊付部分醫(yī)藥費,，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款,，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資,，給申請人造成重大傷害和經濟損失,。

申請人出院后，于20__年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定,，右江司法鑒定中心于20__年12月5日出具[20__]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”,。

申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發(fā)[20__]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定,，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系,。

為維護申請人的合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規(guī)定,，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請,，請求支持申請人的仲裁請求!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

仲裁申請書案例篇八

申請人：___,，男,，漢族,，電話：___________ 住所：______________________ 郵編：_____

被申請人：_______________________住址：____________________ 郵編：______法定代表： _______ 職務，總經理 電話：_______

申訴請求：

一,、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同___1年_月_日到___1年1_月_日雙倍工資計____元;

二,、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計446_元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月和___3年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費165_元

四,、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)

五,、依法裁決被申請人現金支付申請人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年1月至2月的住房公積金___元(每月1__)

七,、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年年終獎2_5_元,。 合計金額：224__.15元

事實與理由：

申請人于___1年__月__日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月,，工資為____元;第二個月轉正后每個月工資為25__元,。直至1_月_日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,。

現根據《勞動合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付___1-__-__日到___1-1_-__日工資計____元;

根據《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的,，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446_元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2_%共計165_元,。 被申請人未按時支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元和年終獎一個月工資2_5_元。

被申請人沒有為申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元,。

根據勞動部《關于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》,，應按以下標準支付工資：

(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的15_%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)

此致__縣勞動爭議促載委員會

申請人：

(簽名或簽章)

仲裁申請書案例篇九

申請人：______市_______貿易公司;

住所：_______市_____區(qū)______路______號;

法定代表人：趙_______,，總經理,。

被申請人：_________有限責任公司;

住所：_____市______區(qū)_____大街______號;

法定代表人：路______，董事長,。

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決,，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款,。根據申請人近日得到的消息證實,，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重,，已出現變賣車輛,、轉移資產，試圖逃避債務的動向,。

為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行,，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施,，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封,、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當,，造成被申請人的經濟損失,，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書案例篇十

申請人：銀某某

被申請人：北京某某有限公司

請求事項：

1,、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元,。

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10068.70元,。

3,、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元,。

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元,。

事實和理由：

20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系,，20__年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止,，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位,，實行標準工時制度，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位,，實行綜合計算工時制度,，每天工作12小時。

20__年8月15日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間,，被申請人要求申請人每天加班,，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資,，在申請人的強烈要求下,，被申請人于20__年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度,，實行綜合計算工時制度,，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度,，嚴重違反勞動法的規(guī)定,，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資,，侵犯了申請人的合法權益,。

20__年_月_日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益,，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金,。

基于以上事實，被申請人的`行為嚴重違反了法律規(guī)定,，并給申請人工作,、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益,，特提出申訴,，請依法裁決。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

仲裁申請書案例篇十一

申請人：楊_,，男,，漢族，___年_月_日生,，住合肥市廬陽區(qū)__路19號,。

被申請人：合肥___有限責任公司住所地：合肥__開發(fā)區(qū)__工業(yè)園__路__號,。

法定代表人：___，該公司董事長,。電話：________,。 仲裁請求：

一、裁令被申請人支付申請人解除勞動合同賠償金(12500元/月_10.5個月)×2倍=262500元;

二,、裁令被申請人支付申請人20__年度第一,、二季度獎金2萬元;

三、裁令被申請人支付申請人未休年休假工資(12500÷21.75)元/天×(5天/年×3年)天×3倍=25862元;

四,、裁令被申請人為申請人辦理社保轉移,、失業(yè)等手續(xù)。 事實和理由：

申請20__年_月進入被申請人公司從事財務工作,，20__年_月調入公司銷售管理部任經理助理職務，20__年_月任商務主管工作,，20__年7月之后任營銷部副經理職務,。申請人的工資為月基本工資+季度獎金+加年終獎。20__年度的申請人的月基本工資為5000元,，四季度獎金為4萬元,，年終獎為5萬元，平均每月工資為12500元,。20__年_月申請人因事向被申請人請假,，獲得被申請人的同意，請假期間

申請人仍嚴格按照被申請人公司的要求進行審核業(yè)務報表等工作,。20__年1月1日帶薪年休假制度施實以來,，被申請人一直未安排申請人休年休假，也未支付申請人未休年休假工資,。20__年7月23日被申請人莫名在合肥晚報上刊登了一個《公告》以申請人請假期間未來公司上班為由解除了與被申請人的勞動合同,。申請人很是不解多次找被申請人理論，被申請人對此未作解釋,。另被申請人扣發(fā)了申請人20__年第1,、2季度的獎金2萬元。

申請人認為：被申請人系違法解除勞動合同,，應支付賠償金;被申請人應支付申請人帶薪年休假工資;被申請人應支付申請人第一,、二季度的獎金。為維護申請人合法權益,，申請人特向貴委申請勞動仲裁,，懇求裁如所請為感!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

仲裁申請書案例篇十二

申請人：__x。性別：男,。年齡:26,。工作單位：x藥業(yè)集團公司,。用工性質：聘任制。住址：北京市__區(qū)__路,。電話： x__x,。郵編:1x__x__x0

被申請人:__藥業(yè)集團公司。法定代表人：:__x,。性別：男,。年齡：26。職務：總經理,。地址：北京市tt區(qū)tt路,。電話：__x x__。郵編：1x__x__x1

勞動仲裁請求事項:

1,、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;

2,、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4,、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5,、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費,、交通費;

7,、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

事實與理由:

申訴人于__x3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節(jié)嚴重受傷。__x3年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療,，__x3年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷,，__x3年12月29日經tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷,，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關的醫(yī)藥____),。《工傷保險條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔.",。申請人工傷治療期間，被申請人于__x3年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后),、__x3年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元,，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后,，被申請人遲遲不予補發(fā),，拖欠申請人工資至今。根據《__市工資支付規(guī)定》的有關規(guī)定,，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金,。根據《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資",。按照《工傷保險條例》第六十一條的規(guī)定,，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《__市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在__x3年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身,、大小便、穿衣及洗漱,、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規(guī)定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50,、40或者30."北京市__x3年度職工月平均工資為24045元/12個月=__x3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

北京市tt區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

20__年__月__日

仲裁申請書案例篇十三

申請人：胡__

性別：男

年齡：37歲 身份證號：__

民族：漢

家庭住址：瀏陽市__縣

通信地址：瀏陽市__縣

聯系電話：152__199827

被申請人：瀏陽市__機械設備制造有限公司

性質：股份制

單位地址：瀏陽市__319號

法定代表人：肖__

聯系電話：13__

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：159__123435

鄧國富 經理 電話：139__497528

辦公地點：瀏陽市__路32號

證明人：唐__ 電話：187__007051

住址：瀏陽市__鎮(zhèn)

職務：施工工地帶班員

申請事項

1,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療,、關節(jié)松動技術,、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元),。

2,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元),。

3,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元),。

5,、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一,、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡__,，現年37歲，男，漢族,，職業(yè)電焊工,。住本市__村,。于20__年4月受聘于瀏陽市__設備有限公司工作,。由公司先后指派在金剛__鞭炮煙花總廠和醴陵__與大瑤__分廠,，以及__煙花廠進行鋼結構陽光棚制作,。日工資標準180元/天,，吃住由金和負責,。

20__年11月7日上午9時左右,，本人在金剛__鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中,，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下,，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療,。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術,。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天,。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付),。于20__年11月30日出院回家進行蠟療,、磁療、關節(jié)松動技術,、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療,。期間進行了二次復查，其恢復效果一般,。

二,、申請理由

本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續(xù)負責,，支付上述申請的各項費用,。但金和公司態(tài)度不明，均無結果,。故特申請人事爭議仲裁,。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(復印件)

2,、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網查打印)

3,、被申請人公司企業(yè)代碼證(網查打印)

4,、證人證明書(復印件)

5,、申請人傷殘鑒定書(復印件)

申請人：

20__年 6 月25日

仲裁申請書案例篇十四

申請人：張__,，男,，1___年5月7日，漢族,，工人,，原宿遷__有限公司職工，住宿遷市__小區(qū)2號,，聯系電話139_____,。

被申請人：宿遷__有限公司，住所地在宿遷經濟開發(fā)區(qū)__路_號;法定代表人王__,，董事長,，電話0527——84_____。

請求事項：

一,、裁決被申請人支付申請人___9年10月到___0年7月的延長工作時間加班工資1241.4 元(1___÷21.75÷8_120_150%);休息日加班工資4413.8元(1___÷21.75_40____%);法定節(jié)假日加班工資331元(1___÷21.75_2_300%),，共計5986.2元。

二,、裁決被申請人支付違法解除勞動合同的`經濟賠償金2400元,。(1___元_1月_2倍)

三、裁決被申請人支付___9年11月至___0年7月未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額10800元,。(1___元_9月)

事實與理由：

本人于___9年10月到被申請人處工作,，在采購部門做采購相關工作，雙方約定每月工資1___元,。但公司一直未與本人簽訂書面勞動合同,，未為本人繳納社會保險。

因公司業(yè)務繁忙,，本人平時經常需要超時加班,，___9年10月至___0年7月共加班120小時。而且每周工作六天,，___9年8月至___0年7月法定休息日加班一共40天,。在___9年10月1日和2日兩天，因為公司訂單較多,，安排本人和部門副經理兩人在公司加班,。以上加班時間由所附的《加班申請表》加以證明，且公司均未支付本人加班工資,。

單位上述行為違反了勞動法的相關規(guī)定,，故請求仲裁委裁決被申請人支付本人雙倍工資、加班工資,。

在___0年7月30日,，部門主管突然通知本人，第二天不用來上班了,，并給本人一張解除勞動關系的書面通知,，上面寫著“因張__同志嚴重違反本單位的規(guī)章制度，公司經研究決定,，于___0年7月31日起與其解除勞動關系”,。實際上公司從未告知本人其規(guī)章制度，而且本人事實上沒有違反單位的規(guī)章制度,。后與單位協商未果,。故請求仲裁委裁決被申請人解除勞動合同的行為違法,，并支付本人違法解除勞動合同的經濟賠償金。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

仲裁申請書案例篇十五

申請人：____,，女,，漢族，出生年月日,，住址被申請人：______公司地址：____

法定代表人：____,，電話：______

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣,。

二,、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20__年1月至今)

事實與理由：

申請人于20__年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,，現擔任公司的銷售經理,，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今,，被申請人從未給申請人交納過任何的保險,，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為,，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定,，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,，此行為已違反了法律的規(guī)定,，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險,，但被申請人卻拒絕交納,，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時,，根據勞動合同法的規(guī)定,，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資,。為維護申請人的合法利益,，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資,。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日