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醫(yī)院請假條和診斷證明篇一

請假外出事由： ,；外出去向： 外出時間月日分

預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間,，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,，甚至會出現導致生命危險的不良后果,。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院,，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù),。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,，應立即與我院聯系，24小時急救電話xxxxxxxx,，或者可以獲取當場須采取得緊急措施,。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任,，并簽字負責,。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關系

聯系電話

值班醫(yī)師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

醫(yī)院請假條和診斷證明篇二

尊敬的醫(yī)院領導：

因____________,，需請假,，請假時間自___年___月___日至___年___月___日共___天，懇請領導批準,。

請假人：___________

年___月___日

審批意見：_______________

科室：_______________

職能部門：_________

分管領導：_________

主管領導：_________

醫(yī)院請假條和診斷證明篇三

醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,，日常生活可以完全自理,。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回,。屆時如不按時返回,，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查,，發(fā)現本人不在病床,，被予以“掛空床”處罰,，則本人愿意自費承擔所有住院費用,，不再享受醫(yī)保或新農合任何政策,，包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任,。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關,，一切責任由我本人及其家屬自行承擔,。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

科病區(qū)同意醫(yī)生：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院請假條和診斷證明篇四

醫(yī)院實習學生請假條

請假人簽字： 遞交請假條日期： 年 月 日

姓 名 年 級 專 業(yè)

實習科室 實習基地

請假事宜

(附相關證明）

請假時間 年 月 日 時至 年 月 日 時,，共 天

聯系電話 具體去向

審批程序 實習科室意見：

科主任簽字： 日期：

教務科（或基地主管部門）意見：

負責人簽字蓋章: 日期：

學院意見：

負責人簽字蓋章： 日期：

校教務處意見：

簽字蓋章： 日期：

備注

1.請假需本人提前填寫好實習學生請假審批條,，且需相應部門簽字蓋章。

2.請假1天內,，由實習科室主任審批有效,；請假1-3天以內，由科室主任,、教務科（或基地醫(yī)教部門）批準有效,；請假3天以上～1周以內，實習科室,、教務科（或實習基地主管部門）同意后,，還須分管長審批；請假1周以上還須學校教務處審批后有效,。

3.審批程序結束后,，審批條復印一份交教務科，由教務科開出“準假通知”,；一份交實習基地主管部門,。完清手續(xù)后才可離開。

4.請假結束后及時憑往返車船票或相關證明到實習科室,、教務科（或基地主管部門）銷假

5.凡未交書面請假條或未到教務科（或實習主管部門）銷假,，請假、銷假均無效,。

6.凡未經準假,，擅自離崗，按違紀處理；情節(jié)嚴重者,，給予紀律處分,。

醫(yī)院請假條和診斷證明篇五

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯系電話： 實際回院時間年月日 時 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出,，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果,。

因特殊原因必須請假的,，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù),。本人被告知以上規(guī)定情況和要求,，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯系,，24小時急救電話,，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果,，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任,，并簽字負責。

患者(親屬,、代理人)簽名：

聯系電話：

值班醫(yī)師：

護士簽名：

xx年xx月xx日

醫(yī)院請假條和診斷證明篇六

尊敬的領導：

我因_____________,，需請假___月（天），_____年___月___日至_____年___月___日,，敬請領導批準,。

請假人：________

______年___月___日

領導簽批意見

主任：________

部門：________

主管院長：________

院長：________

醫(yī)院請假條和診斷證明篇七

尊敬的老師：

我是xx班學生xxx學號xxxxxx

因xx原因，需請假x日,，從xxxx年xx月xx日xx時(星期)到xxxx年xx月xx日xx時(星期x),。特懇請老師批準!

家長聯系電話：xxxx家長意見：xxxx

學生請假簽名：xxxx實際銷假時間：xxxx

學生銷假簽名：xxxx班主任簽名：xxxx

年級組長簽名：xxxx