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公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議篇一

醫(yī)院診斷治療疾病,，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷,，特簽訂以下協(xié)議：

一,、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院,、轉(zhuǎn)診項目,、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部,、分院,、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目,、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷,。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān),、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。

三,、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷,，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費,，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元,，保健人員每天25元）。

四,、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目）,，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,，不列入公費醫(yī)療報銷,。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍,，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信,、發(fā)票（門診附病歷,、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷,。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核,，逾期不再受理。

六,、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋,。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效,。

轉(zhuǎn)診人簽字：年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議篇二

江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

經(jīng)省級醫(yī)院建議,、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病,，轉(zhuǎn)診時限為______月,。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一,、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目,、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷,；凡在該院分部、分院,、聯(lián)合病房,、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷,。

二,、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān),。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷,，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān),。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元,，保健人員每天______元）,。

四,、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請,。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍,，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的,，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五,、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信,、發(fā)票（門診附病歷、處方,，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷,。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理,。

六,、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效,。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議篇三

省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意,，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同志轉(zhuǎn)

醫(yī)院診斷治療疾病,，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷,，特簽訂以下協(xié)議：

一,、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院,、轉(zhuǎn)診項目,、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部、分院,、聯(lián)合病房,、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷,。

二,、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān),。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷,，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān),。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費,，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天12元，保健人員每天25元),。

四,、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請,。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍,，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。

五,、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷,、處方,，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核,，逾期不再受理,。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋,。

本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

代表(簽字)：_________代表(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議篇四

經(jīng)省級醫(yī)院建議,、患者申請和享受單位同意,，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月,。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷,，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,，凡接商定醫(yī)院,、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷,；凡在該院分部,、分院、聯(lián)合病房,、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目,、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二,、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān),、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。

三,、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷,，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費,，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元,，保健人員每天25元）。

四,、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目）,，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,，不列入公費醫(yī)療報銷,。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的,，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信,、發(fā)票（門診附病歷,、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷,。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核,，逾期不再受理。

六,、其他事宜：__________________________________________

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋,。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效,。

轉(zhuǎn)診人簽字：________________

________年_______月_______日

享受單位簽字（蓋章）：______

________年_______月_______日

省公醫(yī)辦（蓋章）：__________

________年_______月_______日

公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議篇五

經(jīng)省級醫(yī)院建議,、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn) 同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療 疾病,，轉(zhuǎn)診時限為 月,。

為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一,、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目,、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部,、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目,、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷,。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施?省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān),、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。

三,、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷,，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費,，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天12元,，保健人員每天25元)。

四,、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目),，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍,，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的,，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五,、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信,、發(fā)票(門診附病歷、處方,，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷,。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理,。

六,、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效,。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字(蓋章)： 省公醫(yī)辦(蓋章)：

年月日