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江西省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程 公費醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇一

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治,。經(jīng)雙方友好協(xié)商,，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一,、甲方患有__________,，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二,、乙方承諾治愈甲方上述疾病,，治療費用合計________元，該款甲方需在______月_____日付清,。

三,、甲方的權利和義務

1.甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù),，并對其真實性負責,。

2.甲方上述疾病自面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的,，甲方可享受乙方免費治愈為止,。

3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果,。如果甲方身體特別虛弱,，則需要禁忌：煙酒，辛辣,，禁房事______年,。

四、乙方的權利和義務

1.乙方有權詳細了解甲方的病情的起因,，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù),，但有義務替甲方保密。

2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復發(fā)或者無上述疾病陽性,，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈,。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效,。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后,，本協(xié)議失效。

六,、本協(xié)議一式兩份,，甲，乙雙方各一份,。

甲方：________________乙方：________________

日期：_______年_____月______日

江西省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程 公費醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇二

江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

經(jīng)省級醫(yī)院建議,、患者申請和享受單位同意,，省公醫(yī)辦批準______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月,。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷,，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,，凡接商定醫(yī)院,、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷,；凡在該院分部,、分院、聯(lián)合病房,、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目,、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二,、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關,、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔,。

三,、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔,。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費,，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）,。

四,、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請,。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍,，但費用高于我省標準的,，按我省標準結(jié)算。

五,、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷,、處方,，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核,，逾期不再受理,。

六,、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。

本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效,。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

江西省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程 公費醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇三

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意,，省公醫(yī)辦批準__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病,，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷,，特簽訂以下協(xié)議：

一,、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院,、轉(zhuǎn)診項目,、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部,、分院,、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目,、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷,。

二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關,、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定,。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三,、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷,，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費,，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元,，保健人員每天25元）。

四,、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目）,，應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,，不列入公費醫(yī)療報銷,。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的,，按我省標準結(jié)算,。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信,、發(fā)票（門診附病歷,、處方,，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核,，逾期不再受理,。

六、其他事宜：__________________________________________

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋,。本協(xié)議書一式兩份,，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：________________

________年_______月_______日

享受單位簽字（蓋章）：______

________年_______月_______日

省公醫(yī)辦（蓋章）：__________

________年_______月_______日