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工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇一

本人是 xxx(用工單位)的員工,，身份證號(hào)碼： xxxx,。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

用人單位,、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后,，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定。

申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的,，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書。

1,、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件,。

2、填寫濮陽(yáng)市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份,。

3,、申請(qǐng)人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的,，提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的,，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書

了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的,，關(guān)于工傷鑒定的程序,、工傷鑒定的申請(qǐng)時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容,。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目都有涉及,，詳情請(qǐng)?jiān)L問網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目。

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇二

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案,，你院正在審理中,，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****

在此,，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許。

此致

***市人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇三

申請(qǐng)人：____________

被申請(qǐng)人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人系與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,，由被申請(qǐng)人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請(qǐng)人在上班時(shí)間,，在工作過程中,，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，被申請(qǐng)人積極為申請(qǐng)人進(jìn)行治療,，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請(qǐng)貴單位對(duì)王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。望批準(zhǔn)。

此致

申請(qǐng)人：________

____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇四

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請(qǐng)人：,，男,，漢族，20xx年xx月xx日生,，家住xx,，身份證號(hào)碼xx，系xxxxx工傷職工,，聯(lián)系電話：xx

申請(qǐng)事項(xiàng),；傷殘等級(jí)鑒定

申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼,，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷,；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷,，2,，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3,，視神經(jīng)挫傷,，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定,，現(xiàn)已出院,，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛,，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降,，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便,。

申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20xxx）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng),，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇五

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表,；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料,；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,；

職工本人無(wú)法申請(qǐng),、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，應(yīng)同時(shí)提交申請(qǐng)人身份證明及申請(qǐng)人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的,，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

（二）從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi),、救人等維護(hù)國(guó)家,、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的，提交市民政,、公安部門出具的證明,；

（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的,，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明,；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明,；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料,。

申請(qǐng)人提供材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部申請(qǐng)材料。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇六

申請(qǐng)人:________

法定代表人：________

地址：____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王____系申請(qǐng)人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間,，王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王____進(jìn)行治療,。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

申請(qǐng)人：________

____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇七

申請(qǐng)人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,，工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇八

一,、先到（市）縣,、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請(qǐng)認(rèn)定表,，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定,。

二,、因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位,、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)：

（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的,，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；

（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的,，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng),；

（三）申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出,。

三,、申請(qǐng)因病致殘或非因工致殘的等級(jí)評(píng)定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請(qǐng),。

四,、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后,，工傷職工或者其近親屬,、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定,。

被鑒定人或其近親屬提出申請(qǐng)的,，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定；

用人單位單獨(dú)申請(qǐng)的,，被鑒定人應(yīng)已滿最長(zhǎng)工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定,。

受傷嚴(yán)重的，還可以由社會(huì)保障科介紹,，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定,。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇九

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請(qǐng)人：,，男,，漢族,，____年____月____日生，家住________,，身份證號(hào)碼________,，系_______________工傷職工,，聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),，被鐵絲回彈打傷左眼,，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷,；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷,，2,，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3,，視神經(jīng)挫傷,，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定,，現(xiàn)已出院,，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛,，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降,，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號(hào)）認(rèn)定為工傷,，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng),，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝,！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十

______市人力資源和社會(huì)保障局：

本人________,，男，漢族,，19____年____月____日出生,；身份證號(hào)碼為________；家住_______________,，聯(lián)系電話________,。

本人于20____年____月____日____:____左右，在________項(xiàng)目部工作過程中,，本人________________（受傷經(jīng)過）,。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4,、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折,，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉,。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝,！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：___________（簽字并按手?。?/p>

____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十一

申請(qǐng)人:張xx,，xxxx師事務(wù)所律師

地址:xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的,，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議,，特此申請(qǐng)重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,，評(píng)定重傷,。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙,。"

申請(qǐng)人認(rèn)為,，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容",。因此申請(qǐng)人認(rèn)為,，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度,，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,，不構(gòu)成重傷。

同時(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為,，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭,、手,、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的,。"規(guī)定,，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中,，當(dāng)事人和辯護(hù)人,、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證,，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn),。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定,。

此致

敬禮,！

某某市人民法院

申請(qǐng)人:張律師

20xx年6月20日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十二

申請(qǐng)人:

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王aa系申請(qǐng)人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作,。20xx年2月7日上班時(shí)間,，王aa因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請(qǐng)人積極為王aa進(jìn)行治療,。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xx

年 月 日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十三

申請(qǐng)人：

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的`職工，在生產(chǎn)崗位工作,。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間,，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療,。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十四

xxx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

我公司員工xxxx,；性別：男/女；身份證號(hào)：xxxxxxx,。于20xx年xxx月xx日因工負(fù)傷,，經(jīng)治療終結(jié)后20xx年xx月xx日到xxx州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘xx級(jí),。經(jīng)我公司了解,，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作,，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,，特向xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)xxxx的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

特此申請(qǐng),！

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十五

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

我公司員工____________；性別：男/女,；身份證號(hào)：_______________________,。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定,，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí),。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,，和正常人沒區(qū)別且正常工作,，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,，望批準(zhǔn),！

特此申請(qǐng)

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：