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關(guān)于工傷賠償協(xié)議書一

甲方：

乙方：

乙方在為甲方工作過(guò)程中不慎導(dǎo)致受傷，現(xiàn)傷情基本痊愈,，經(jīng)雙方友好協(xié)商,，就工傷賠償事宜自愿達(dá)成如下一致協(xié)議：

一、20____年____月____日約____時(shí)許,，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過(guò)程中不慎受傷,，經(jīng)送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)。現(xiàn)雙方對(duì)善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商,，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi),、傷殘賠償金,、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等法律,、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍,、項(xiàng)目,、標(biāo)準(zhǔn)損失共計(jì)人民幣_(tái)___萬(wàn)元整（￥____元）。

二,、本協(xié)議簽訂后,，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的一切全部權(quán)利，不再向任何行政及司法機(jī)關(guān)提出申訴和訴請(qǐng)賠償,。

三,、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，雙方別無(wú)爭(zhēng)議,，乙方收取上述款項(xiàng)后即全部了結(jié)，乙方應(yīng)保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包,、轉(zhuǎn)包人主張任何權(quán)利,。

四、本協(xié)議簽訂后,，任一方違約的,，應(yīng)向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約,，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項(xiàng),。

五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見(jiàn)證簽章后生效,。

六,、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，見(jiàn)證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份,。

甲方：

乙方：

乙方保證人：

見(jiàn)證單位：

見(jiàn)證律師：

執(zhí)業(yè)證號(hào)：

聯(lián)系電話：

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書二

甲方（單位）：____________限公司，地址：

法定代表人：

乙方（工人）：____,，男,，____歲，住成都市____,，身份證號(hào)：

乙方于20____年____月____日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣）,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：）,。

3,、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)___元（大寫：）,，余款人民幣_(tái)___元（大寫：）于____付清,。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平,、合理,。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān),。

甲方簽章：乙方簽字：

時(shí)間：時(shí)間：

見(jiàn)證人：

附:乙方身份證復(fù)印件

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書三

甲方：

乙方：身份證號(hào)：電話：

鑒于：

年 月 日,，乙方在工作時(shí)因不小心不慎受傷,，導(dǎo)致手部輕微挫傷,。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)元?，F(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商,，就甲方向乙方進(jìn)行補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費(fèi)以外,，本協(xié)議簽訂后,，甲方再向乙方一次性補(bǔ)償元（大寫：元整），包含醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),、精神撫慰金等所有費(fèi)用,，

二、上述費(fèi)用支付給乙方后,，此事處理即告終結(jié),，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔,。乙方不得再以仲裁,、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用或主張權(quán)利；否則,，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費(fèi)用,，并承擔(dān)違約金5萬(wàn)元。

三,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿、協(xié)商一致的結(jié)果,，系雙方真實(shí)意思表示,，不存在任何欺詐、脅迫等導(dǎo)致本協(xié)議撤銷,、無(wú)效的情形,。

四、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效,。

雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容,，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽訂,。

甲方（蓋章）：乙方（簽字捺?。?/p>

____年____月____日____年____月____日

附：乙方身份證復(fù)印件

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書四

甲方（用人單位）：

乙方（工亡職工近親屬）：配偶_____（姓名），身份證號(hào)碼__________,；

父親_____（姓名）,，身份證號(hào)碼__________；

母親_____（姓名）,，身份證號(hào)碼_____,；

長(zhǎng)子女_____（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期_____,；

次子女_____（姓名）,，身份證號(hào)碼或出生日期_____；

_____（姓名）,，身份證號(hào)碼或出生日期_____,；

乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時(shí)_____分許,，（填寫《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形）,，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其近親屬提議,，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商,，達(dá)成如下賠償協(xié)議,，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計(jì)人民幣_(tái)____元（大寫）,，包括喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清,。

二,、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險(xiǎn)公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利,，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件,。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇,。

三,、甲方應(yīng)支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人,，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取,，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

四,、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用,，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管,，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用,。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付,。

五,、乙方對(duì)甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇,，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配,，甲方無(wú)權(quán)也無(wú)義務(wù)予以干涉。

六,、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的,，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔,。

七,、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時(shí)足額支付工亡待遇,，應(yīng)按未支付金額的日萬(wàn)分之五向乙方承擔(dān)違約金,。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外,，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起,，按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q,。

八,、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效,。共一式四份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會(huì)保險(xiǎn)部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份,，效力相同,。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：甲方（公章）法定代表人（簽字）乙方（簽字）：委托代理人（簽字）：見(jiàn)證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書五

甲方（用人單位）：_______________

乙方（工亡職工近親屬）：配偶：_____（姓名），身份證號(hào)碼：__________;

父親：_____（姓名）,，身份證號(hào)碼：__________;

母親：_____（姓名）,，身份證號(hào)碼：__________;

長(zhǎng)子女：_____（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期：__________;

次子女：_____（姓名）,，身份證號(hào)碼或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡職工_____（姓名）,，_____年_____月_____日_____時(shí)_____分許，（填寫《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形）,，經(jīng)搶救無(wú)效死亡,。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商,，達(dá)成如下賠償協(xié)議,，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計(jì)人民幣_(tái)____元（大寫）,，包括喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清,。

二,、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險(xiǎn)公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利,，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件,。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇,。

三,、甲方應(yīng)支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人,，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取,，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

四,、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用,，同意由甲方在公證處辦理提存公證,，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用,。若公證處不辦理提存公證,，甲方有權(quán)拒付。

五,、乙方對(duì)甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇,，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配，甲方無(wú)權(quán)也無(wú)義務(wù)予以干涉,。

六,、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除,，也不得反悔,。

七、甲方若違反本協(xié)議約定,，不按時(shí)足額支付工亡待遇,，應(yīng)按未支付金額的日萬(wàn)分之五向乙方承擔(dān)違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的,，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外,，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金,，并解除本協(xié)議,，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。

八,、本協(xié)議自簽訂之日起生效,，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效。共一式四份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，交社會(huì)保險(xiǎn)部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份，效力相同,。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：甲方：__________（公章） 法定代表人：__________（簽字）

乙方（簽字）：__________ 委托代理人（簽字）：__________

見(jiàn)證方：__________（簽字或蓋公章）

簽訂日期：_______________

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書六

甲方：

1,、______,，______之子

2,、______，______之夫,。身份證號(hào)碼：________________

3,、______，______之母,。身份證號(hào)碼：________________

乙方：____有限責(zé)任公司

法定代表人：______,，職務(wù)：____,。

丙方：______，身份證號(hào)碼：

甲方羅____之妻陳____系乙方工人,，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無(wú)效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜,，甲,、乙、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲,、乙,、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付,。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）

二,、賠償金額：

乙方向甲方之倪_(dá)___支付賠償金壹萬(wàn)元,；向甲方之______、______支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元,。除上述費(fèi)用外,，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三,、付款期限：

________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬(wàn)元,，支付______、______部分賠償金伍萬(wàn)元,；________年____月____日前支付______,、______剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

三,、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi),、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi),、律師費(fèi),。

四、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保,。

甲方簽字：________時(shí)間：____________

乙方簽字蓋章：________時(shí)間：____________

丙方簽字：________時(shí)間：____________

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書七

甲方（用人單位）：______市______有限公司

乙方（勞動(dòng)者）：

甲,、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后,，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一,、受傷事實(shí)確認(rèn)：20____年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下,，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施,，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處,，

1,、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開(kāi),，視力受到影響,，

2、左手橈骨粉碎性骨折,，術(shù)后恢復(fù)好之后,，左手力量受到影響，不能做重活,，

3,、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后,，行動(dòng)受到影響,，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，

4,、左側(cè)骨盆骨折,，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，

5,、左腳第五趾粉碎性骨折,，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。

甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無(wú)誤,。

二,、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療,，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制,，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議,，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi),、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪,、生活護(hù)理費(fèi),。

雙方協(xié)商一致，依據(jù),、：《工傷保險(xiǎn)條例》,、《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》,、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容,。

1、（一）醫(yī)療費(fèi)

1,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款,。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。

2、包括：住院期間,、康復(fù)訓(xùn)練期間,、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折,，年齡較大,，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來(lái)的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé),。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用,。

2、傷殘補(bǔ)助金,、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負(fù)面影響,，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（原工資的85%*2100）1785×補(bǔ)助期限25個(gè)月=44625元

3,、生活護(hù)理費(fèi),，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用,，直至乙方年滿60周歲共計(jì)×=

4,、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內(nèi),，原工資福利待遇不變,，由所在單位按月支付,；

第二、停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,；

第三、計(jì)算初始日期,，20____年4月13日

第四,、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,，由所在單位負(fù)責(zé),；

第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的,，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四,、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定,、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張,，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

五,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效,。

甲方：乙方：

（簽章）：（乙方代表簽名）：

經(jīng)辦人：身份證號(hào)：

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書八

甲方（用人單位）：公司

乙方（勞動(dòng)者）：

甲,、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后,，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一,、受傷事實(shí)確認(rèn)：________年____月____日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下,，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施,，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處,，

1,、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開(kāi),，視力受到影響,，

2、左手橈骨粉碎性骨折,，術(shù)后恢復(fù)好之后,，左手力量受到影響，不能做重活，

3,、左腿髖臼骨折,，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響,，嚴(yán)重影響工作和生活自理潛力,，

4,、左側(cè)骨盆骨折,，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生必須的影響，

5,、左腳

第五趾粉碎性骨折,，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生必須的障礙。

甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無(wú)誤,。

二,、甲方在治療期間

第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療,，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制,，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議,，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi),、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪,、生活護(hù)理費(fèi),。

雙方協(xié)商一致，依據(jù),、：《工傷保險(xiǎn)條例》,、《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》,、《勞動(dòng)潛力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償資料,。

1、(一)醫(yī)療費(fèi)

1,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款,。治療工傷所需費(fèi)用貼合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。

2、包括：住院期間,、康復(fù)訓(xùn)練期間,、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大,，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來(lái)的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù),，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用,。

2,、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負(fù)面影響,，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金,，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（原工資的85%2100）1785補(bǔ)助期限25個(gè)月44625元

3、生活護(hù)理費(fèi),，由于乙方生活大部分不能自理,，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲共計(jì)

4,、停工留薪期盼遇：

第一,、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變,，由所在單位按月支付,；

第二、停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,；

第三、計(jì)算初始日期,，________年____月____日

第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元

第五,、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,，由所在單位負(fù)責(zé)；

第六,、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的,，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求,，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定,、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列資料乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,。

五,、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽署之日起生效,。

甲方：乙方：

（簽章）：（乙方代表簽名）：

經(jīng)辦人：身份證號(hào)

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