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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃督導(dǎo)篇一

以實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),、人人樹立健康生活理念,、人人擁有家庭醫(yī)生”為目標(biāo)，充分利用以鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為實施主體,，村衛(wèi)生站為成員補(bǔ)充的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，廣泛深入開展“家庭式醫(yī)生簽約服務(wù)”活動，真正形成“小病在鄉(xiāng)村,，大病進(jìn)醫(yī)院,、康復(fù)到基層、健康回家庭”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式,。

（一）堅持“自愿平等,、規(guī)范服務(wù)”的原則；

（二）堅持“以城鄉(xiāng)居民健康為目的”的原則,，對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康管理,，簽約服務(wù)協(xié)議，建立城鄉(xiāng)居民與家庭醫(yī)生的契約服務(wù)關(guān)系,，逐步形成家庭健康管理的'良好格局,。

（三）堅持“以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心”的原則，認(rèn)真履行協(xié)議,，不斷提高服務(wù)水平,，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化和個性化的需求，逐步樹立家庭醫(yī)生的責(zé)任感和城鄉(xiāng)居民的信任感,。

（四）堅持“團(tuán)隊協(xié)作,、社會參與”的原則,，簽約醫(yī)生要具有良好的團(tuán)隊協(xié)作精神和較強(qiáng)的溝通能力，通過多種形式宣傳,，動員社會多方參與,，形成家庭醫(yī)生契約服務(wù)的良好社會氛圍。

（一）簽約主體：簽約服務(wù)主體由衛(wèi)生院醫(yī)生,、公衛(wèi)科成員,、護(hù)士等組成，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)的補(bǔ)充力量,，每個醫(yī)生團(tuán)隊由3-5名醫(yī)務(wù)人員組成,。

（二）簽約對象：簽約服務(wù)面向轄區(qū)內(nèi)所有居民家庭，以65歲以上老年人,、0-6歲兒童,、孕產(chǎn)婦、慢性病患者,、精神疾病患者,、貧困人口、孤寡老人,、特服人員,、殘疾人、低保人員等特需人群為工作重點,，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約,、優(yōu)先服務(wù),。醫(yī)生團(tuán)隊以村為單位，劃片區(qū)包干簽約服務(wù),。

（三）簽約形式：團(tuán)隊以簽約醫(yī)生為代表,，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位,，以一位家庭成員的書面簽約為依據(jù),，代表全家簽約。簽約醫(yī)生與簽約對象雙方約定服務(wù)內(nèi)容,、方式,、期限和權(quán)力義務(wù)等款項。協(xié)議原則上一年一簽,，期滿后如需續(xù)約,，應(yīng)告知簽約醫(yī)生簽約并簽字確認(rèn)。

（四）簽約服務(wù)內(nèi)容：

1,、健康管理服務(wù)：

（1）開展對簽約家庭健康評估及指導(dǎo),。免費為簽約家庭成員建立健康檔案,，每年對簽約家庭進(jìn)行一次家庭進(jìn)行一次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果,，制定個性化健康指導(dǎo)計劃,，并實施動態(tài)管理。

（2）開展對簽約家庭中中老年人健康管理,。每年免費為簽約家庭中65歲以上老年人開展一次健康體檢,，體檢項目包括基礎(chǔ)項目、測量身高,、體重,、血壓、血糖等,。

（3）開展對簽約家庭中糖尿病,、高血壓病、精神病等慢性病人的管理,，至少每季度回訪1次,，提供用藥咨詢，提出診療建議,，完善診療方案,。

（4）開展對簽約家庭中孕產(chǎn)婦管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目孕產(chǎn)婦管理規(guī)范,，對高危孕產(chǎn)婦實施動態(tài)化全程管理,。（5）開展對簽約家庭中0-6歲周歲兒童健康管理。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求,，對不同年齡階段的嬰幼兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估,，給予健康指導(dǎo)，預(yù)防兒童疾病的發(fā)生,。（6）開展對簽約家庭健康教育,，發(fā)放健康教育宣傳資料，普及醫(yī)療及保健常識,；同時提供咨詢電話,，給予醫(yī)療,、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

2、基本醫(yī)療服務(wù)

為契約家庭成員提供常見病、多發(fā)病的診療,、防控知識介紹及用藥咨詢,。

3、便捷就診服務(wù)

加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍、診療項目的宣傳，方便服務(wù)對象針對性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對契約家庭可以通過電話進(jìn)行門診、住院預(yù)約,，并開通綠色就診通道,。

4、出院回訪服務(wù)

及時對簽約家庭出院病人進(jìn)行隨訪，并提出健康管理建議,。

5,、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

對簽約家庭成員提供分級診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),，并開通綠色通道,，讓契約家庭成員享受到更快捷,、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù),。

6,、便民惠民服務(wù)

對契約家庭中行動不便的老、弱、病,、殘人員提供上門醫(yī)療,、保健服務(wù)和確保生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下的免費接送服務(wù)。

（五）簽約要求

1,、強(qiáng)化能力,。簽約醫(yī)生團(tuán)隊要掌握常見病、多發(fā)病及慢性病的診療技術(shù),，具備健康管理的基本知識,，具有良好的團(tuán)隊協(xié)作精神和溝通能力，充分獲得簽約對象的信任,。

2,、規(guī)范行為。簽約醫(yī)生團(tuán)隊要做到“五主動”（主動介紹,、主動宣傳,、主動答疑,、主動健康教育、主動征詢意見）,、“五規(guī)范”（上門行為規(guī)范,、稱呼稱謂規(guī)范,、文明用語規(guī)范、著裝禮儀規(guī)范,、簽約程序規(guī)范）。

3,、加強(qiáng)聯(lián)系,。制作發(fā)放居民服務(wù)聯(lián)系卡，做到“五公開”,，即在服務(wù)轄區(qū)公示醫(yī)生團(tuán)隊人員名單,、工作職責(zé),、服務(wù)項目、服務(wù)熱線,、服務(wù)時間等內(nèi)容，并根據(jù)簽約居民的意見,，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容及方式,，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度。

4,、雙向互動,。簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生團(tuán)隊和簽約對象互動的雙向性，簽約是甲乙雙方的自愿協(xié)議,，應(yīng)體現(xiàn)雙方在維護(hù)健康,、控制疾病方面的共識與合作。對尚未簽約的城鄉(xiāng)居民仍按規(guī)定開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù),。

四,、簽約流程

（一）衛(wèi)生院成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組（詳附后），全面負(fù)責(zé)工作落實,，成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu),，組建醫(yī)生團(tuán)隊，開展簽約服務(wù)工作,。

（二）衛(wèi)生院制定具體的實施方案,，明確工作目標(biāo)，工作內(nèi)容和運作程序,，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對家庭醫(yī)生進(jìn)行動態(tài)考核,，家庭醫(yī)生應(yīng)明確各自的職責(zé)、分工和責(zé)任區(qū)域,，對轄區(qū)內(nèi)的簽約家庭實行分片管理,，與簽約家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，充分掌握簽約家庭成員的健康情況和醫(yī)療保健需求,，提供方便,、快捷、有效,、個性化的醫(yī)療保健服務(wù)和健康指導(dǎo),。

（三）加強(qiáng)宣傳合作。在村委會公布家庭醫(yī)生相關(guān)信息,，多種方式宣傳“家庭式醫(yī)生”簽約服務(wù)內(nèi)容,，與市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療服務(wù)綠色通道,，確保為簽約家庭提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù),。

（四）統(tǒng)一印制方便簽約家庭聯(lián)系的“家庭醫(yī)生聯(lián)系卡”,，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和聯(lián)系方式,，方便簽約家庭宣傳服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式,。

（五）衛(wèi)生院派出人員每天抽下班時間與分管轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)系，挨家入戶與被簽約人員進(jìn)行簽約服務(wù),。

（一）家庭醫(yī)生團(tuán)隊在開展簽約服務(wù)的工程中,，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為，不斷改善服務(wù)質(zhì)量,。到20xx年底,，轄區(qū)內(nèi)簽約家庭達(dá)到80%。

（二）衛(wèi)生院根據(jù)服務(wù)數(shù)量,、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度,，對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行績效考核實行崗位工資和績效工資相結(jié)合的分配制度，鼓勵多勞多得,，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性,。一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理,。

（三）家庭醫(yī)生上崗前應(yīng)接受規(guī)范化工作技能培訓(xùn),，定期進(jìn)行工作考核，對考核不合格的家庭醫(yī)生,，及時推出再培訓(xùn),，保證服務(wù)質(zhì)量不滑坡。六,、一,、甲方職責(zé)義務(wù) 1．為乙方提供以下免費服務(wù)：

（1）提供服務(wù)包。甲方為乙方提供所選擇服務(wù)包類型項目下的服務(wù)內(nèi)容（詳見附件1）

（2）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務(wù),。按照工作時間安排,，通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估,，并根據(jù)評估結(jié)果,，制訂個性化的健康規(guī)劃。

（3）發(fā)放健康教育材料,。及時將本單位印刷的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料發(fā)放給簽約居民,，及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民,。

（4）開展健康管理服務(wù),。免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理,。根據(jù)居民健康狀況和需求,，做好65歲以上老年人,，0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓,、糖尿病,、重型精神病患者、結(jié)核病患者的篩查,、隨訪,、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入居民健康管理信息系統(tǒng),。其服務(wù)及管理均按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求進(jìn)行。

（5）提供健康咨詢指導(dǎo),。提供24小時電話咨詢,，給予健康、預(yù)防,、保健等方面指導(dǎo),。

（6）制定疾病預(yù)防方案。定期通過門診,、電話,、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案,。

（7）開放就診綠色通道,。乙方在簽約醫(yī)院住院期間，乙方提供相應(yīng)憑證后,，甲方需協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù),，并對簽約人員開放綠色通道。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃督導(dǎo)篇二

根據(jù)《關(guān)于做實做好20xx年海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函【20xx】209號）要求,，（瓊衛(wèi)辦基層發(fā)【20xx】2號）文件要求和臨衛(wèi)計（【20xx】號）的文件要求,結(jié)合我院工作實際,，制定本方案。

我鎮(zhèn)轄區(qū)范圍內(nèi)的建檔立卡貧困人口,、特困戶,、低保戶、計劃生育特殊人群和重點人群（包括高血壓,、糖尿病,、肺結(jié)核、重性精神病,、婦保,、兒保）等。

20xx年力爭實現(xiàn)重點人群（在家常住人口為主）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率達(dá)30%以上,，建檔立卡貧困人口特困戶,、低保戶,、計劃生育特殊人群等在家人員簽約服務(wù)達(dá)100%。

簽約享受國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),，至少包括以下內(nèi)容,。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》提供鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生要以簽約居民需求為導(dǎo)向,，以建立與動態(tài)管理居民健康檔案為基礎(chǔ),，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好病人的篩查、隨訪,、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)以及健康教育等工作,，對于有需求的重點人群提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。各項服務(wù)記錄作為績效考核依據(jù),。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)

鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約居民提供一般診療服務(wù),，協(xié)助開展院前急救，規(guī)范服藥,，健康知識宣教,，提高病人規(guī)范服務(wù)的依從性。簽約醫(yī)生服務(wù)的檔案由衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室各存檔一份,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月進(jìn)行審核,，作為對鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核和執(zhí)業(yè)考核的依據(jù)。

（三）健康評估

以居民健康簽約信息為基礎(chǔ),，在縣鄉(xiāng)健康服務(wù)團(tuán)隊專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下,，每年對簽約居民進(jìn)行不少于1次健康狀況評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素,、危害健康行為等健康問題,，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化健康方案,，使居民既了解自己的健康狀況,，也掌握常見的預(yù)防保健措施。

（四）轉(zhuǎn)診服務(wù)

如遇有疑難,、急重癥或受條件限制,，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，鄉(xiāng)村醫(yī)生要為簽約居民及時提供向上級醫(yī)院預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù),，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。

鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生開展以健康管理為主要內(nèi)容,、以主動服務(wù)為主要形式的其它個性化服務(wù),。

根據(jù)我縣衛(wèi)生服務(wù)的特點和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)，簽約服務(wù)由衛(wèi)生院及衛(wèi)生室兩級組建健康服務(wù)團(tuán)隊包衛(wèi)生院班子成員包片，專業(yè)技術(shù)人員包衛(wèi)生室,，村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶,、包人的原則，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)將簽約服務(wù)形成網(wǎng)格化管理,，建立穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系,。

（一）簽約主體

鄉(xiāng)村醫(yī)生是簽約服務(wù)的主體和第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對轄區(qū)簽約居民提供服務(wù),。所屬衛(wèi)生院采取技術(shù)人員包村的管理方式與村衛(wèi)生室結(jié)成對子,，與衛(wèi)生院健康管理服務(wù)團(tuán)隊共同負(fù)責(zé)對簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（二）簽約形式

為保證簽約服務(wù)得到有效落實,，簽約的對象既可是鄉(xiāng)村醫(yī)生個人,，也可是由鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的團(tuán)隊，但應(yīng)明確負(fù)責(zé)人與聯(lián)系人,，便于群眾聯(lián)系,。在雙方充分了解簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，由居民自愿選擇醫(yī)生,，簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，享受簽約服務(wù),。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民數(shù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力,，引導(dǎo)居民選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。對尚未簽約的居民仍按規(guī)定提供基本公共衛(wèi)生,、基本醫(yī)療服務(wù),。

（三）簽約周期

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽。期滿后居民可選擇自動續(xù)（解）約或另選鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約,，如沒有提出解約視為自動續(xù)約,。鄉(xiāng)村醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，并根據(jù)農(nóng)民的意見,，及時調(diào)整服務(wù)方式,，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度。

（四）簽約責(zé)任

鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)為簽約居民提供基本醫(yī)療,、基本公共衛(wèi)生等各項服務(wù),，并獨立承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。在為居民提供服務(wù)過程中,，因居民隱瞞病史信息,、不執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量以及因病情超出鄉(xiāng)村醫(yī)生診療水平和能力而造成不良后果的,，鄉(xiāng)村醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任,。

各村衛(wèi)生室要進(jìn)一步完善簽約服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制，簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助水平與對應(yīng)的簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)提供量掛鉤,，鼓勵多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)得報酬及時,、足額到位,。轄區(qū)內(nèi)簽約服務(wù)人口不再重復(fù)拉入公共衛(wèi)生服務(wù)考核和經(jīng)費補(bǔ)償

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

我院高度重視簽約服務(wù)工作，我院成立“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”,。

組長：林輝（院長）

副組長：王明濤（副院長）,、王麗娥（公衛(wèi)組長）成員：王華（醫(yī)生）、吳坤修（醫(yī)生）,、吳璐瑤（公衛(wèi)）,、鐘學(xué)宇（公衛(wèi)）、林詩瑩（公衛(wèi)）,、王銳（公衛(wèi)）何瀟杰（公衛(wèi)）陳小劍（公衛(wèi)）

組長專門管理組織,，加強(qiáng)組織宣傳工作，各成員負(fù)責(zé)協(xié)助村醫(yī)進(jìn)行鑒約工作,。我院健康管理團(tuán)隊要對簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核,，建立日常工作制度和獎懲激勵機(jī)制，推動簽約服務(wù)工作穩(wěn)步開展,。

（二）加強(qiáng)考核激勵

要完善簽約服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制,，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量,、簽約對象滿意度進(jìn)行綜合測評,，并作為基本補(bǔ)助經(jīng)費分配、獎勵的依據(jù),。鼓勵多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬，確保簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)獲得的報酬及時足額到位,，調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生主動做好簽約服務(wù)的積極性,。要將簽約服務(wù)開展情況作為鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用的重要條件，對于服務(wù)不到位,、群眾不認(rèn)可的鄉(xiāng)村醫(yī)生可實行緩聘或解聘,。我院將建立定期報表制度和定期通報制度，及時掌握工作開展情況,，對于完成工作任務(wù)好的予以通報表揚,，對于工作進(jìn)展較慢、達(dá)不到規(guī)定要求的,，予以通報批評,。

（三）規(guī)范服務(wù)模式

我院將不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作內(nèi)涵、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、工作流程,、培訓(xùn)要求和考核指標(biāo),，形成具體實施細(xì)則和工作手冊，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作,。要認(rèn)真開展簽約服務(wù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),，使開展簽約服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生能全面掌握服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程和考核要求,，全面勝任健康管理職責(zé),。加快簽約服務(wù)信息化開發(fā)力度，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐,。

（四）廣泛宣傳發(fā)動

各村衛(wèi)生室要注重宣傳引導(dǎo),，努力為簽約服務(wù)營造良好氛圍。要在村委會和村衛(wèi)生室公示簽約服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況和簽約服務(wù)的特點,、內(nèi)容,，充分告知群眾與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議的好處，使簽約服務(wù)工作家喻戶曉,，讓更多的居民自覺接受簽約服務(wù),。及時公布工作進(jìn)展，主動接受農(nóng)村居民,、新聞媒體和社會各界的監(jiān)督,，解答社會各界關(guān)心的問題。加強(qiáng)正面引導(dǎo),，堅持典型引路,，樹立簽約服務(wù)良好形象,，積極培育簽約服務(wù)活動中涌現(xiàn)出的先進(jìn)個人,，使簽約服務(wù)工作真正貼近百姓、深入人心,。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃督導(dǎo)篇三

為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式,，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標(biāo),，特制定本工作計劃：

堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目,、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo),，針對本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀,，整合全科醫(yī)學(xué),、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)村級衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移,，重心下沉”，不斷提高村級基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量,。

通過村級家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)和村級健康教育,、健康管理、村級健康調(diào)查,、健康體檢,、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入村級,，送到家庭,，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生,，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo),。

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員特長,、工作崗位,、資質(zhì)等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行優(yōu)化，按每個團(tuán)隊覆蓋≤10000人的原則,，配置1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊,，每個團(tuán)隊由1名縣級專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師,、1名護(hù)師,、1名公共衛(wèi)生人員及村級工作，以便更好的服務(wù)于廣大居民,，更進(jìn)一步提高居民對家庭醫(yī)生服務(wù)工作的信任度,、滿意度。

（二）簽約服務(wù)

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，堅持“充分告知,、重點突出、自愿簽約,、規(guī)范服務(wù)”的原則,，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系,，雙方約定服務(wù)內(nèi)容,、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項,，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊的形式,，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防,、保健、康復(fù),、健康管理為一體的綜合性,、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視情況靈活掌握,，原則上一個周期不少于一年,，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生,。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人,、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童,、高血壓患者,、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭,，以及殘疾人,、計生特殊家庭、貧困人口,、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群,。

（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病,、多發(fā)病的預(yù)約,、診療服務(wù)。

2,、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù),。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù),，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平,。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約

居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(20xx版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容,、熱情,、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：

1,、建立居民健康檔案服務(wù),。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息,，對首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評估,，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況,。并及時更新,，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

2,、健康教育和健康咨詢服務(wù),。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務(wù)。

3,、老年人健康管理服務(wù),。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估,、體格檢查,、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理服務(wù),，包括體質(zhì)辨識,、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預(yù)等,。

4,、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓,、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療,、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估,，提供定期隨訪,、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù),，每季度不少于1次,，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),，為2型糖尿病患者,，每年進(jìn)行4次免費空腹血糖檢測；每年進(jìn)行一次較全面的免費健康體檢,。

5,、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪,、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù),，對患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次,；每年提供1次健康體檢,。

6,、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人,、失獨家庭,、孤寡老人進(jìn)行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育,。

7,、傳染病管理。對居家的傳染病患者進(jìn)行至少1次訪視及治療管理,。

8,、咨詢服務(wù)。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的,，及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議,。

9、上門服務(wù),。為行動不便,、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視,、診療等服務(wù),。

1、組織,、鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊外出學(xué)習(xí),，進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次,，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊長根據(jù)村級簽約居民需求進(jìn)行培訓(xùn),，重點對服務(wù)理念、服務(wù)能力,、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn),，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度,。

2,、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊，完善相關(guān)制度,、流程,、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊長制定本團(tuán)隊工作計劃,，進(jìn)行人員合理分工,，明確目標(biāo),，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊會議,，分享工作中的做法,、取得的成績、不足之處,，總結(jié)經(jīng)驗,，部署下月工作安排，同時進(jìn)一步加大考核力度,，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進(jìn)行修訂,，著重在滿意度、真實性上下功夫,，對考核結(jié)果及時進(jìn)行通報,。

3、明確對象,，優(yōu)先簽約,，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為本轄區(qū)常住居民,，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點人群,，根據(jù)實際情況，設(shè)置有償服務(wù)包,，提升居民簽約積極性,。

4、充分發(fā)揮“村級家庭醫(yī)生工作站”的作用,，真正做到一站式簽約服務(wù),。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機(jī)制,，鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展有償服務(wù)包簽約,。

6、加大宣傳力度,。利用村級宣傳欄,、村級活動、健康宣傳日等,，積極主動與村級居民溝通,，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高村級居民簽約率,。

7,、各團(tuán)隊及時進(jìn)行資料歸檔，對每次村級活動及時進(jìn)行資料收集,、整理,、匯總，對當(dāng)月工作進(jìn)行總結(jié),，發(fā)現(xiàn)問題及時整改,，不斷提高服務(wù)質(zhì)量,。

按照文件要求，按時對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行考核,，重點考核工作量,、真實性、居民滿意度,，按工作量及考核得分進(jìn)行績效發(fā)放,。