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申請認定塵肺病的申請書篇一
申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工
聯系電話：
家庭地址：內蒙古額爾古納市
事故發(fā)生經過：
20__年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷,。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折
2,、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3,、創(chuàng)傷性休克
4,、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6,、腎囊腫,，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院,，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,，并依法認定此次受傷為工傷,。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
申請認定塵肺病的申請書篇二
申請人：__，女,，__年__月__日出生,，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,，住__市__區(qū)__街,，身份證號碼：__，聯系電話：__,。
被申請人：廣州市番禺區(qū)__飲食店,，地址：廣州市番禺區(qū)__
法定代表人：__，聯系電話：__,。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷,。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)__飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店,，擔任__,。__年__月__日下午約__點鐘,，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷,。申請人受傷后,，立即在__醫(yī)院治療，診斷為__,，后轉入__醫(yī)院治療,，仍診斷為__。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，申請人的`受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定申請人此次受傷為工傷,。
此致
敬禮!
申請人：__
20__年_月_日
申請認定塵肺病的申請書篇三
單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：年月日時分
事故發(fā)生經過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1,、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內，用人單位應當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表),。遇有特殊情況,，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長,。
2,、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔,。
3,、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理,。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
申請認定塵肺病的申請書篇四
申請人：__,，性別，__年__月_日出生,，民族,，籍貫，住__市__街,，是__公司職工,。
被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務聯系電話：__
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷,。
事實及理由：申請人是__公司職工,，__年__月被招入公司，擔任__工作,，在__年月日上班時間,，因為公司發(fā)生__工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在__市__醫(yī)院住院治療,，現已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元,。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
申請認定塵肺病的申請書篇五
申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯系電話,。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數,、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經治療終結,，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要,，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
