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民事調(diào)解申請書篇一

申請人：_________

性別：_____

地址：________________________

職務(wù)(崗位)：_______________

法定代表人：____________

職務(wù)：_______________

委托代理人：_______________

被申請人：____________

性別：____________

地址：_________________

職務(wù)(崗位)：_______________

法定代表人：_______________

職務(wù)：_______________

委托代理人：__________________

事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議,，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：__________________________________________

事實與理由：__________________________________________

為此,，向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解,，請依法調(diào)解。

申請人：____________

(簽名或蓋章)

___年___月___日

說明_______________

民事調(diào)解申請書篇二

申請人：xx,，女,，漢族，出生x年x月日,，住址被申請人：xxx公司地址：xx

法定代表人：xx,，電話：xxx

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二,、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元

三,、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)

事實與理由：

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,，被申請人從未給申請人交納過任何的保險,，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認(rèn)為,，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,，此行為已違反了法律的規(guī)定,，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險,，但被申請人卻拒絕交納,，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,，未簽定勞動合同的,，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資,。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

xxx

20xx年x月x日

民事調(diào)解申請書篇三

_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號

申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

被申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)

__________________,。

本委受理后,，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進行調(diào)解,，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________

__________________,。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的,，另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的基層人民法院申請執(zhí)行,。

申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

被申請人：_________________(簽名,、蓋章或者按指印)

首席仲裁員_______________

仲裁員_______________

仲裁員_______________

(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)

______年______月______日

民事調(diào)解申請書篇四

申請人：________,，性別：____，漢族,，_____年_____月_____日出生,，今年____歲，______戶口,，原住址：_________________,，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________,。

被申請人：_________________

單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,；

事實和理由

__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診,。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上,，胳膊肘以下骨折,，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處,，被申請人安排申請人拍片子,、各項化驗，診療結(jié)束后,，申請人在被申請人的骨科住院治療,，門診住院號為_______________,。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,，申請人的肌酐cre的檢驗結(jié)果為675h,、尿素氮bun為19。5h,。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l,。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8,。3mmol/l,。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然,，申請人的肌酐值已經(jīng)很高,，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物,，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診,，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書,，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險,。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療,。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項,，腎功能不全,。

被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物,，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化,，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

_______________區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

民事調(diào)解申請書篇五

申請人:北京市海淀區(qū)xx有限公司

法定代表人:xx,總經(jīng)理

住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈a座21樓

被申請人:王xx,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號碼:530xxxxxx,。

申請事項:

一、強制執(zhí)行被申請人王xx按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元,。

二、強制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元,。

三,、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。

四,、強制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費人民幣1232元,。

五,、案件執(zhí)行費由被申請人王xx承擔(dān)。

事實和理由:

申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理,。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》,。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請人王xx應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元,。余款50000元人民幣至今未付,。

綜上,為維護申請人合法權(quán)益,維護法律尊嚴(yán),特向貴院申請強制執(zhí)行。

此致

昆明市五華區(qū)人民法院

申請人:北京市海淀區(qū)xx有限公司

二〇xx年三月七日

民事調(diào)解申請書篇六

永登縣交警大隊：

當(dāng)事人：姓名：xxx,，性別：男,，年齡：40歲身份

證號：xxx911，當(dāng)事人：姓名：xxx,，性別：女,，年齡：39歲身份證號：xxx248

車牌號：xxx，聯(lián)系電話：xxx現(xiàn)住址或單位：永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社

于20xx年10月18日16時30分,，在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故,，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解,。請求事項：治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后,，同意由交警隊調(diào)解。

申請人：xxx

20xx年11月15日

民事調(diào)解申請書篇七

申請人：姓名:xxx,，性別：xxx,，民族：xxx，出生：xxx,，日：xxx,，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx,，聯(lián)系方式：xxx,，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

簡要情況：

當(dāng)事人申請事項：

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解,。

申請人：

xx年xx月xx日

民事調(diào)解申請書篇八

（一）患方當(dāng)事人基本情況

患者姓名：xx性別：x年齡：xx

身份證號：xxx電話：xxx家庭住址：xxx

委托代理人姓名：xx電話：xxx與患者關(guān)系：xx

（二）申請調(diào)解的糾紛事實：

（三）申請調(diào)解的爭議要點及理由：

（四）申請調(diào)解的賠償金額：

特申請xxx地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：20xx年xx月xx日

民事調(diào)解申請書篇九

患方當(dāng)事人基本情況：

申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系,。

申請調(diào)解的爭議要點,、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

申請調(diào)解的索賠金額：

特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：xx

申請日期：xx

xx年xx月xx日

民事調(diào)解申請書篇十

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼

□患者本人,、□法定監(jiān)護人,、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料,、授權(quán)文件,；如患者已經(jīng)死亡,，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛,，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害,，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議,，以便共同遵守,。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元,，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用,。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費,、誤工費,、交通費、被撫養(yǎng)人生活費,、喪葬費,、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用,。

二,、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用,，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證,。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三,、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體,，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié),。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,。

民事調(diào)解申請書篇十一

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民,，________年____月____日______時許,，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后,，楊________及家人用木棒將我打傷,，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,，花去醫(yī)療費____________元,，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,，我的傷情為輕傷,，后續(xù)治療費____________元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費,，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助,，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解,。

特此申請。

此呈

______縣公安局_____派出所

申請人：__________________

________年____月____日

民事調(diào)解申請書篇十二

__縣公安局__派出所：

本人李__,，系永建轄區(qū)__村委會___村村民,，20__年12月26日21時許，本村村民楊__及家人因口角和我發(fā)生爭吵,，隨后,，楊__及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用,。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20__)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元,。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用,。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會,，我懇請你們幫助,，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

特此申請,。

此呈

__縣公安局__派出所

申請人：__

20__年02月27日