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民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書格式真實(shí)圖篇一

上訴人(原審原告)李x，男,，20xx年出生,，漢族，學(xué)生,，住址同上,。

法定代理人李x(李x之父),。

上列當(dāng)事人的委托代理人李x，南京正宏律師事務(wù)所律師,。

上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁x,，男，教師,，住xx縣新城中學(xué)宿舍,。

被上訴人(原審被告)xx縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地xx縣劉新鎮(zhèn)街道,。

法定代表人朱x,，商業(yè)總店經(jīng)理。

委托代理人陳x,，江蘇石城律師事務(wù)所律師,。

委托代理人祝x，男,，xx縣供銷合作社科長(zhǎng),，住xx縣供銷合作社宿舍。

案由：人身?yè)p害賠償

上訴人李x,、李x不服xx縣人民法院(20xx)江民初字第98號(hào)民事判決,，向本院提起上訴，請(qǐng)撤銷原判,，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失,。

20xx年10月12日李x從商業(yè)總店購(gòu)買煤油1公斤，次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸,，致李x,、李x父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李x為左上肢,、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李x頭,、頸、胸,、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染,。本院法醫(yī)景德鑒定李x面部損傷屬五級(jí)傷殘。李x父子住院治療期間,，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元,。

爾后，雙方就賠償問(wèn)題協(xié)商未果,，李x,、李x于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬(wàn)元。原審法院判決李x,、李x的訴訟請(qǐng)求后,，李x、李x不服,，向本院提起上訴。

本案在審理過(guò)程中,，經(jīng)本院主持調(diào)解,，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、商業(yè)總店賠償李云,、李x經(jīng)濟(jì)損失42萬(wàn)元,。扣除已付1萬(wàn)元,，余款32萬(wàn)元,，本調(diào)解書送達(dá)之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元,，20xx年6月30日前給付5000元,，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元,，12月31日前給付7000元,。

二、一審訴訟費(fèi)250元,，二審訴訟費(fèi)50元,，合計(jì)300元，商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元,，李x負(fù)擔(dān)50元,。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定,，本院予以確認(rèn),。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力,。

審判長(zhǎng)：沈

審判員：

民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書格式真實(shí)圖篇二

xx縣公安局xx派出所：

本人李,，系永建轄區(qū) 村委會(huì)x村村民，x年12月26日21時(shí)許,，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,，隨后，楊及家人用木棒將我打傷,，導(dǎo)致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用,。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及()臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定,，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元,。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用,。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì),，我懇請(qǐng)你們幫助,，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng),。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請(qǐng)人：李x x

x年02月27日

民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書格式真實(shí)圖篇三

交警隊(duì)：

申請(qǐng)人：姓名,，性別，年齡,，身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址或單位

請(qǐng)求事項(xiàng)

一,、請(qǐng)求賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)x元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人與于x年xx月xx日時(shí)分,，在路段發(fā)生交通事故,，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解,。

此致

交警隊(duì)

申請(qǐng)人：

年 月 日