在日常學習,、工作或生活中,，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊,。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧,。

民事糾紛調解申請書范文篇一

本人李,，系永建轄區(qū) 村委會x村村民，x年12月26日21時許,，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵,，隨后，楊及家人用木棒將我打傷,，導致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元,，還產生了其他相關費用,。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及()臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元,。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害,，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用,。為定紛止爭,，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會,，我懇請你們幫助,，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請,。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：李x x

x年02月27日

民事糾紛調解申請書范文篇二

上訴人(原審原告)李x,，男，20xx年生,，漢族,，農民，住xx縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組,。

上訴人(原審原告)李x,，男，20xx年出生,，漢族,，學生，住址同上,。

法定代理人李x(李x之父),。

上列當事人的委托代理人李x，南京正宏律師事務所律師,。

上列兩當事人的委托代理人袁x,，男，教師,，住xx縣新城中學宿舍,。

被上訴人(原審被告)xx縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地xx縣劉新鎮(zhèn)街道,。

法定代表人朱x,，商業(yè)總店經(jīng)理。

委托代理人陳x,，江蘇石城律師事務所律師,。

委托代理人祝x，男,，xx縣供銷合作社科長,，住xx縣供銷合作社宿舍。

案由：人身損害賠償

上訴人李x、李x不服xx縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決,，向本院提起上訴,，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟損失,。

20xx年10月12日李x從商業(yè)總店購買煤油1公斤,，次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李x,、李x父子被燒傷,。經(jīng)醫(yī)院診斷：李x為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李x頭,、頸、胸,、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染,。本院法醫(yī)景德鑒定李x面部損傷屬五級傷殘。李x父子住院治療期間,，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費1萬元,。

爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果,，李x,、李x于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元,。原審法院判決李x,、李x的訴訟請求后，李x,、李x不服,，向本院提起上訴。

本案在審理過程中,，經(jīng)本院主持調解,，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：

一、商業(yè)總店賠償李云,、李x經(jīng)濟損失42萬元,。扣除已付1萬元,，余款32萬元,，本調解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元,，20xx年6月30日前給付5000元,，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元,。

二,、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元,，合計300元,，商業(yè)總店負擔250元，李x負擔50元,。

上述協(xié)議,，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認,。

本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后,，即具有法律效力。

審判長：沈

審判員：

民事糾紛調解申請書范文篇三

交警隊：

申請人：姓名,，性別,，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

請求事項

一,、請求賠償申請人醫(yī)療費,、誤工費、護理費,、營養(yǎng)費等共計x元,。

事實與理由

申請人與于x年xx月xx日時分，在路段發(fā)生交通事故,，未向人民法院提起民事訴訟,，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

交警隊

申請人：

年 月 日