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申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇一

法定代理人：xxx,，男,，19xx年2月23日生，漢族,，農(nóng)民,，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；

法定代理人：xxx,，女,，漢族，19xx年10月29日生,，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村,。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項(xiàng)：

1,、對申請人在被申請人單位住院期間,，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定,。

2,、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

20xx年元月28日,，申請人在被申請人單位出生住院期間,，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,，導(dǎo)致申請人在人身,、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé),，為此,，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論,。

此致

敬禮,！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇二

申請人：_______________，女,，現(xiàn)年_______________歲,，漢族，原住址：________________,，現(xiàn)住址：________________,。

法定代理人：________________，男,，_______________年_______________月_______________日生,，漢族，農(nóng)民,，住_______________;

法定代理人：_______________,，女，漢族,，_______________年_______________月_______________日生,，住_______________。

被申請人：_______________

法定代表人：_______________,，系該院院長

申請事項(xiàng)：

1,、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診,、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定,。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān),。

事實(shí)與理由：

________________年________________月________________日,，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷,。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,，被申請人沒有盡職盡責(zé),，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論,。

此致

________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

申請人：________________

法定代理人：________________

________________年________________月________________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇三

申請人：

被申請人：

醫(yī)院，

地址,，

聯(lián)系電話,。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

姓名：

職務(wù)。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,；

事實(shí)和理由

________年____月____日下午,，申請人之子______（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療,。至____月____日下午,，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人,。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時,，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,，左臉有一傷口,，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼,，已死亡,。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療,，未及時做轉(zhuǎn)院處理,，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡,。

一,、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午,，才檢查出病人患的是“肺血栓”,，延誤了病情，使病人未得到及時救治,，而不治身亡,。不僅如此,，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治,，而且直至病人死亡時,，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置,，且病人死亡時,，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,，且臉上有血,。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因,。

二,、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī),，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù),，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）,。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化,，且搶救不力,，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三,、被申請人未履行告知義務(wù),。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害,，病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致死亡。

四,、被申請人在病人死亡后,，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方,、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）,。對院方的此做法，讓人難以理解,，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述,，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化,，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________

日期：_________年____月____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇四

申請人：_________________、性別____________,、年齡____________,、職業(yè)____________、地址____________,、身份證號____________,、聯(lián)系電話____________。

被申請人：_________________,、地址____________,、法定代表人姓名____________,、職務(wù)____________

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_____年_____月_____日,，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：_________________

_____年_____月_____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇五

申請人：劉________,，男,，56歲，工人,，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號,。系死者劉的父親。

死者：劉________,，女,，22歲，工人，生前住址同申請人,。

被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院,。

法定代表人：孫_______，院長,。

請求事項(xiàng)：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論,。

事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時,，雖然神志不清,，但呼吸、心跳都正常,。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救,。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門,，醫(yī)護(hù)人員不知去向,。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶,，護(hù)士宋_______去商店了,。約半小時后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室,，這才開始洗腸等搶救活動,。雖然經(jīng)過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機(jī),，劉______死在衛(wèi)生院,。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大,，即使及時搶救也不會有效果,。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故,。為此,，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。

我們認(rèn)為,，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種,。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護(hù)人員離崗,，是不是沒有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒有搶救價值,，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進(jìn)行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論,。

此致

_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇六

申請人：xxx

別名：xxx

性別：女

原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村

現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx,，男，19xx年x月xx日生,，漢族,，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx,，女,，漢族，19xx年x月xx日生,，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人：李向陽,，系該院院長

申請事項(xiàng)：

1、對申請人在被申請人單位住院期間,，腸道穿孔及失診,、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2,、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān),。

事實(shí)與理由：

20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間,，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,，導(dǎo)致申請人在人身,、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé),，為此,，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論,。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年x月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇七

申請人：姓名,，性別，出生年月,，民族,，工作單位，職業(yè),，住址,，聯(lián)系電話,。

被申請人：單位名稱(要寫全稱),，地址，聯(lián)系電話,。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名,，職務(wù),。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診,，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,，可分兩段寫，第一段寫事實(shí),，第二段寫明理由,。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請人：×××

××年××月××日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇八

申請人：xxx

被申請人：xxx

法定代表人：xxx

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)和理由

申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,，于xx日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房,，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒,。

2,、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病,，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療,，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療,。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用）,，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療,。更甚的是,，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療,。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療，二話沒說,，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院,。可是,，直至4時,，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,，需要重新化驗(yàn)、診斷,，確診病情,，至5時,，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價格昂貴,，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后,；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,，只是書寫一便條,，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥,，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn),；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑,，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑,；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇,，即是說,，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的'；五是如果使用了固爾蘇,，在8小時內(nèi)不能吸痰,，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果,。

嬰兒到xx市人民醫(yī)院后,，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療,，而被申請人沒有該設(shè)備,，使嬰兒未能得到及時、有效的治療,，長期處于低氧狀態(tài),，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人的過失行為所致,。

為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯,，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,，請求貴局依法給予鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇九

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

事實(shí)和理由

申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),，x時x分順利產(chǎn)下一男嬰,，并安全返回病房,，嬰兒于x時x分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

1,、早產(chǎn)極低體重兒,，

2、新生兒肺透明膜病,。鑒于嬰兒肺透明膜病,，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后,，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療,。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策,，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療,。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療,。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療，二話沒說,，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院,。可是,，直至x時,，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,，需要重新化驗(yàn)、診斷,，確診病情,，至x時，才使用呼吸機(jī)治療,。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,，只是書寫一便條,，申請人憑該便條到收款處交款,，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,，固爾蘇為低溫保存的水劑,，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇,，即是說,，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰,，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后,，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備,，使嬰兒未能得到及時,、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài),，最終導(dǎo)致肺出血死亡,。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致,。

為了更加清晰,、明確的證實(shí)被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,，請求貴局依法給予鑒定,。

此致

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十

申請人：_________________，男,，_____________年__________月__________日出生,，民族：________________漢族，身份證號碼：________________,，住__________丙單元,，聯(lián)系電話：_________________

被申請人：_________________人民醫(yī)院，法定代表人：_________________,，職務(wù)：_________________,，聯(lián)系電話：_________________，地址：________________

申請事項(xiàng)：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

事實(shí)和理由：

_____________年__________月__________日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。__________年__________月__________日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日,，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。根據(jù)上述事實(shí),，申請人認(rèn)為：

一、20xx年10月日,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3cm）,，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二、__________年__________月__________日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),，卻堅(jiān)持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四,、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。綜上所述,，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯誤，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

_____________人民法院

申請人：________________

__________年__________月__________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十一

申請人：xxx

性別：男

出生年月：20xx年x月xx日

地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號

聯(lián)系電話：1548578941

被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過：

20xx年x月xx日,，申請人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療,，經(jīng)被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折,，20xx年x月xx日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù),，術(shù)后,，申請人一直無法張嘴,，張口愛限,，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn),，而且面部已無感覺,，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年x月xx日,，申請人輸出院手續(xù),，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重,，后于20xx年x月xx日,，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限,。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?？茩z查已寫明，口腔狀張口受限,，開口型正中,，頜面部，雙側(cè)頜面對稱,，給過診院手術(shù)后,，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥,，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤,。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年x月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十二

申請人：__________________、性別____________,、年齡____________,、職業(yè)____________、住址____________,、聯(lián)系電話____________,、身份證號碼____________。

被申請人：________________,、所在地____________,、法人代表____________、職務(wù)____________,。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名,，職務(wù)。

申請事項(xiàng)：

一,、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定;

二,、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

_____________年_____月_____日,，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,，可分兩段寫,，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由,。)

今為維護(hù)申請人合法權(quán)益,，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn),。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____________年__________月__________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十三

申請人：xxx,，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日,，x族,，

身份證號：xx 住址：xxx

聯(lián)系方式：xxx

被申請人：xxx

單位負(fù)責(zé)人：xxx 地址：xxx

聯(lián)系方式：xxx

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

xx年xx月xx日,，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診,。

入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷,，左上肢腕關(guān)節(jié)以上,，胳膊肘以下骨折,，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處,，被申請人安排申請人拍片子,、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后,，申請人在被申請人的骨科住院治療,，門診住院號為xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日,，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報告單上明確顯示,，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h,。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：0～159μmol/l,。尿素氮（bun）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：15～24：1,。很顯然,，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇,。但是被申請人在這樣的情況下,，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請人休克,。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診,，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療,。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示,，除了入院時的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全,。

被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化,，現(xiàn)申請人向貴院提起申請,，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

xxx區(qū)衛(wèi)生局

申請人：xxx

年 月 日

申請人的受托人：

聯(lián)系方式：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十四

申請人：_______________,，性別,，_______________年_______________月_______________日出生，民族,，地址：_________________路_____________號,，聯(lián)系電話：_________________,。

被申請人：_________________醫(yī)院。地址：_________________路_____________號,，聯(lián)系電話：_______________,。

法定代表人：_________________，職務(wù)：______________院長,。

申請事項(xiàng)：

1,、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

2,、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定,。

3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,，對其參與度進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案,。為查明事實(shí),，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定,，請法院依法核準(zhǔn),。

此致

_______________人民法院

申請人：_______________

_______________年_______________月_______________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十五

申請人：，女,，出生于年月日,，漢族，

身份證號：住址：

聯(lián)系方式：

被申請人：

單位負(fù)責(zé)人：地址：

聯(lián)系方式：

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,；

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日,，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒,，造成申請人面部外傷,，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折,，左腿小腿骨折,，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子,、各項(xiàng)化驗(yàn),，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療,，門診住院號為xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日,，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h,、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：15～24：1.很顯然,，申請人的肌酐值已經(jīng)很高,，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物,，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診,，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書,，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險,。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療,。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項(xiàng),，腎功能不全,。

被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物,，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化,，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：

xx年xx月xx日

申請人的受托人：

聯(lián)系方式：